1、骨質疏松癥的篩查與診斷北京協和醫院婦產科徐苓正如雄偉的建筑需要堅固結實的鋼架一樣，骨骼是人體的支架。健康結實的骨骼讓人類直立、挺拔、有活力、有尊嚴。但是，當這個支架不再結實時，如發生骨質疏松、變形甚至骨折時，人還能那樣直立、挺拔、有活力、有尊嚴嗎？隨著我們對引起骨質疏松癥的骨骼基礎病變認識的不斷加深，對發病機制的了解更加深入，骨質疏松癥的定義也在不斷改變。變化在哪呢？一、概述2000 年召開的美國國立健康研究所共識起草會議，將骨質疏松癥定義為骨強度削弱導致發生骨折的危險性升高的一種骨骼疾病，并且說明骨強度是骨密度和骨質量兩個指標的集中表現。骨質疏松癥是一種退化性全身性骨骼疾病， 因而是老年人的

2、常見病。 其特征為骨量減少，骨組織微結構退行性變，骨脆性增加從而容易發生骨折。換句話說，就是骨強度降低，導致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。根據骨質疏松癥發病的機制，可將其分為原發性與繼發性兩大類。 原發性骨質疏松癥中又包括特發性骨質疏松癥 ( 發生于青年或成年期， 原因不明 ) ，絕經后骨質疏松癥 ( 又稱原發性 I 型骨質疏松癥 ) 和老年性骨質疏松癥 ( 又稱原發性 II 型骨質疏松癥 ) 。繼發性骨質疏松癥指一些代謝性疾病或長期服用某些藥物引起的骨質疏松癥。流行病學研究表明我國60 70 歲老年人中約1/3 有骨質疏松癥，80 歲以上老年人半數以上患有骨質疏松癥。骨折是骨質疏松癥

3、的最終結局。骨折對老年人的健康和生活質量危害極大， 10% 20%的患者于骨折后1 年內死亡，大約一半的患者骨折愈合后生活不能自理，很難恢復至骨折前的體力活動水平。骨折帶來的家庭、社會和經濟負擔顯而易見。美國每年用于骨質疏松性骨折的花費為100-150 億美元， 每例髖部骨折的花費為2.6 3.7 美元。我國的研究顯示，每例髖部骨折的直接花費為每年3 萬多元人民幣，這一數字甚至超出有些家庭的全年收入。專家的分析報告指出，目前全世界1/3 的髖部骨折發生在亞洲，預計到 2050 年，亞洲的髖部骨折將占全世界髖部骨折總數的50%以上。 邁進 21 世紀的第一次人口普查資料顯示，我國人口已達13 億

4、，其中60 歲以上老年人已超過10%，標志著我國已進入老齡社會。因此，嚴重威脅老年人健康的骨質疏松問題不容忽視。二、哪些人易患骨質疏松癥中國老年男性骨質疏松癥患病率為60.72%。中國老年女性骨質疏松癥患病率為多少呢？骨質疏松癥的最終結局是骨折，而發生過一次骨折后再次發生骨折的風險。是十分重要的。然而，令人困惑的是骨折發生前的骨丟失過程是悄悄的、隱蔽的，無任何癥狀和信號，因而骨質疏松癥又得名為無聲無息的流行病。許多人在骨折發生前不能意識到已患骨質疏松癥，直至骨折發生才恍然大悟。所以若能對個體患骨質疏松癥的危險盡早評估、對疾病盡早篩查和診斷，及早采取防治措施，對避免患骨質疏松性骨折的發生至關重要

5、。骨組織無時無刻不在進行著骨形成和骨吸收的代謝過程。當骨形成大于骨吸收時，表現為骨積累；相反，當骨吸收大于骨形成時，表現為骨丟失；而二者達到平衡時，骨得以維持。青少年期骨形成大于骨吸收， 進行著骨積累的過程， 于 30 歲左右達到積累高峰， 即形成人一生中的骨峰值。以后隨年齡的增長，逐漸出現骨吸收大于骨形成，這是骨丟失的過程，表現為骨量進行性減少。因此，決定人一生中是否發生骨質疏松癥的二個關鍵是骨峰值的高低及骨丟失速度的快慢。已有許多研究支持以下一些因素與骨質疏松癥有關，這些因素或者影響骨峰值形成，或者影響骨丟失的速度，或者使二者均受影響。這些因素包括： 種族：白種人和亞洲人患骨質疏松癥的危險

