1、心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈心力衰竭的藥物心力衰竭的藥物和器械治療和器械治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈內(nèi)內(nèi) 容容 心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的流行病學(xué)及危害 心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 心力衰竭的器械治療心力衰竭的器械治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈3心力衰竭的流行病學(xué)（國(guó)外）心力衰竭的流行病學(xué)（國(guó)外） 在西方國(guó)家，心衰患病率在在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5%-2%1.5%-2%之間之間 美國(guó)有美國(guó)有4.54.5百萬(wàn)心衰患者，每年新增百萬(wàn)心衰患者，每年新增40-7040-70萬(wàn)萬(wàn)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈4心力衰竭的流行病學(xué)（中國(guó)）心力衰竭的流行病學(xué)（中國(guó)） 中國(guó)成

2、人患病率為中國(guó)成人患病率為 : 0.9%: 0.9% 估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為：估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為： 400 400萬(wàn)萬(wàn) 男性：男性：0.7 %0.7 %；女性：；女性：1.0%1.0% 北中國(guó)：北中國(guó)：1.4%1.4%；南中國(guó)：；南中國(guó)：0.5%0.5% 城市人口：城市人口：1.1%1.1%；農(nóng)村人口：；農(nóng)村人口：0.8%0.8%心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈5心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈6什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？-是一組臨床綜合征是一組臨床綜合征起起 因因心臟器質(zhì)性疾病心臟器質(zhì)性疾病心心 功功 能能射血能力和心室充盈降低射

3、血能力和心室充盈降低結(jié)結(jié) 果果不能滿足組織代謝需要不能滿足組織代謝需要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫呼吸困難、乏力、水腫濕羅音、奔馬律濕羅音、奔馬律檢驗(yàn)證據(jù)檢驗(yàn)證據(jù)BNPBNP、超聲心動(dòng)圖等、超聲心動(dòng)圖等預(yù)預(yù) 后后 差差死亡率死亡率= =惡性腫瘤；患病率惡性腫瘤；患病率1%-2%1%-2%治療有效治療有效對(duì)心力衰竭治療有臨床反應(yīng)對(duì)心力衰竭治療有臨床反應(yīng)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈7NYHA分級(jí)分級(jí)(CHF)：- 級(jí)級(jí)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈8心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期: : A A 期期 具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險(xiǎn)具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險(xiǎn) B B

4、期期 無(wú)癥狀左室功能異常無(wú)癥狀左室功能異常心力衰竭期心力衰竭期: : C C 期期 曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀 D D 期期 心力衰竭終末階段心力衰竭終末階段心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈9如何診斷心力衰竭？如何診斷心力衰竭？ 基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病 心力衰竭癥狀體征心力衰竭癥狀體征 輔助檢查：超聲心動(dòng)圖、輔助檢查：超聲心動(dòng)圖、BNPBNP心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈10心力衰竭的客觀檢查方法心力衰竭的客觀檢查方法 二維超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲及多普勒超聲: :最常用最常用診斷心包、心肌或瓣膜疾病診斷心包、心肌或瓣膜疾病心臟幾何形狀心臟幾何形狀LVEFLVEF 4

5、0%40%為左室收縮功能不全為左室收縮功能不全左室收縮末期容量指數(shù)（左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI=LVESV/LVESVI=LVESV/體表面積）體表面積）達(dá)達(dá)45ml/m45ml/m2 2的冠心病患者，其死亡率增加的冠心病患者，其死亡率增加3 3倍倍區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全 核素心室造影核素心室造影(LVEF)(LVEF)及核素心肌灌注顯像及核素心肌灌注顯像 X X線胸片線胸片 心電圖心電圖 血生化、電解質(zhì)血生化、電解質(zhì) 冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈造影和左室造影左室造影(LVEF)(LVEF)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈11心力衰竭的藥物和器械治療-幻

6、燈內(nèi)內(nèi) 容容 心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的流行病學(xué)及危害 心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 心力衰竭的器械治療心力衰竭的器械治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 利尿劑 洋地黃 -阻滯劑 ACEI ARB 螺內(nèi)酯心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈14面對(duì)衰竭的心臟面對(duì)衰竭的心臟心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈15正性肌力藥物可以改善癥狀正性肌力藥物可以改善癥狀心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈16利尿劑可以改善癥狀利尿劑可以改善癥狀心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈17神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長(zhǎng)期預(yù)后神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長(zhǎng)期預(yù)后心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈18心力衰

