1、糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變鄧華聰鄧華聰 教授教授 糖尿病大血管病變一、糖尿病血管病變概況一、糖尿病血管病變概況腦血管病腦血管病冠心病冠心病周圍周圍血管血管病病小（微）血管病變小（微）血管病變大（中）血管病變大（中）血管病變弱弱特特異異性性強強（一般管腔直徑（一般管腔直徑100500500微米）微米）（動脈粥樣硬化為主）（動脈粥樣硬化為主）視網膜病變視網膜病變腎病變腎病變神經病變神經病變糖尿病大血管病變二、糖尿病大血管病變流行概況二、糖尿病大血管病變流行概況0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病間歇跛行間歇跛行腦

2、梗塞腦梗塞52095209例隨訪例隨訪2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年發病人數主要心血管疾病平均每千人年發病人數糖尿病大血管病變二、糖尿病大血管病變流行概況二、糖尿病大血管病變流行概況 視網膜病變視網膜病變36% 36% 糖尿病腎病糖尿病腎病15%15% 神經病變約神經病變約30%30% 心血管病變心血管病變46%46% 外周血管病外周血管病23%23% 血脂紊亂血脂紊亂62%62% 高血壓高血壓36%36%2 2型糖尿病初診時合并型糖尿病初診時合并 不穩定心絞痛不穩定心絞痛33% 33% 急性心肌梗死

3、急性心肌梗死33%33% 腦血管意外者腦血管意外者34%34% 支架內再狹窄支架內再狹窄46%46% 普查高血壓病普查高血壓病36%36% 冠脈造影陽性冠脈造影陽性20%20% 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停10%10%下列情況時合并下列情況時合并DM/IGTDM/IGT ( (國內會議資料薈萃國內會議資料薈萃) ) (Lancet.1998;43) 糖尿病大血管病變Diseases of heartDiseases of heartMalignant neoplasmsMalignant neoplasmsCerebrovascular diseasesCerebrovascular diseas

4、esChronic respiratory Chronic respiratory diseasesdiseasesAccidentsAccidentsDiabetes mellitusDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseaseAlzheimers diseasenephrosisnephrosisSepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序二、糖尿病血管病變流行概況二、糖尿病血管病變流行概況Natl Vital Stat Re

5、p 2002 Sep 16;50(16):1-85Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 腎病腎病12.8% 12.8% 冠心病冠心病12.3%12.3% 腦血管病變腦血管病變16.4%16.4%日本日本. .坂本坂本.9734.9734例例 腎病腎病7.0%7.0% 冠心病冠心病54.5%54.5% 腦血管病腦血管病11.3%11.3%Joslin Clinic 4290Joslin Clinic 4290例例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92N Engl J M

6、ed 2002 Nov 14;347(20):1585-92糖尿病大血管病變二、糖尿病大血管病變流行概況二、糖尿病大血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人2/32/3糖尿病心梗后心衰發生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰發生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病變預后差糖尿病患者心血管病變預后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998Haffn

7、er SM et al .Engl J Med .1998）糖尿病大血管病變三、糖尿病大血管病變危險因素三、糖尿病大血管病變危險因素LDLLDL水平增高水平增高高血壓高血壓年齡年齡吸煙吸煙蛋白蛋白糖基化糖基化氧化氧化應激應激PKCPKC活性增活性增強強高凝高凝狀態狀態遺傳易感性強遺傳易感性強一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂質脂質三聯征三聯征高高INSINS血癥血癥糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代謝紊亂謝紊亂男性男性糖尿病大血管病變四、動脈粥樣硬化的病理機制四、動脈粥樣硬化的病理機制 內皮細胞損傷內皮細胞損傷v膠原糖基化vLDL、v高血壓v氧化應激v吸煙v感

8、染血小板聚集及粘附血小板聚集及粘附ASAS形成形成v巨嗜細胞吞噬脂質v血管平滑肌細胞移動v局部血栓形成v纖維斑塊、鈣化v高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應v炎癥因子：CRP、SAAv細胞因子：IL、TNF 、 VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應與增殖炎癥反應與增殖v白細胞v血小板v平滑肌v胰島素v內皮C糖尿病大血管病變五、糖尿病大血管病變臨床特點五、糖尿病大血管病變臨床特點冠心病：冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無痛性心肌梗死、非無痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病變、介入治療預后差造影多支病變、介

9、入治療預后差男女性別差異縮小、男女性別差異縮小、心自主神經病變：心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差 （心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降）（心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降）糖尿病大血管病變五、糖尿病大血管病變臨床特點五、糖尿病大血管病變臨床特點人種差異：人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出東方人種糖尿病腦血管病更突出 性別差異：性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：病種差異：缺血性遠多于出血性、多發

10、性腔隙性腦梗缺血性遠多于出血性、多發性腔隙性腦梗塞突出塞突出預后差異：預后差異：感染、高滲昏迷、易復發、腦功能障礙、感染、高滲昏迷、易復發、腦功能障礙、癡呆癡呆腦血管病腦血管病糖尿病大血管病變人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出* * 性別特點：性別特點：DMDM女性較非女性較非DMDM女性下肢病變增加突出于男性女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發生、發展的基礎不同部位：下肢病變是糖尿病足發生、發展的基礎 頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀 頸內動脈病變增加視網膜病變的危險