6、高于黑種人。 性別：骨質疏松癥在老年女性中比男性更常見。 年齡：骨密度隨增齡而下降， 骨折率隨增齡而上升， 所以年齡是骨質疏松癥最明確的危險因素。 絕經：女性絕經后的35 年內發生骨的快速丟失，易患絕經后骨質疏松癥。 家族史：父母有過髖部骨折，子女發生骨折的危險也增加。 低體重和低體重指數（BMI）：身材瘦弱者骨量低下，易患骨質疏松癥。 營養：鈣和維生素D攝入不足或鈣吸收障礙。 性激素低下：男女性激素缺乏會發生骨質疏松癥。 生活方式：吸煙、過度飲酒、過多飲用咖啡及飲料等。 缺乏體力活動和身體鍛煉：長期久坐及臥床者患骨質疏松癥的危險性高。患有影響骨代謝的疾病或長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質激素

7、、利尿劑等。以上諸因素可用來評估某個體患骨質疏松癥的危險性有多大，也是制定骨質疏松癥防治措施的依據。其中有些因素是不可改變的，如種族、性別、年齡、絕經和家族史等，而其它因素在一定程度上是可以控制的，從而使骨質疏松癥的預防成為可能。有研究提出更簡易的骨質疏松癥易感人群篩查法。通過調查和統計學分析發現，對于同一人種，與成人骨密度相關性最強的二個因素是年齡和體重。年齡大和低體重是骨密度低下的高危人群。只用這二個因素進行篩查，簡便、經濟、實用，其敏感度超過90%，特異度達到 45%。從而可以建立一種以年齡和體重為基本因素的骨質疏松簡易篩查法，根據篩查結果再決定是否需要進一步檢查或直接開始治療。三、骨質

8、疏松癥如何診斷？目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折以及監測自然病程或藥物干預療效的最佳定量指標是什么呢？1 骨密度測定方法如前所述，骨質疏松癥的特點骨強度降低，導致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。發生了脆性骨折是骨強度低下的明確證據，但在無骨折發生的情況下，目前臨床上還沒有直接測定骨強度的臨床手段。骨強度是由骨質量 (Bone quality) 和骨密度（ Bone mineral density, BMD ）兩個重要因素決定的。對個體來說，影響其骨質量的因素包括骨結構、骨轉換形式、微結構的損壞以及骨礦化的情況，而影響骨密度的主要因素是其骨峰值的高低和骨丟失的多少。大約骨強度的 70%

9、是由骨密度決定的，故臨床上一直將骨密度測定用作骨強度的替代指標，是目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折以及監測自然病程或藥物干預療效的最佳定量指標。雙能 X 線吸收法是目前國際學術界公認的診斷骨質疏松的金標準。其他骨密度檢查方法如各種單光子 (SPA) 、單能 X 線 (SXA) 、定量計算機斷層照相術（即定量 CT，椎體，周圍骨組織）等根據具體條件也可用于骨質疏松癥的診斷參考。2 診斷標準建議參照世界衛生組織 （ WHO）的診斷標準。 基于雙能 X 線吸收法測定： 骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足 1 個標準差屬正常； 降低 1 2.5 個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低

10、程度 2.5 個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏松。現在也通常用T-Score （T 值）表示，即T值 -1.0為正常， -2.5 T 值 -1.0為骨量減少，T 值 -2.5為骨質疏松。測定部位的骨礦密度對預測該部位的骨折風險價值最大，如髖部骨折危險用髖部骨密度預測最有意義。DXA骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等的影響會產生一定偏差，也受儀器的精確度、操作的規范程度影響。因此，應用DXA測定骨密度要嚴格按照質量控制要求( 參考國際臨床骨密度學會ISCD 的共識意見 ) 。臨床上常用的推薦測量部位是腰

11、椎 1 4 和股骨頸，診斷時要結合臨床情況進行分析。四、哪些人應當進行骨密度檢查 65 歲以上女性； 70 歲以上男性 65 歲以下有一個或多個骨質疏松危險因素的絕經后女性 70 歲以下有一個或多個骨質疏松危險因素的老年男性 有脆性骨折史的男、女成年人 各種原因性激素水平低下的男、女成年人 X 線攝片已有骨質疏松改變者 接受骨質疏松治療進行療效監測者 有影響骨礦代謝的疾病和藥物應用史五、骨質疏松癥的其它評估（篩查）方法骨質疏松癥的防治對大眾并不遙遠，在了解了骨質疏松癥的評估方法后，還要重視降低骨質疏松癥患病危險的最佳途徑營養和運動！1. 定量超聲測定法 (QUS)：對骨質疏松的診斷有參考價值，