7、竭的治療方法心力衰竭的治療方法 治療病因，祛除誘因治療病因，祛除誘因 改善癥狀：強(qiáng)心、利尿改善癥狀：強(qiáng)心、利尿 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑-降低死亡率、改善長(zhǎng)期預(yù)后降低死亡率、改善長(zhǎng)期預(yù)后 針對(duì)交感神經(jīng)激活：針對(duì)交感神經(jīng)激活：受體阻滯劑受體阻滯劑 針對(duì)針對(duì)RAARAA系統(tǒng)激活：系統(tǒng)激活： ACEACE抑制劑抑制劑 ARB ARB 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 非藥物治療：非藥物治療：CRTCRT、干細(xì)胞移植、左室輔助裝置、心干細(xì)胞移植、左室輔助裝置、心臟移植等臟移植等心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈19利尿劑利尿劑心力衰竭的基本治療心力衰竭的基本治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈20“

8、醫(yī)生醫(yī)生 : 消除水腫消除水腫.”18世紀(jì)世紀(jì)“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)” 利尿治療利尿治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈21利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑在心衰治療中的地位 無(wú)長(zhǎng)期研究：死亡率？無(wú)長(zhǎng)期研究：死亡率？ 短期研究：降低頸靜脈壓、肺淤血、水腫和體重短期研究：降低頸靜脈壓、肺淤血、水腫和體重 起效最快：緩解肺水腫和外周水腫（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）起效最快：緩解肺水腫和外周水腫（數(shù)小時(shí)或數(shù)天） 充分控制心衰液體潴留：優(yōu)于洋地黃和充分控制心衰液體潴留：優(yōu)于洋地黃和ACEIACEI 是其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)是其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈22利尿劑治療的適應(yīng)證利尿劑治療的適應(yīng)證 所有

9、心衰患者，只要有液體潴留的證據(jù)或有過(guò)液體潴所有心衰患者，只要有液體潴留的證據(jù)或有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑留者，均應(yīng)給予利尿劑 從起始量開(kāi)始，根據(jù)尿量和體重逐漸增量，直至體液從起始量開(kāi)始，根據(jù)尿量和體重逐漸增量，直至體液潴留（頸靜脈壓潴留（頸靜脈壓/ /外周水腫）消退（達(dá)到干體重）外周水腫）消退（達(dá)到干體重） 利尿劑一般應(yīng)和利尿劑一般應(yīng)和ACEIACEI和和阻滯劑（常常加上地高辛）阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 同時(shí)限鹽（每日同時(shí)限鹽（每日3-43-4克）克） 心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的 出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥時(shí)可減少

10、利尿劑，但不可停藥出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥時(shí)可減少利尿劑，但不可停藥 從未出現(xiàn)體液潴留一般不應(yīng)用利尿劑從未出現(xiàn)體液潴留一般不應(yīng)用利尿劑心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈23利尿劑監(jiān)測(cè)利尿劑監(jiān)測(cè) 根據(jù)體重變化調(diào)整利尿劑用量根據(jù)體重變化調(diào)整利尿劑用量 每日（至少每周三次）稱量體重每日（至少每周三次）稱量體重 每日體重下降每日體重下降0.5-1 kg0.5-1 kg較合適較合適 每每3 3日體重增加日體重增加2 kg2 kg以上應(yīng)增加利尿劑以上應(yīng)增加利尿劑 使用使用ACEACE抑制劑前可能需要減量（低血壓、腎衰）抑制劑前可能需要減量（低血壓、腎衰） 合用合用受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留）受體阻滯劑可能需

