1、恩澤醫療中心（集團）質量手冊院區科室臺州恩澤醫療中心（集團）TAIZHOUEHSENEOHfMCENTER使用說明1、本手冊適用范圍：科室推進集團十大項目實施以及質量專項持續改進的項目。要求對醫院和科室存在的質量問題進行持續改進，并運用科學的質量工具，保證改進效果。2、運用工具包括：PDCA1+3,六西格瑪。根據集團十大項目在科室的推進和等級醫院質量專項持續改進項目，對照科室現狀，實施持續改進。針對不同的問題，選擇上述質量工具，分階段實施改進。3、資料記錄方式：質量問題發現記錄單、持續改進表單記錄、PPT會議記錄根據項目改進計劃，定期記錄項目推進實施情況，項目改進過程中可按照周、月、季度、半年

2、、年為單位，進行表單記錄，包括項目量表的數據收集記錄。對項目實施過程中會議作定期記錄，參會者簽名。項目完成結題后部分課題以PPT形式保存。科室醫療質量管理持續改進制度1科室以醫療質量管理為核心，質量管理貫穿臨床服務工作全過程，把醫療質量管理與持續改進納入各項工作中；2科室應健全質量管理，科主任是科室醫療質量第一責任人；3科室成立醫療/護理質量管理小組，專（兼）職人員負責醫療/護理質量管理及持續改進工作；4科室開展質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利；5建立獎懲制度，醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，促進醫療質量管理與持續改進工作的真正落實。科

3、室質量管理小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質量管理小組職責如下：1各科室醫療質量管理小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成；2結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人；3負責醫療質量監控資料收集，定期進行數據分析，開展持續監控工作，監控內容：3.1質量監控指標3.1.1合理用藥3.1.2輸血3.1.3病案質量3.1.4院內感染3.1.5外科術后并發癥3.1.6重返類指標，如一周內非計劃再入院人次等3.1.7其他3.2管理類指標3.2.1平均住院日待術日3.2.2醫藥比例3.

4、2.3不良事件3.2.4醫療糾紛3.2.5病人/員工投訴3.2.6各種認證過程中不符合項目3.2.7醫療/護理等質量評估標準等4質量改進： 當上述監控內容發生異常時， 科室質量管理小組需選擇合適的質量管理工具，如PDCA、1+3、六西格瑪等開展持續質量改進，并有相關記錄等；5質量教育：負責科室員工質量意識教育，鼓勵醫務人員參與質量改進與病人安全項目；6質量反饋：定期召開質量分析會議，反饋科室質量改進與病人安全項目,將有關信息提供給科室員工。科室質量管理小組人員名單組長：成員：臺州恩澤醫療中心（集團）質量問題發現記錄單發生時間發生地點問題類型口病素質量口院內感染口用藥口檢查口手術口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫院設施口其他問題內容記錄人：狀態接受時間：完成時間：發生時間發生地點問題類型口病素質量口院內感染口用藥口檢查口手術口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫院設施口其他問題內容記錄人：狀態接受時間：完成時間：項目名稱問題陳述項目負責人組員：找到問題根本原因 （圍繞人、 制度、流程、工作環境進行分析）制定一套制度或流程分享一批人資料保存表單記錄會議記錄PPT文檔問題編號：（類型加時間，比如病理質量20100910）項目名稱問題陳述預期目標項目負責人組員：根本原因分析（圍繞人、 制度、 流程、工作環境進行分析）分階段實施內容起始時間實施措施評估改進效果標準化