1、非酒精性脂肪肝臨床試驗的挑戰(zhàn)和機遇非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD ）是導(dǎo)致慢性肝疾病和肝相關(guān)的發(fā)病率及死亡率常見的原因，它包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver， NAFL ）和非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH ）兩種形式。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國家有將近30% 的成人和 10% 的兒童患有NAFLD 。此外， 研究表明 NASH與額外的心血管事件發(fā)生，肝臟及腫瘤相關(guān)的死亡率增加相關(guān)。迄今為止， FDA 沒有批準用于 NASH 的治療手段。 為此，

2、美國食品藥品監(jiān)督管理局 （FDA ）和美國肝病研究學(xué)會（AASLD ）舉辦了研討會，以討論NASH 治療臨床試驗發(fā)展的機遇和挑戰(zhàn)，來自美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)部的Arun等總結(jié)了討論相關(guān)內(nèi)容撰寫了此綜述，文章最近發(fā)表在Hepatology雜志上。背景NAFLD 是一種臨床組織學(xué)綜合癥，其組織學(xué)特點為顯著的脂肪變伴有各種炎癥，胞漿氣球樣變和纖維化。 按照定義， 僅在攝入酒精量極少（ 2-3 單位每天） 或者未攝入酒精時發(fā)生。NAFLD的主要危險因素包括超重，胰島素抵抗，II 性糖尿病，高血壓，低水平的高密度脂蛋白和高甘油三酯血癥。NASH的組織學(xué)特點是脂肪變性，炎癥和胞漿氣球樣變伴多量的細胞

3、周圍纖維化。然而，有些患者即便是有顯著的組織學(xué)改變但常常無癥狀或者無特定的癥狀。此外，只有在發(fā)展為肝硬化之前治療基礎(chǔ)疾病才可能避免肝硬化，故缺乏特異性癥狀或體征對于要在進展為肝硬化之前診斷疾病來說是巨大的挑戰(zhàn)。NAFLD的晚期臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)黃疸、瘙癢、水腫、腹水、肝性腦病和胃腸出血等癥狀，反映了終末期肝疾病的出現(xiàn)。此外，NAFLD偶爾可能在有或者無清楚誘發(fā)因素的情況下出現(xiàn)亞急性肝衰竭。迄今為止，尚無成熟的方法可用于區(qū)分可能會進展為相關(guān)肝臟疾病的患者和不會進展相關(guān)肝臟疾病的患者。因此，發(fā)展能夠鑒別 NAFLD 高風(fēng)險患者的診斷方法是研究優(yōu)先考慮的問題。臨床試驗終點的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1、基于癥狀和功能狀

4、態(tài)的終點對于藥品的常規(guī)審批路徑而言，可將臨床有意義的癥狀改變的測量用作主要終點。NASH顯著的影響了患者生活質(zhì)量的多個方面，因此成人和兒童NASH的生活質(zhì)量相關(guān)評分都比健康對照組更低。然而，很多NAFLD或 NASH患者活動能力良好，能夠維持工作以及日?；顒?。因此，需要在控制混雜變量（如肥胖，糖尿病和其并發(fā)癥）的前提下，展開對NAFLD患者身體和精神障礙的頻率和流行進行鑒別研究?？紤]到許多患者的病情并不會進展，故針對該類人群的干預(yù)應(yīng)該是低風(fēng)險的。但對于會進展為肝硬化的NASH患者，繼續(xù)發(fā)展能夠確定高風(fēng)險人群的診斷方法及對他們進行合適的干預(yù)仍十分重要。NASH一旦進展為肝硬化，肝功能會出現(xiàn)進行性

5、損害，最終會導(dǎo)致多種癥狀的出現(xiàn)并損害患者的活動能力。此時， 將患者的癥狀和活動能力作為臨床終點的可行性較好。此外， 在晚期疾病的研究中，對患者活動能力的評估很有價值。為了評估臨床試驗的治療益處，可能會選擇或開發(fā)明確可靠的臨床結(jié)局評估（ clinical outcome assessments ， COA ）用于評估肝硬化患者日常的感受和活動能力。但有些癥狀可能只為患者本人所知，故應(yīng)該使用明確可靠的患者匯報結(jié)局（PRO ）進行評估。對于不能匯報自身情況的患者（如嬰幼兒，認知障礙患者），可以用其他的COA （如醫(yī)生匯報結(jié)局或其他觀察者匯報結(jié)局）評估患者可觀察的行為。 所有的臨床結(jié)局評價在應(yīng)用之前都

