1、（橋梁、涵洞）施工安全巡查記錄表年月檢 查 項 目安全用電現場安全設施狀況勞動防護用品施工安全情況備注施工點 及樁號日 期安 全 用 電 標 志漏 電 保 護 器接 地 接 零箱、 閘、 燈 具電 源 線分 配 電 箱三 級 用 電 二 級 保 護持 證 上 崗滅 火 器施 工 圍 擋臨 邊 防 護警 示 牌、 燈導 向 標 志 牌限 速 標 志 牌施 工 標 志 牌交 通 提 示 標 志危 險 源 公 示 牌安 全 帽安 全 帶反 光 衣防 護 鞋人 員 遵 章 守 紀遵 守 操 作 規 程設 備 防 護 裝 置機 械 設 備 狀 況特 種 作 業 持 證施 工 員 到 位通 道、上 下 梯

2、12345678910111213符號 說明4:代表符合安全施，要求；x ：代表小符合安全施，要求；:代表限期整改；#:代表立即整改；空白：代表停工或/、必檢查。現場負責人：現場安全負責人：制表人：檢查人：（橋梁、涵洞）施工安全巡查記錄表年月檢 查安全用電現場安全設施狀況勞動防護用品施工安全情況備注項 目施工點 及樁號日 期安 全 用 電 標 志漏 電 保 護 器接 地 接 零箱、 閘、燈 具電 源 線分 配 電 箱三 級 用 電一 級 保 護持 證 上 崗滅 火 器施 工 圍 擋臨 邊 防 護警 示 牌、 燈導 向 標 志 牌限 速 標 志 牌施 工 標 志 牌交 通 提 示 標 志危 險

3、源 公 示 牌安 全 帽安 全 帶反 光 衣防 護 鞋人 員 遵 章 守 紀遵 守 操 作 規 程設 備 防 護 裝 置機 械 設 備狀 況特 種 作 業 持 證施 工 員 到 位通 道、上 下 梯1415161718192021222324符號 說明4:代表符合安全施，要求；x :代表小符合安全施，要求；:代表限期整改；#:代表立即整改；空白：代表停工或/、必檢查。現場負責人：現場安全負責人：制表人：檢查人：（橋梁、涵洞）施工安全巡查記錄表年檢 查 項 目安全用電現場安全設施狀況勞動防護用品施工安全情況備注月施工點日安漏接箱電分三持滅施 臨警導限施交危安安反防人遵設機特施通及樁號期全 用 電

4、 標 志電 保 護 器地 接 零、閘、燈 具源線配 電 箱級 用 電一 級 保護證 上 崗火 器工 圍 擋邊 防 護示 牌、燈向 標 志 牌速 標 志 牌工 標 志 牌通 提 示 標 志險 源 公 示 牌全 帽全 帶光 衣護 鞋員 遵 章 守 紀守 操 作 規 程備 防 護 裝 置械 設 備 狀 況種 作 業 持 證工 員 到 位道、上 下 梯25262728293031符號 說明4:代表符合安全施，要求；x :代表小符合安全施，要求；:代表限期整改；#:代表立即整改；空白：代表停工或/、必檢查。現場負責人：現場安全負責人：制表人：檢查人：（道路）施工安全巡查記錄表i年M檢 查 項 目基坑支護

5、安全用電安全維護勞動防護用品現場施工情況備注槽鋼安三漏接箱持安臨專交壁材警施人遵機施工點時放鋼板全級電地、電9百懷 a證乂全邊人通吉女小女小反*叨士亡f料示工員守械及樁號間坡支樁用用保接閘"姑上人標洞監疏不Tudr堆標便遵操設線絲i!i?r燈帽帶衣鞋護支電電護零、崗志口護散放志道章作備護標 志兩 級 保 護器燈 具牌井口守紀規程12345678910111213符號 說明，：代表符合安全施，要求；x :代表小符合安全施，要求；:代表限期整改# :代表立即整改；空白：表示停工或/、必檢查。現場負責人：現場安全負責人：|制表人：檢查人：（道路）施工安全巡查記錄表年M檢 查 項 目基坑支護

6、安全用電安全維護勞動防護用品現場施工情況備注鋼安三漏箱臨人遵槽級安警板全用電接、電保持滅全邊專交警反防材施員守機時放鋼閘安安遵操施工點樁用電保地源證火標洞人通示全全光護料示工械間坡險上監疏便作及樁號支電兩護接、線器志口帽帶衣堆標章設護支標絲崗井護散燈鞋放道規備護器零燈牌志守志級具紀程保口護1415161718192021222324符號 說明，：代表符合安全施，要求；x :代表小符合安全施，要求；:代表限期整改# :代表立即整改；空白：表示停工或/、必檢查。現場負責人：現場安全負責人：制表人：檢查人：（道路）施工安全巡查記錄表i年M檢 查 項 目基坑支護安全用電安全維護勞動防護用品現場施工情況備注施工點 及樁號時 間放 坡槽 鋼 支 護鋼 板 樁支 護安 全 用 電 標 志三 級 用 電 兩 級 保 護漏 電 保 護 器接 地 接 零箱、 閘、燈具電 源 線保 險 絲持 證 上 崗滅 火 器安 全 標 志 牌臨 邊 洞 口 井 口專 人 監 護交 通 疏 散警 示 燈安 全 帽安 全 帶反 光 衣防 護 鞋材 料 堆 放警 示 標 志施 工 便 道人 員 遵 章 守 紀遵 守 操 作 規 程機