1、見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：界面砂漿試驗項目：規格型號粉狀+液料出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）12T有無出廠質量證明書出廠質量等級一等出廠日期生產廠名中國建筑材料科學研究院供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取

2、樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：ABW保溫漿料試驗項目：規格型號粉狀+液料出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）60T有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名中國建筑材料科學研究院供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證

3、人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：抗裂砂漿試驗項目：規格型號粉狀+液料出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）60T有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名中國建筑材料科學研究院供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢

4、測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：熱鍍鋅電焊網試驗項目：規格型號0.90mm網孔12.7012.70mm出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）700卷有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名河北安平供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數0.5m2取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監

5、理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：錨栓試驗項目：規格型號A8出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）120袋有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名河澗市金源保溫釘廠供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數5套取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、

6、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書(已送)工程名稱：月湖興旺蘭庭小區2棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2008年10月20日生產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理

7、（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區2棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2008年10月25日生產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢

8、測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區3棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2008年11月11日生產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：

9、湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區3棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2008年11月18日生產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名

10、見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區5棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2008年 12 月 24 日2008年 12 月 30 日生產廠名供應商

11、名樣品編號代表部位（層次、軸線）外墻外墻樣品重量樣品單件數各一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監理（建設）項目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區6棟 年 月 日產品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗項目：規格型號出廠批（爐、編）號進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期 年 月 日 年 月 日生產廠名供應商名樣品編號代表部位（層次、軸線）外