6、需要反復(fù)的證實，以確保其能明確可靠地反映臨床試驗中有意義的改變。在疾病治療試驗中， 用于評估代償期肝硬化患者發(fā)生的失代償事件的結(jié)局終點應(yīng)該具備可測性及客觀性等優(yōu)點。 代償性肝硬化患者發(fā)生失代償事件的比例和NASH患者發(fā)展為肝硬化的比例的數(shù)據(jù)都是已知的， 但即便是在肝硬化人群中，仍需大樣本量或長期的臨床試驗來證明在合理的時間跨度范圍內(nèi)事件發(fā)生的比例具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。然而，如果治療效應(yīng)大或通過增加符合條件的試驗人數(shù)，都可能潛在地減少試驗所需的時間。此外，研究表明招募肝靜脈壓力梯度10mmHg或 MELD分數(shù)大 10的患者可以潛在地增加肝硬化人數(shù)。也存在一些對 NASH 伴肝硬化的患者有意義的其

7、他臨床終點，包括住院率， 計劃外就診率，以及某些測試的完成率和損失工作天數(shù)。這些臨床終點結(jié)合健康狀態(tài)改變的終點，可能將為干預(yù)的潛在益處提供更廣泛的依據(jù)。2、基于 “硬臨床結(jié)局 ”的終點（1 ）存活作為 NASH 或肝硬化臨床試驗終點：全因死亡率長期作為最重要的結(jié)局，因此在評估可以導(dǎo)致死亡的慢性疾?。ㄈ鏝AFLD 和NASH ）的治療的臨床試驗中是一個重要終點。肝臟相關(guān)的死亡率是全因死亡率的一個組成部分， 它和肝癌，腹水及相關(guān)并發(fā)癥，靜脈曲張出血，肝性腦病和最終的急慢性肝衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。眾所周知， 發(fā)生上述任何一種并發(fā)癥都預(yù)示著健康狀態(tài)的急性惡化以及死亡風(fēng)險增大。上述并發(fā)癥都和肝硬化的出現(xiàn)相

8、關(guān)，但肝癌是例外， 因為它可以由非肝硬化疾病導(dǎo)致。最近的研究支持將近 50% 的肝細胞癌和缺乏肝硬化期的NAFLD 相關(guān)。NASH 進展為肝硬化的過程很緩慢，其中15-20%的患者需要數(shù)十年才發(fā)展為肝硬化。肝硬化是肝臟相關(guān)死亡的主要原因，其直接導(dǎo)致了肝臟失代償及每年將近4%的死亡率。因此，為了證明死亡率的改善，大部分早期NASH 患者需要隨訪長達10-15年。由于將全因死亡率或肝臟相關(guān)死亡率作為臨床終點花費過大及隨訪時間過長，使得其很難用于藥物的研發(fā)和審批，故未患肝硬化的NASH患者將其作為主要終點不切實際。在已伴發(fā)肝硬化的 NASH 患者中， 更易發(fā)生失代償事件和死亡或腫瘤，全因死亡率或肝臟

9、相關(guān)死亡率作為臨床終點的可操作性也更好，但是仍然可能需要花費相當(dāng)長的時間。（2 ）替代終點由于 NASH 患者達到臨床結(jié)局需要很長時間，以及未能鑒別相關(guān)風(fēng)險人群，使得為早期NASH 患者設(shè)計臨床試驗面臨的巨大挑戰(zhàn)。然而，考慮到進展性NASH對慢性肝疾病造成的巨大負擔(dān)， 發(fā)展相關(guān)治療手段及鑒別風(fēng)險的人群仍是不容逃避的，因此確定能在合理時間內(nèi)達到及可靠的替代終點很重要。A. 基于組織學(xué)的替代終點某些組織病理學(xué)特征提供了可能預(yù)示疾病進展的信息，故肝臟組織學(xué)現(xiàn)在為追蹤NASH 的進展提供了最佳的短期方法。 NASH 與發(fā)展為肝硬化及肝臟相關(guān)結(jié)局風(fēng)險的持續(xù)增加相關(guān)，可能與其潛在的炎癥及促纖維化通路相關(guān)。