11、要加量（液體潴留） 對(duì)利尿劑需求量增加預(yù)示心功能惡化對(duì)利尿劑需求量增加預(yù)示心功能惡化心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈24洋地黃洋地黃在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)地高辛地高辛心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈地高辛地高辛-血流動(dòng)力學(xué)作用血流動(dòng)力學(xué)作用 心輸出量心輸出量 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù) 左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力 運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 利尿排鈉利尿排鈉 神經(jīng)激素活性神經(jīng)激素活性心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈26地高辛與安慰劑對(duì)總死亡率作用相同地高辛與安慰劑對(duì)總死亡率作用相同心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈27地高辛對(duì)心力衰竭死亡率和病殘率的影響地高辛對(duì)心力衰竭死亡率和病殘率

12、的影響月月死亡率死亡率 / / 住院率住院率DIG研究研究.NEJM 1997; 336:525心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈28洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥 房顫：降低心室率房顫：降低心室率 有癥狀的心力衰竭：改善心室功能有癥狀的心力衰竭：改善心室功能 和癥狀和癥狀 尚不推薦用于尚不推薦用于NYHA INYHA I級(jí)級(jí) 聯(lián)合使用地高辛和聯(lián)合使用地高辛和受體阻滯劑受體阻滯劑 優(yōu)于兩種藥物的單用優(yōu)于兩種藥物的單用心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈29受體阻滯劑受體阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療慢性心力衰竭的基本治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈30歐洲歐洲CHF用藥情況調(diào)查：用藥情況調(diào)

13、查：2002-20052002-2005年比較年比較心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈31ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)慢性心力衰竭治療的基石慢性心力衰竭治療的基石心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈32ACEIACEI在在CHFCHF預(yù)防和治療有眾多預(yù)防和治療有眾多臨床研究臨床研究證據(jù)證據(jù)ACEIACEI改善改善CHFCHF癥狀癥狀/ /體征體征FESTFESTACEIACEI提高提高CHFCHF生存率生存率CONSENSUS, V-HEFT, SOLVD-T,SOLVD-P, ATLASCONSENSUS, V-HEFT, SOLVD-T,SOLVD-P, ATLASACE

14、IACEI治療心梗后心衰治療心梗后心衰SAVE,SAVE, AIRE, AIREX,AIRE, AIREX, TRACETRACEACEIACEI預(yù)防心梗后心衰預(yù)防心梗后心衰CCS-1CCS-1, ,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEIACEI預(yù)防高危心血管病心衰預(yù)防高危心血管病心衰CAPPPCAPPP、HOPEHOPE、FACETFACET心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈33ACEI治療心衰適應(yīng)證治療心衰適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全（所有左心室收縮功能不全（LVEFLVEF353540%40%

15、） 除非有禁忌癥或不能耐受除非有禁忌癥或不能耐受 適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）長(zhǎng)期治療適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）長(zhǎng)期治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈34ARB（血管緊張素（血管緊張素受體拮抗劑）受體拮抗劑）在心力衰竭治療中的應(yīng)用在心力衰竭治療中的應(yīng)用心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈35ARB與與ACEI的區(qū)別的區(qū)別 作用于轉(zhuǎn)換酶水平作用于轉(zhuǎn)換酶水平 只阻斷經(jīng)典途徑，有逃逸現(xiàn)象只阻斷經(jīng)典途徑，有逃逸現(xiàn)象 不影響不影響AT2AT2受體作用受體作用 阻斷緩激肽滅活阻斷緩激肽滅活 干咳、血管性水腫干咳、血管性水腫 作用在受體水平作用在受體水平 同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典途徑同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典

16、途徑 增強(qiáng)增強(qiáng)AT2AT2受體的作用受體的作用 對(duì)其它因素?zé)o影響對(duì)其它因素?zé)o影響 不良反應(yīng)極少不良反應(yīng)極少心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈36“疊加疊加”療法治療心衰降低死亡率療法治療心衰降低死亡率SOLVD結(jié)果：結(jié)果：-16 to-31%CIBIS IICOPERNICUS-35%B-受體阻滯劑受體阻滯劑ACE- I 和坎地沙坦和坎地沙坦CRT,CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%B-受體阻滯劑受體阻滯劑和和ACE-IACE-I非非B-受體阻滯劑受體阻滯劑或或ACE-I死死亡亡率率A New Dawn in the Management of

