1、腦病科患者評估管理制度聊城市中醫醫院腦病科為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能 夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情 變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治 療，根據衛計委和中醫管理局有關文件精神要求，結合我科實際情況, 制定患者評估管理制度1、評估人資質要求：由具備執業資格的注冊醫師和護士實施。病 重病危者的評估必須由主治以上醫師及時審簽。2、評估重點范圍：醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點 加強急危重患者的病情評估、中醫證候轉化評估、危重病人病情評估、 住院病人再評估、特殊治療前的評估。2.1門診患者評估:醫師對門診病

2、人進行評估時要嚴格掌握住院標準, 嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據。假如門診醫生決定 需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細 告知患者可能面臨的風險，并請患者簽字確認。2. 2住院患者評估：2.2. 1病人入院后，主管醫師應按照住院患者風險評估表對病人 全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、依據中醫四診八綱對患者 的標本緩急、表里虛實陰陽證候等做出正確的評估，并做出正確的中 西醫雙重診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療 方案并告知患者或者其委托人。2. 2. 2上級醫師首次查房應該對住院醫師所做的病情評估和診療方案 進行核準或調整。2. 2. 3

3、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示， 再請本?？粕霞夅t師共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評 估。2. 2. 4住院病人告病重病危以及實施搶救后需要再評估。2 . 2. 5腦病科專病病情的評估。3 .評估標準與內容、記錄文件格式3.1 所有新入院患者采用住院患者風險評估表進行評估。3. 2住院患者病情發生變化、病重病危和實行危重癥搶救后，按照 住院病人再評估表給予評估。3. 3.患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療 活動。3. 4.病人在入院經評估后，本科不能治療或治療效果不能肯定的，應 及時與家屬溝通，協商轉科和或轉院治療，同時上報醫務科，并做好 必

4、要的知情告知。3. 5對需特殊治療或特殊檢查的病人，如各種介入治療或創傷性檢 查前進行風險判斷，要求主管醫師應對病人按照相關風險評估內容逐 項評估，并在術前小結、術前討論或病程記錄中予以記錄，及時調整 診療方案。3. 6.對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定 期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。3.7臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況、中醫七情作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀 況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時 請心理學科醫生給予必要的心理支援。3. 8所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能

5、知曉或 無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內 容必須記錄于知情同意書，并由患者本人或受委托的家屬或其直 系親屬簽名。3.9患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據。4 .評估時限要求、普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成。特殊情況除外。疑難的腦病科疾病病情評估七日內完成。5 .評估操作規范與程序。由有資質的醫師、護士及相關人員通過詢問病史、體格檢查和相關輔 助檢查等手段，中醫四診采集并辨證，以此為依據，按照腦病科患 者病情評估管理制度對患者進行病情評估，制定適宜有效的診療方 案，保證醫療質量和患者安全。病人病情評估流程主管醫師在患者入院后8小時內對病人情況進行評估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據病情變化隨時評估 做