10、基于現(xiàn)有對 NASH 發(fā)病機制的了解，脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)可能會減少發(fā)展為肝硬化的風(fēng)險，但脂肪變和炎癥在纖維化晚期可能減輕。因此，脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)且無進展為晚期纖維化的證據(jù)可作為臨床試驗的替代終點，主要適用于早期纖維化的NASH患者的 2b和3期臨床試驗。在最近的一個維生素E 治療 NASH的臨床試驗中，脂肪性肝炎緩解的患者出現(xiàn)纖維化緩解。需要注意的是， 由于對于脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)能否真正預(yù)測臨床益處仍然不確定，為了確定藥物的臨床益處，最終仍需要結(jié)局試驗證明脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)確實能夠預(yù)測臨床結(jié)局。NAFLD活動分數(shù) （ NAS ）的降低也曾用于臨床試驗的終點，但其價值受到缺乏NAS改變相關(guān)數(shù)據(jù)的限制，同

11、時其只能對晚期纖維化或臨床結(jié)局進行評分。NAS的優(yōu)點為定量性及重復(fù)性，但其有效性仍受質(zhì)疑。因此，可以將NAS作為隨機對照試驗的次級終點以便于檢測其有效性。B. 肝硬化的發(fā)生作為潛在替代終點臨床研究表明肝硬化發(fā)生預(yù)示著患者健康狀態(tài)的顯著惡化， 因此研討會上討論了能否將進展為肝硬化作為臨床試驗潛在的臨床有意義的結(jié)局。肝硬化可以使用瞬時彈性成像方法測量，由于該方法為非侵入的方法， 故更易為患者接受。 已有數(shù)據(jù)支持肝硬度與失代償事件、 肝癌及死亡等臨床結(jié)局具有相關(guān)性，這將避免在臨床試驗中進行過度重復(fù)的肝活檢。然而， 診斷肝硬化的彈性成像或其他非侵入方法在NASH患者中的使用還不成熟，因此需要更多的數(shù)據(jù)

12、支持此終點用于臨床試驗。 因此，可將這些非侵入測量方法作為現(xiàn)有臨床試驗的次要的或探索性終點將會為證實這些方法的有效性提供必要的數(shù)據(jù)。C. 肝硬化患者的臨床試驗替代終點在研討會中， 討論了一些替代方法作為可能預(yù)測代償性肝硬化患者發(fā)病和死亡風(fēng)險可接受的方法，如 Child Pugh Turcotte分數(shù)（ CPT ）和終末期肝病模型（MELD ）分數(shù)，以及肝靜脈壓力梯度（ HVPG ）。.Child Pugh Turcotte 分數(shù)CPT 最開始用來評估肝硬化患者行門腔靜脈分流術(shù)后的死亡風(fēng)險，與 1-5 年內(nèi)的死亡風(fēng)險相關(guān)。 Child分級為 A 級到 B 級的進展準確的測量了患者健康狀態(tài)的惡化以

13、及死亡風(fēng)險的上升。但CPT 分數(shù)也有多點限制：如膽紅素5mg/dl 和 15mg/dl 所評定的分數(shù)是相同的，但是實際上它們代表不同的健康狀態(tài)；CPT還包含了評定者的主觀因素，可能會造成結(jié)局評價的偏倚。盡管存在上述限制， 但它仍然是評估晚期肝病患者1-5 年內(nèi)死亡風(fēng)險的常用方法。 從 ChildA 級進展到B 級或 CPT 評分出現(xiàn)了2 分的改變可能是潛在的替代終點，但是可作為臨床試驗應(yīng)答標準的精確改變的分數(shù)仍然需要進一步研究確定。.MELD 分數(shù)MELD 是評價失代償肝硬化患者短期（3 個月）死亡風(fēng)險的最佳預(yù)測指標，其比CPT 更敏感，用于決定肝移植的器官配置。MELD客觀性好，容易測量，可