17、Heart Failure 2224 April 2005 Madrid心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈37螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯在在重度重度心力衰竭治療中的作用心力衰竭治療中的作用心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈38 中重度中重度CHF (NYHA III-IV)CHF (NYHA III-IV)：降低死亡率降低死亡率 ( I( I，B)B) + ACEI + + ACEI +受體阻滯劑受體阻滯劑 + + 利尿劑利尿劑 AMIAMI伴有左室功能障礙：伴有左室功能障礙：降低死亡率和病殘率降低死亡率和病殘率 ( I( I，B) B) + ACE I + + ACE I +受體阻滯劑受體阻滯劑 應(yīng)當(dāng)小劑量使用應(yīng)

18、當(dāng)小劑量使用（螺內(nèi)酯：起始（螺內(nèi)酯：起始10-20 qd,10-20 qd,最大最大20 mg 20 mg qdqd或或bidbid） 歐洲歐洲ESC慢性指南慢性指南 （2005年）年）醛固酮拮抗劑治療醛固酮拮抗劑治療心力衰竭心力衰竭心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈內(nèi)內(nèi) 容容 心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的流行病學(xué)及危害 心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 心力衰竭的器械治療心力衰竭的器械治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈心力衰竭的器械治療心力衰竭的器械治療 CRTCRT在心力衰竭中的應(yīng)用在心力衰竭中的應(yīng)用 ICDICD在心力衰竭中的應(yīng)用在心力衰竭中的應(yīng)用 CRTDCRTD在心力衰竭中的應(yīng)

19、用在心力衰竭中的應(yīng)用心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈 名詞解釋名詞解釋 CRT: CRT: 心臟再同步化治療心臟再同步化治療 ICD: ICD: 埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 CRTDCRTD： CRTCRTICDICD心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈 CRTCRT應(yīng)用的背景應(yīng)用的背景 CRTCRT適應(yīng)征演變及解讀適應(yīng)征演變及解讀 CRT心力衰竭的再同步治療心力衰竭的再同步治療心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈CRT應(yīng)用的背景應(yīng)用的背景 心力衰竭的病理生理改變心力衰竭的病理生理改變 CRTCRT治療心力衰竭的機(jī)制治療心力衰竭的機(jī)制心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈中國(guó)中國(guó)CRT 病人數(shù)估算病人

20、數(shù)估算400萬(wàn)萬(wàn)CHF30% 舒張性舒張性70% 收縮性收縮性280萬(wàn)萬(wàn)70% NYHA I/II30% NYHA III/IV84萬(wàn)萬(wàn)70% QRS120ms25萬(wàn)萬(wàn) CRT70% 沒(méi)有沒(méi)有 AF17.5萬(wàn)萬(wàn) CRT30%有有 AF,7.5萬(wàn)萬(wàn) 雙心室起搏雙心室起搏 中國(guó)共中國(guó)共2525萬(wàn)患者萬(wàn)患者適合適合CRTCRT治療！治療！心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈部分心衰患者的機(jī)械因素部分心衰患者的機(jī)械因素 “不合適不合適”的的AVAV間期間期舒張期充盈不足舒張期充盈不足 左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降每搏心輸出量下降 二尖瓣返流二尖瓣返流有

21、效心排量下降有效心排量下降心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈RVLV房室同步化房室同步化左、右室間同步化左、右室間同步化左室收縮同步化左室收縮同步化左室充盈時(shí)間延長(zhǎng)二尖瓣返流量減少同步收縮射血量增加背背 景景CRT治療心衰的機(jī)制治療心衰的機(jī)制心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+ 大規(guī)模多中心臨床研究適應(yīng)證適應(yīng)證 CRT適應(yīng)證的演變適應(yīng)證的演變心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈1998年ACC/AHA起搏指南 IIaIIa2002年ACC/AH

22、A/NASPE起搏指南 2005年5月ESCESC心衰治療指南 2005年9月ACC/AHAACC/AHA心衰治療指南適應(yīng)證的演變適應(yīng)證的演變心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈1998年適應(yīng)證依據(jù)年適應(yīng)證依據(jù)長(zhǎng)長(zhǎng)PRPR間期的患者多數(shù)受益間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限長(zhǎng)期療效有限Hochleitenr Hochleitenr 首次報(bào)告首次報(bào)告起搏治療心衰起搏治療心衰NishimuraNishimuraAuricchioAuricchioLindeLinde等人的研究等人的研究DDD起搏起搏短短AV間期間期LV心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈1998年年ACC/AHA適應(yīng)證適應(yīng)證 I I類適應(yīng)證類適應(yīng)