11、頸內動脈病變增加視網膜病變的危險 腎動脈病變加速糖尿病腎病進展腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發生早、進展快、遠端重、截肢多預后不良：發生早、進展快、遠端重、截肢多 糖尿病性周圍動脈病變糖尿病性周圍動脈病變 五五、糖尿病大血管病變臨床特點、糖尿病大血管病變臨床特點男男女女間歇性跛行間歇性跛行足背動脈波動消失足背動脈波動消失下肢動脈內鈣化下肢動脈內鈣化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%* *619619例例2 2型糖尿病隨訪型糖尿病隨訪1313年里弗金斯糖尿病學年里弗金斯糖尿病學( (第第5 5版版) )

12、糖尿病大血管病變原發性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病原發性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病1010年左右年左右腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后1010年左右年左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關，常見老年升主動脈硬化單純收縮壓性高血壓：與年齡相關，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關，提示高血壓早期單純舒張壓性高血壓：與年齡相關，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經病變相關，提示預后差臥位高血壓立位低血壓：與

13、自主神經病變相關，提示預后差糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓 五、糖尿病大血管病變臨床特點五、糖尿病大血管病變臨床特點糖尿病大血管病變六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治綜綜合合治治療療A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血壓治療抗高血壓治療C-CholesterinC-Cholesterin：調脂治療調脂治療 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方

14、式干預：飲食、運動、心理、戒煙生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙 糖尿病的綜合治療糖尿病的綜合治療糖尿病大血管病變六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫學資料）綜合治療的益處（循證醫學資料）縮寫縮寫試驗名稱試驗名稱藥物藥物觀察項目觀察項目效果效果DMDM亞組亞組A AAPTAPTCAPRIECAPRIE抗血小板試驗抗血小板試驗氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷所有缺血終點所有缺血終點與阿司匹林比與阿司匹林比-25%-25%-8.7%-8.7%B BHOTHOTHOPEHOPE高血壓理想試驗高血壓理想試驗心臟病后果預防評估心

15、臟病后果預防評估非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利心血管事件心血管事件聯合終點聯合終點-22%-22%-50%-50%-25%-25%C C4S4SDAISDAIS北歐辛伐他汀生存試北歐辛伐他汀生存試驗驗糖尿病糖尿病ASAS干預試驗干預試驗辛伐他汀辛伐他汀非諾貝特非諾貝特總死亡率總死亡率管腔狹窄進展管腔狹窄進展-32%-32%-40%-40%-43%-43%D DUKPDSUKPDS英國英國DMDM前瞻性研究前瞻性研究降糖藥降糖藥阿替洛爾阿替洛爾DMDM相關終點相關終點大血管病變大血管病變-12%-12%-34%-34%E ESTOP-NIDDMSTOP-NIDDMDPPDPPIGTIGT干預試

16、驗干預試驗糖尿病預防計劃糖尿病預防計劃阿卡波糖阿卡波糖雙胍雙胍/ /生活生活IGT-DMIGT-DMIGT-DMIGT-DM-58%-58%糖尿病大血管病變六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治生活方式干預生活方式干預 糾正不良生活習慣糾正不良生活習慣 保持合理體重范圍保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素戒煙限酒低鹽常素 豁達開朗積極向上豁達開朗積極向上 嚴密觀察隨遇而安嚴密觀察隨遇而安 糖尿病大血管病變六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治降糖治療要點降糖治療要點-REACH-REACH危險因素管理危險因素管理 Risk factors management早期血糖

17、干預早期血糖干預 Early intervention全面血糖控制全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍合理配伍 Combination rationality低血糖預防低血糖預防 Hypoglycemia prevention糖尿病大血管病變六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治調脂治療要點調脂治療要點 關注全血脂譜變化（關注全血脂譜變化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 強調優先達標次序強調優先達標次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG） 血脂變化一般規律（血脂變化一般規律（TGTG與體重攝

18、食血糖更密切與體重攝食血糖更密切） 兼顧全面選擇藥物（優先達標兼顧全面選擇藥物（優先達標LDL-C） 高危人群進行調脂干預治療高危人群進行調脂干預治療糖尿病大血管病變LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目標靶目標冠心病冠心病等危癥等危癥未來未來1010年中年中DMDM初次發生心梗的危險大于初次發生心梗的危險大于2020= =非非DMDM患過心梗者患過心梗者1010年內再發梗死的危險年內再發梗死的危險調脂治療目標調脂治療目標糖尿病大血管病變

19、調脂藥物選擇調脂藥物選擇血脂譜分析血脂譜分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDLLDL TG HDL TG HDL混合混合丙丁酚丙丁酚 樹脂樹脂 他汀他汀 貝特貝特 煙酸煙酸糖尿病大血管病變降壓治療要點降壓治療要點 強調強調2424小時平穩控制血壓小時平穩控制血壓 首選首選ACEIACEI類類/ /ARBARB類降壓藥類降壓藥 提倡小劑量聯合降壓治療提倡小劑量聯合降壓治療 預防與改善體位性低血壓預防與改善體位性低血壓 積極治療單純的收縮壓增高積極治療單純的收縮壓增高六、糖尿病大血管病變的防治六、糖尿病大血管病變的防治糖尿病大血管病變高血壓和糖尿病執行工作組高血

20、壓和糖尿病執行工作組：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Groupthe Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推薦的血壓控制目標：最新推薦的血壓控制目標： 130/80130/80mmHgmmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61糖尿病大血管病變降壓達標治療建議措施降壓達標治療建