14、廣泛應(yīng)用，因此大量證據(jù)支持其用于短期死亡風(fēng)險的評估。一般代償性肝硬化的NASH 患者的 MELD分數(shù)較低，但低的MELD 分數(shù)在預(yù)測死亡風(fēng)險方面不如高 MELD分數(shù)有力。然而， MELD 分數(shù)大于 10 分的患者比低分患者更易出現(xiàn)失代償和肝病相關(guān)的臨床結(jié)局。只有在 MELD 分數(shù)大于 14 分時，才能體現(xiàn)出肝移植的益處，因此MELD分數(shù)大于 14分常用于肝移植的臨界分數(shù)。雖然很多其他因素也決定了一位患者是否能夠肝移植，但是MELD 分數(shù)大于或等于14 分時可用于臨床試驗的替代標準，因為它具有和死亡風(fēng)險及臨床結(jié)局相關(guān)、客觀、易測量、敏感和廣泛使用的特點。已有充足的證據(jù)證實 “需要肝移植 ”和 “

15、死亡 ”有相關(guān)性，故 MELD分數(shù)可能作為潛在替代終點。由于 “需要肝移植 ”是一個不可逆的發(fā)病狀態(tài)，達到需要肝移植的MELD分數(shù)可能是潛在合理的臨床試驗終點。.HVPGHVPG 測量了門脈和肝靜脈的壓力差，據(jù)此提供了患者肝臟的血液動力學(xué)狀態(tài)。由于大量文獻已證實 HVPG 與肝臟相關(guān)結(jié)局的一致性，故其在方法學(xué)是成熟的且具有較好的重復(fù)性。但其也存在一定的局限性：為侵入性檢查以及需要標準化。HVPG 值大于 10mmHg時預(yù)示出現(xiàn)失代償肝硬化相關(guān)的并發(fā)癥，同時該值也是 “臨床顯著門脈高壓 ”的臨界值。 在納入標準為HVPG值低于 10mmHg的晚期纖維化的NASH患者的臨床試驗中， 減少進展為HV

16、PG 大于 10mmHg 的患者的比例是臨床治療的目標，也是潛在的替代主要終點。此外，HVPG從大于 10mmHg降到 10mmg 以下可作為橋接纖維化或晚期肝硬化的NASH患者的臨床試驗的替代終點。（3 ）疾病進展的其他替代終點定量肝功能檢測可作為肝臟完整性和功能儲備的標志，為了使它成為可接受的臨床試驗替代終點，需要進一步研究獲得足夠多的數(shù)據(jù)。NASH 臨床試驗的其他終點早期臨床試驗用于評估藥物安全性及有效性，為特定藥物的進一步開發(fā)做指導(dǎo)，故這些試驗的終點需要評估包括潛在肝臟毒性在內(nèi)的治療安全的傳統(tǒng)終點。已有研究證實存在其他終點用于評估早期臨床試驗（諸如概念驗證和劑量范圍試驗）的有效性。在

17、NASH ，其緩解伴發(fā)肝脂肪變的減少，且血清CK18 水平可反映了凋亡活動性，故肝臟甘油三酯定量、肝酶學(xué)檢測和CK18的聯(lián)合應(yīng)用對于疾病改變的測定具有客觀性、可測量性和敏感性。此外，血清CK18水平用于成人和兒童NASH患者的 2b 期臨床試驗中與肝臟組織學(xué)的改善相關(guān)度較好，但仍需進一步的研究確定其有效性。疾病早期風(fēng)險人群的鑒定NASH 臨床研究網(wǎng)絡(luò)分級可區(qū)分確診的NASH 和疑診 NASH ，但這兩種表型是否代表著不同的自然病程以及它們對治療的結(jié)局是否有差異仍然未明。研究數(shù)據(jù)表明基于脂肪變、炎癥和氣球樣變性或細胞周圍纖維化的組織學(xué)改變而診斷的脂肪性肝炎與臨床結(jié)局相關(guān)。此外，若疑診 NASH