23、證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)(C) IIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略）（略） IIa ：無(wú)無(wú) IIbIIb：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PRPR間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)(C)20002000年年NASPE報(bào)告報(bào)告否定其療效否定其療效心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2002年適應(yīng)證依據(jù)（年適應(yīng)證依據(jù)（1 1）臨床臨床 試驗(yàn)試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要主要研究結(jié)果研究結(jié)果NHYANHYA分級(jí)分級(jí)LVEFLVEFQRSQRS寬度寬度LVEDDL

24、VEDDPath-CHFPath-CHF-級(jí)級(jí)0.30120ms120ms心功能心功能射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)6 6分鐘步行距離分鐘步行距離生活質(zhì)量生活質(zhì)量InSyncInSync-級(jí)級(jí)0.35150ms150ms60mm60mmMUSITCMUSITC-級(jí)級(jí)0.35150ms150ms60mm60mmMIRACLEMIRACLE-級(jí)級(jí)0.350.35130ms130ms55mm55mmCRT住院率住院率心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈CONTAK CONTAK CDCD-級(jí)級(jí)0.350.35120ms120msMIRACLE MIRACLE ICDICD-級(jí)級(jí)0.350.35130ms130ms55m

25、m55mm臨床臨床 試驗(yàn)試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要入選標(biāo)準(zhǔn) 主要主要研究結(jié)果研究結(jié)果NHYANHYA分級(jí)分級(jí)LVEFLVEFQRSQRS寬度寬度LVEDDLVEDD2002年適應(yīng)證依據(jù)（年適應(yīng)證依據(jù)（2 2）CRTD心功能心功能心功能心功能生活質(zhì)量生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2002年年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證適應(yīng)證 I I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)(C) IIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略）（略）藥物治療無(wú)效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病藥物治療無(wú)效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病， NHYANHYA心功能心功能-I

26、V-IV級(jí)，級(jí)，QRSQRS寬度寬度130ms130ms, , LVEDDLVEDD55mm,55mm,LVEFLVEF3535IIb ：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2005年適應(yīng)證依據(jù)（年適應(yīng)證依據(jù)（1 1）全因死亡率降低（24%）全因死亡+心衰住院降低(34%)薈萃分析MIRACLEMIRACLECONTAK CDCONTAK CDInsync ICDInsync ICD MUSTIC MUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%COMPANION心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2005年適應(yīng)證依據(jù)（年適應(yīng)證依據(jù)（

27、2 2）全因死亡率降低36% 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) NHYANHYA心功能心功能-IV-IV級(jí)級(jí) LVEF35LVEF35 身高校正的身高校正的LVEDD30LVEDD30mmmm QRSQRS寬度寬度150150ms ms 或或 QRSQRS寬度寬度120-149120-149msms合并以下任兩條合并以下任兩條主動(dòng)脈射血前延遲140ms 心室間機(jī)械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈 射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV-IV級(jí)級(jí) 心室運(yùn)動(dòng)不同步：心室運(yùn)動(dòng)不同步：Q

28、RSQRS寬度寬度 120msI I類適應(yīng)證類適應(yīng)證u 改善癥狀（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年年ESC適應(yīng)證適應(yīng)證心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈I I類適應(yīng)證類適應(yīng)證證據(jù)證據(jù)A A級(jí)級(jí)LVEF35LVEF35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 竇性心律竇性心律 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV-IV級(jí)級(jí) 心臟運(yùn)動(dòng)不同步心臟運(yùn)動(dòng)不同步 QRSQRS寬度寬度 120120msms2005年年ACC/AHA適應(yīng)證適應(yīng)證心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈CRT 療效療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDMI

