1、 檔案編號：01建設項目職業衛生“三同時”檔案 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 建設項目職業衛生“三同時”審查登記表（表1-1）2、 建設項目批準文件3、 職業病危害預評價委托書與與評價報告4、 建設項目職業病防護設施設計專篇5、 職業病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6、 建設單位對職業病危害預評價報告、職業病防護設施設計專篇、職業病防護設施控制效果評價報告的評審意見7、 安全監管部門審核、審查、驗收批文8、 建設項目職業病危害防治法律責任承諾書9、 全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結10、 工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙

2、及有關資料 表1-1 建設項目職業衛生“三同時”審查登記表 項目名稱： 項目類型： 項目投資： 建設工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的主要職業病危害因素： 審查結論：預評價審核設計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位編制： 審核（簽名）： 編制日期：說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技術改造、技術引進填報。檔案編號：02職 業 衛 生 管 理 檔 案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業病防治法律、行政法規、規章、標準、文件2、 職業病防治領導機構及職業衛生管理機構成立文件3、

3、 職業病防治年度計劃及實施方案 （附：年度職業病防治計劃實施檢查表，表2-1）4、 職業衛生管理制度及重點崗位職業衛生操作規程5、 職業病危害項目申報表及回執 （附：職業病危害因素申報基本情況表，表2-2）6、 職業病防治經費（表2-3）7、 職業病防護設施一覽表（表2-4）8、 職業病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）9、 個人防護用品的購買、發放使用記錄（表2-6）10、 警示標識與職業危害告知 （附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業病危害告知內容包括：規章制度、操作規程、勞動過程中可能產生的職業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇、作業場所職業病危害因素檢測評價結果、職業健康檢查和

4、職業病診斷結果等的告知憑證）11、 職業病危害事故應急救援預案12、 用人單位職業衛生檢查和處理記錄（表2-8）13、 職業衛生監管意見和落實情況資料（表2-9） （包括：現場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）職業衛生管理制度目錄（1） 職業病危害防治責任制度；（2） 職業病危害警示與告知制度；（3） 職業病危害項目申報制度；（4） 職業病防治宣傳教育培訓制度；（5） 職業病防護設施維護檢修制度；（6） 職業病防護用品管理制度；（7） 職業病危害監測及檢測評價管理制度；（8） 建設項目職業衛生“三同時”管理制度；（9） 勞動者職業健康監護及其檔案管理制度；（10） 職業病危害事故處置與報告

5、制度；（11） 職業病危害事故應急救援與管理制度；（12） 崗位職業衛生操作規程；（13） 法律、法規、規章規定的其他職業病防護制度。 表2-1 年度職業病防治計劃實施檢查表序號日期職業病防治計劃內容實施情況實施負責人備注編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-2 職業病危害項目申報基本情況表單位名稱聯系電話單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報變更申報變更原因企業規模大 中 小 微行業分類注冊類型法定代表人聯系電話職業衛生管理機構有 無職業衛生管理人員數專職兼職勞動者總人數職業病累計人數接觸職業病危害因素種類數（個）接觸職業病危害因素人數（人）職業病危害因素分布情況作業場所名稱職業病危害因

6、素名稱接觸人數（可重復）接觸人數（不重復）作業場所1作業場所2作業場所3合計編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-3 年度職業病防治經費一覽表用途工作內容經費（元）項目負責人備注職業衛生管理機構的組織工作經費生產車間改造生產工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用品工作場所職業衛生檢測評價職業病危害因素檢測設備購買職業衛生宣傳培訓職工健康監護職業病人診療警示標識其他合計編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-4 職業病防護設施一覽表防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收日期編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-5 職業病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設備名

7、稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見：負責人（簽名）：日期：表2-6 年度個人防護用品發放使用記錄工序名稱接觸職業病危害因素個人防護用品名稱型號數量領取人領取日期編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-7 工作場所警示標識一覽表序號作業區告知項目配置地點警示內容標識數量責任人編制： 審核（簽名）： 編制日期：表2-8 用人單位職業衛生檢查和處理記錄表車間/工序名稱車間/工序負責人檢查地點檢查時間 年 月 日 時 分 檢查情況記錄： 檢查人員（簽名）： 年 月 日 整改意見負責人（簽名）： 年 月 日整改落實情況負責人（簽名）： 年 月 日 備注：

8、檢查內容包括車間總體衛生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規程執行情況等等。表2-9 職業衛生監管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發現主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議： 年 月 日用人單位領導審批意見： 年 月 日整改落實情況： 負責人（簽名）： 年 月 日 檔案編號：03職 業 衛 生 宣 傳 培 訓 檔 案 （ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 用人單位職業衛生培訓計劃2、 用人單位負責人、職業衛生管理人員職業衛生培訓證明3、 勞動者職

9、業衛生宣傳培訓 年度職業衛生宣傳培訓一覽表（表3-1） （附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝錄像資料）4、 年度職業衛生培訓工作總結表3-1 年度職業衛生宣傳培訓一覽表 企業名稱： 培訓類型： 培訓學時： 參加部門： 培訓內容： 組織部門： 授課人： 授課日期： 說明：1、培訓類型分為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓、用人單位主要負責人、職業衛生管理人員培訓。簽到表序號部門姓名（簽字）成績編制： 審核（簽名）： 編制日期：檔案編號：04職業病危害因素監測與檢測評價檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、