18、和確診 NASH的患者都進入同一臨床試驗，由于兩者對給定治療的結(jié)局可能不同， 因此需要合適的統(tǒng)計學(xué)方法（如隨機化分層） 用于解釋脂肪性肝炎的組織學(xué)差異。一些對患者行多次活檢的小型研究提示疾病進展是雙向的：一些受試者疾病緩解， 而另一些進展。此外，考慮到肝組織活檢的抽樣變異性，對于其在3-4年范圍中鑒定和定量疾病進展的可行性仍待明確。雖然疾病從 1 期進展到2 期時并不清楚會出現(xiàn)何種臨床并發(fā)癥，但一般認為進展到晚期纖維化或肝硬化代表患者的健康狀況的明顯惡化。研究數(shù)據(jù)表明代謝綜合征（不僅是2 型糖尿?。掷m(xù)升高的ALT ，更高的基線炎癥分數(shù)，馬洛里小體和肝門或門靜脈周圍的纖維化是進展風(fēng)險的獨立預(yù)

19、測指標。另有數(shù)據(jù)表明超過20% 的1b 期和 2 期受試者進展為晚期纖維化，上述數(shù)據(jù)為早期NASH臨床試驗提供了策略上的指導(dǎo)。晚期疾病（ 3-4 期）治療試驗發(fā)展途徑對于晚期肝臟疾病患者而言，有兩個潛在的治療靶點，即直接針對脂肪性肝炎或纖維化的治療。晚期 NASH患者在3-4 年內(nèi)出現(xiàn)肝臟相關(guān)的不良結(jié)局風(fēng)險很高，此時針對纖維化的治療試驗需要納入橋接纖維化或肝硬化的NASH患者。在研討會上有相關(guān)研究者展示的數(shù)據(jù)支持NAFLD纖維化分數(shù)和 FIB4 （基于年齡， AST ，ALT 和血小板計數(shù)）分數(shù)可以預(yù)測NAFLD 患者的死亡率及肝臟相關(guān)結(jié)局。在臨床上認為MELD 分數(shù)可以反映整個肝臟的健康狀態(tài)

20、，當(dāng)分數(shù)大于10 分時和代償期肝硬化患者的肝臟相關(guān)結(jié)局風(fēng)險升高有關(guān)。而在針對晚期纖維化和肝硬化患者的試驗中，納入晚期纖維化和HVPG 大于 10mmHG的患者可作為增加有結(jié)局事件患者的比例的方法，該方法可以最大化治療組和安慰劑組間效應(yīng)差異。對于試驗設(shè)計和臨床終點的其他考慮早期的臨床試驗嘗試提供概念驗證的證據(jù)，或者確定藥物的合適劑量，常利用諸如轉(zhuǎn)氨酶或者疾病的其他生物標志物作為終點。在2b 期和3 期試驗中，可以考慮使用與肝臟相關(guān)的結(jié)局聯(lián)系密切的替代終點。其中一個潛在的替代終點是部分患者HVPG 值升高到了大于10mmHg ，但這需要納入晚期纖維化和HVPG 分數(shù)在 6-10mmHg的患者。在需

21、要測量臨床肝臟相關(guān)的結(jié)局的改善的研究中，通過納入代償性肝硬化和HVPG大于10mmHg 和或 MELD 分數(shù)大于 10 分的患者可以使得證明治療益處的能力最大化。FIB4和 NAFLD 纖維化分數(shù)也能用于更可能有不良結(jié)局的患者人群中，它們的優(yōu)點是更容易計算和更有效。需要注意的是， 純粹的抗纖維化藥物用于治療晚期NASH 并不影響脂肪性肝炎的發(fā)展。因此，即使抗纖維化藥物是有效的，也還要考慮對疾病的發(fā)病原進行干預(yù)，故“維持治療 ”應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用針對脂肪性肝炎的藥物。然而， 疾病進展或者復(fù)原不僅只反映在纖維化，故仍需要研究證實結(jié)局的持續(xù)改善對于減少失代償或肝細胞癌風(fēng)險的有益影響。NAFLD兒童人群臨床試