1、手術同意手冊膽囊探查術2、文件編碼(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)1川省第二中醫醫院手術知情同意書科室：泌尿外科 床號：患者姓名：性別：年齡：歲身份證號：登記號：？?？聯系電話：臨床診斷：疾病介紹和治療建議： 醫生己告知我患。需要行左側陰囊探查術手術O手術潛在風險和對策醫生告知我手術可能發生的一些風險如下，有些不常見的風險可能沒有在此列出， 具體的手術方式根據不同患者的情況有所不同。我可與醫生討論有關我手術的具體內 容，有特殊問題我可與醫生討論。1 .我理解任何手術、麻醉都存在風險。2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

2、敏 性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術可能發生的風險：1）麻醉并發癥（詳見麻醉知情同意書）；2）術中、術后大出血，嚴重者可致休克，甚至死亡；3）術中根據具體病情改變手術方式；4）術中損傷神經、血管及鄰近器官；5）傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、脂肪液化、傷口不愈合，瘦管 及竇道形成；6）血管栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7）呼吸系統并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；8）循環系統并發癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9）尿路感染及腎衰；10）腦并發癥：腦血管意外、癲癇等；11）精神并發癥：手術后精神病及其他精神問題；12）血栓性靜脈炎，以致肺

3、栓塞、腦栓塞等；13）術后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能 等），凝血功能障礙，播散性血管內凝血DIC等，危及生命；14）水電解質酸堿平衡紊亂；15）誘發原有疾病惡化；16）術后病理報告與術中冰凍活檢結果不符，以最終病檢結果為準；17）再次手術；18）其他不可預料的不良后果；19）專科可能出現的意外和并發癥如下：1、手術為探查性質，具體手術方式需根據術中情況決定。若發現為左側睪丸腫 瘤，則切除左側睪丸，若腫瘤分期偏晚，手術僅能起減瘤作用，若腫瘤與周圍重要落官 粘連緊密，有切不下來或切不干凈可能；2、病變性質以術后病檢決定，若為腫瘤，有復發轉移可能，且需進一步后續治

4、療；3、該病變可能對睪丸存在不利影響，對于睪丸已經產生的損害，術后可能不能恢 復，影響生育能力；4、術中發現患側睪丸病變損害嚴重、睪丸功能嚴重受損時，可能行患側睪丸切 除；5、若為睪丸、陰囊膿腫形成，需行患處切開引流甚至多次切開引流；6、術中術后出血，術后感染、發熱，損傷臨近器官組織，如左側睪丸、附睪、精 索、右側睪丸及其附屬器官；7、術后復發（同側或對側）；8、術后陰囊腫脹；9、不能耐受麻醉及其他術中用藥，中止手術可能；10、其他不能預計風險4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些可能會加大風險，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心

5、腦血管 意外，甚至死亡。5 .我理解術后如果我的體位不當、咳痰不力，或不遵醫囑，可能影響手術效果。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發生的并 發癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并且解答了我關于該手術的 相關問題。我要求施行手術，并理解手術并發癥和手術風險。我授權在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我授權醫師根據手術中具體情況做快速冰凍活檢。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或采取的血液等標本進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理，以及用于教學、科學研究等。我并未得到手術和治療百分之百成功的許諾。患者簽名簽名口期年月口如果患者無法或不宜簽署該知情同意書，請其授權的代理人或近親屬在此簽名：患者授權的代理人或近親屬簽名與患者關系簽名口期年月口聯系電話：醫生陳