10、 生產工藝流程2、 職業病危害因素檢測點分布示意圖3、 可能產生職業病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1） （附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4、 接觸職業病危害因素匯總表（表4-2）5、 職業病危害因素日常監測季報匯總表（表4-3）6、 職業衛生技術服務機構資質證書7、 職業病危害因素監測評價合同書8、 職業病危害檢測與評價報告書9、 職業病危害因素檢測與評價結果報告表4-1 可能產生職業病危害設備、材料（化學品）一覽表 設備、材料、化學品名稱可能產生的職業病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備材料化學品編制： 審核（簽名）： 編制日期：表4-2 接觸職業病

11、危害因素匯總表序號崗位職業病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業病危害工程防護設施個體防護用品總人數女工數編制： 審核（簽名）： 編制日期：表4-3 職業病危害因素日常監測季報匯總表車間職業病危害因素名稱監測周期監測點數監測結果范圍合格率（%）職業接觸限值監測人員編制： 審核（簽名）： 編制日期：職業病危害因素檢測與評價結果報告 安全生產監督管理局：我單位委托 機構（已取得相應資質的職業衛生技術服務機構名稱），于 年 月 日對我單位工作場所進行了職業病危害因素的檢測與評價，現將結果上報（見監測評價報告書）。對工作場所職業病危害因素不符合國家職業衛生標準和衛生要求的崗位，我單位已采

12、取相應的治理措施，治理后的效果我單位將委托 機構重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書 單位（蓋章） 年 月 日檔案編號：05用人單位職業健康監護管理檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業衛生管理負責人： 聯 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1、 職業健康檢查機構資質證書2、 職業健康檢查結果匯總表（表5-1）3、 職業健康檢查異常結果登記表（表5-2） （附：職業健康監護結果評價報告）4、 職業病患者、疑似職業病患者一覽表（表5-3、表5-4） （附：職業病診斷證明書、職業病診斷鑒定書等）5、 職業病和疑似職業病人的報告 （注：在接到體檢結果、診斷結果5日內報告）6、 職業病危害事故

13、報告和處理記錄（表5-5）7、 職業健康監護檔案匯總表（表5-6）表5-1 職業健康檢查結果匯總表檢查機構體檢種類應檢人數實檢人數檢查結果（人數）未見異常復查疑似禁忌癥其他疾病編制： 審核（簽名）： 編制日期：表5-2 職業健康檢查異常結果登記表車間/工序： 體檢類別： 體檢日期：序號姓名性別年齡崗位接觸職業病危害因素可能導致的職業病體檢結論與處理意見落實情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：表5-3 職業病患者一覽表序號姓名性別出生日期（年、月、日）接害工齡車間崗位職業病名診斷機構診斷日期（年、月、日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期： 表5-4 疑似職業病患者一覽表序號姓名性別出生

14、日期（年、月、日）接害工齡車間 崗位疑似職業病名體檢機構體檢日期（年、月、日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：職業病和疑似職業病人報告 安全生產監督管理局； 衛生局、衛生監督所：我單位于 年 月 日組織從事接觸職業病危害作業的工人在 進行了職業健康體檢（體檢機構具有相應資質），體檢結果發現：疑似職業病人 人。經職業病診斷機構診斷后確診職業病 人（診斷機構具有相應資質），現上報（見名單）。對發現的疑似職業病人和職業病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1、疑似職業病人名單及處理情況 2、職業病人名單及處理情況 單位（蓋章） 年 月 日 表5-5 職業病危害事故報告與處理記錄表企業名

15、稱法定代表人事故報告人聯系電話基本情況：1、 發生時間： 年 月 日 時；2、 發生場所（車間名稱）： 崗位及工作內容 ；3、 發病情況：接觸人數 發病人數 ； 送醫院治療人數 死亡人數 ；4、可能產生職業病的有害因素名稱： 。事故經過簡述（事故起因、患者主要臨床表現、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質的初步認定意見：事故報告情況1、 報告時間： 年 月 日 時2、 報告單位： 負責人（簽名）： 表5-6 職業健康監護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調離情況備注調離時間是否提供檔案復印件勞動者簽字日期： 年 月 日檔案編號：06勞動者個人職業健康監護檔案 單位： 姓名： 性

16、別： 建檔時間： 目 錄1、 勞動者個人信息卡（表6-1） 2、 工作場所職業病危害因素檢測結果（表6-2）3、 歷次職業健康檢查結果及處理情況（表6-3）4、 歷次職業健康體檢報告、職業病診療等資料5、 其他職業健康監護資料表6-1 勞動者個人信息卡檔案號：姓名性別 照 片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時間身份證號職業史及職業病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業病危害因素防護措施 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫院治療結果備注 職業病診斷職業病名稱診斷時間診斷醫院診斷級別備注表6-2 工作場所職業病危害因素檢測結果勞動者姓名：檔 案 號： 崗位檢測時間檢測機構職業病危害因素名稱職業病危害因素檢測結果防護措施備注 表6-3 歷次職業健康檢查結果及處理情況