12、 在預測骨折風險性時有類似于DXA的效果，且經濟、方便，更適合于篩查。但監測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和髖部骨量（骨礦含量）的直接測定。目前尚無統一的診斷標準。2.X線攝片法：觀察骨組織的形態結構是對骨質疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質疏松與其他疾病進行鑒別的方法。由于骨質疏松癥患者常缺乏明顯癥狀，所以很多人是在體檢或其他目的攝片時才被發現已有椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時，就應該進行椎體X 線攝片。強調對骨質疏松癥的認識和使患者盡早得到篩查和診斷是十分重要的，因為該病的預防比治療更有意義。發生過一次脆性骨折的患者再次發生骨折的機會大大增加。所以，最

13、為重要的是積極預防第一次骨折的發生。在下請教樓主幾個問題：1，對這樣的滑脫， 行后路椎弓根固定椎間融合已經是公認的有效術式。你們采用前路的理由是什么？2，后路手術僅需融合單一節段，即L4/5 。這例手術將L3 也固定上，能否解釋其必要性？3，從生物力學角度，你覺得在治療腰椎滑脫方面前路鋼板比椎弓根螺釘優越嗎？4，你們術中是怎么發現“雙側小關節脫位”的？解答 :1. 關于脊柱生物力學研究表明, 脊柱前中柱承受壓縮載荷達80%,而后柱承受載荷僅10-20%, 前路內固定更有利于脊柱的載荷分享, 同時 , 脊柱運動越接近運動中心運動范圍越小,也就越穩定 , 而脊柱的質點運動中心位于椎間盤內, 因此前

14、路椎體間植髂骨塊有利于植骨塊的穩定 , 同時 , 椎體間植骨可提供良好的血供, 有利于植骨塊的融合 . 而前路手術又恢復了脊柱前柱的連續性 , 比之后路更加符合生物力學標準 .2 從生物力學角度 , 前路鋼板比之椎弓根螺釘樓上提到哪個更有優越性, 個人認為如果單純從生物力學角度而言 , 毫無疑問 , 前路鋼板更加理想. 它更加符合生物力學標準, 國外許多學者已經對椎弓根螺釘的固定效果提出質疑, 他們提出隨著椎弓根螺釘的大量臨床應用, 并發癥也越來越多 , 關于斷釘斷棒文獻報道較多, 甚至有學者研究發現, 如果不能有效恢復前路的連續性 ,單純后路椎弓根螺釘固定 , 導致后路承受壓縮載荷過大 ,椎

15、弓根螺釘將不堪負荷而發生疲勞斷裂 , 失敗率高達 40%.戴力揚認為恢復前路的穩定性比單純選用更加堅固的椎弓跟螺釘更加有效 .3. 前路手術同時具有減壓徹底充分, 病灶清除容易等特點. 后路手術一般認為相對安全, 并發癥較少 , 但實際臨床上后路手術并發癥并不少見, 如術后神經根粘連, 出血較多 , 同時后路手術破壞后柱結構應力分布不均, 致脊柱不穩 , 小關節關節囊增生, 黃韌帶肥厚 , 遠期并發椎管狹窄等 . 當然前路手術同樣具有手術風險, 一旦損傷大血管后果難以預料.4. 本人認為樓上對本例患者的處理很有借鑒之處, 為我們提供了一種思路, 不可否認 , 腰骶部前路手術加內固定國內做的想當

16、少, 但是國內有人已經設計一種新型前路鋼板, 而且專門用于腰 5 骶 1 椎體 , 生物力學測試結果也相當滿意 ( 順便提一下 , 是在廣州南方醫科大學做的生物力學測試 ), 很有意思 .以上是個人的點點體會, 歡迎大家討論, 甚至拍磚_?Posts: 73Score: 12_椎弓根釘系統復位治療腰椎滑脫方面已經是公認的。至于討論哪一種術式更好，大家應該遵循這樣一個原則吧：1、必須有良好的治療效果。而且有遠期效果。2、治療的方式必須要通過病人的同意。（有時要加上醫院的認可）3、每一種治療方法醫生必須熟練掌握方可應用。4、手術必須遵循經濟、安全的原則。5、手術的副作用和損傷最少。甚至沒有。6、術中、術后的并發癥沒有或者最少。7、病人的治病過程中沒有或者極少有痛苦。達到以上幾點，應該是一種好的治病方法。你的術式并不是沒有人做過。但是你的手術是成功的，祝賀你。我認為這種手術經過腹膜外進入腹膜后間隙暴露腰 3- 骶 1 椎體前緣， 入路太復雜， 但是應用鋼板錠治療時又比上椎弓根釘系統簡單安全。植骨融合時前路可靠，但是后路植骨簡單。術后的效果是一樣的。仁者見仁 . 智者見智個人還是傾向后路改良RF椎弓根釘系統復位治療腰椎滑脫。書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人