29、RALCE ICDCONTAK-CDCONTAK-CDInsync ICDInsync ICD改善心功能改善心功能 降低住院率降低住院率降低死亡率降低死亡率薈萃分析薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈CSPECSPE討論適應(yīng)證討論適應(yīng)證 I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰藥物治療后充分抗心衰藥物治療后NHYA NHYA 級(jí)或不必臥床的級(jí)或不必臥床的級(jí)級(jí)竇性心律竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)35%35%左室舒張末期內(nèi)徑左室舒張末期內(nèi)徑55mm55mmQRSQRS波時(shí)限波時(shí)限120ms120ms伴有心臟不同步伴

30、有心臟不同步心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈 2007 ESC 心臟起搏和心臟再同步治療指南心臟起搏和心臟再同步治療指南 I I 類類 盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHA III-IV NYHA III-IV LVEF 35%LVEF 35% LV LV 擴(kuò)大擴(kuò)大 ( (LVEDD55 mm, etc.)LVEDD55 mm, etc.) 竇性節(jié)律竇性節(jié)律 寬寬QRSQRS波波 ( 120 ( 120 ms)ms) CRT-PCRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A A）CRT-DCRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)

31、生存超對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超一年的是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：一年的是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B B） 心衰患者中CRT或CRT-D應(yīng)用推薦心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈ACC/AHA/HRS 2008 CRT 治療指南治療指南左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)( (LVEF) LVEF) 0.12s 0.12s，竇性節(jié)律，竇性節(jié)律，有或沒(méi)有有或沒(méi)有ICDICD功能功能的心臟再同步治療的心臟再同步治療( (CRT)CRT)是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能( (NYHA) NYHA) IIIIII級(jí)或非臥床級(jí)或非臥床IV IV 級(jí)心衰癥狀患者的治療適應(yīng)級(jí)心衰癥狀患者的

32、治療適應(yīng)證證 左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù)( (LVEF) LVEF) 0.12s 0.12s， 房顫，房顫，有或沒(méi)有有或沒(méi)有ICDICD功能功能的心臟再同步治療的心臟再同步治療( (CRT)CRT)對(duì)經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能對(duì)經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能( (NYHA) NYHA) IIIIII級(jí)或非臥床級(jí)或非臥床IVIV 級(jí)心衰癥狀患者是合理的級(jí)心衰癥狀患者是合理的I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa

33、IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of su

34、rvival with good functional capacity for more than 1 year.心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈ICD在心力衰竭中的應(yīng)用在心力衰竭中的應(yīng)用心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈猝死猝死心衰心衰CRT-PCRT-D心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2002 ACC/AHA/NAPSE ICD適應(yīng)證適應(yīng)證 IIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 IIIIa(a(新加新加) )左室功能低下，左室功能低下，LVEF30%LVEF30%，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月(B)(B)來(lái)自來(lái)自MEDIT II試驗(yàn)試驗(yàn)心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈SCD-HeFT S

35、udden Cardiac Death In Heart Failure Trial 1996-2003 2521病人病人 比較胺碘酮和比較胺碘酮和ICDICD對(duì)嚴(yán)重對(duì)嚴(yán)重心衰患者生存情況的影響心衰患者生存情況的影響 心功能心功能II-IIIII-III EF0.35EF0.35 無(wú)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速病史無(wú)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速病史加拿大美國(guó)100心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈SCD-HeFT結(jié)論結(jié)論 在在II-IIIII-III級(jí)心衰，級(jí)心衰，EF .35EF .35，安慰劑組年中，安慰劑組年中死亡率為死亡率為7.2%7.2% ICDICD治療降低死亡率治療降低死亡率23%23% 胺碘酮治療不改善死亡率胺碘酮治療不改善死亡率心力衰竭的藥物和器械治療-幻燈2006年年ACC/AHA/ESC室性心律失常處理室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防和心臟性猝死預(yù)防ICDICD適應(yīng)證適應(yīng)證 類適應(yīng)證類適應(yīng)證心梗后至少心梗后至少4040天，已接受最佳藥物治療，天，已接受最佳藥物治療，NYHANYHA或或級(jí)，級(jí)， EFEF30-40%30-40%，生存期超過(guò)一年（，生存期超過(guò)一年（A A）左心室功能障礙繼發(fā)于過(guò)去的心肌梗死，合并持續(xù)