1、 高血壓腦出血患者入院后護理工作流程病人入院后手術前：主班護士：a按置床位，通知主管大夫、責任護士，建立病歷檔案，填寫床頭牌、一覽牌。護士甲：安置病人至床上，測量T、P、R、BP，觀察病人意識、瞳孔、肢體活動情況，詢問病人有無劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，進行GCS評分并記錄。護士乙：a即可給予輸氧，快速靜點20%甘露醇250ml。 b絕對臥床，抬高頭部15，松解衣服，注意保暖。 C煩躁患者，遵醫囑給予鎮靜藥物。D及時吸出口、鼻腔內嘔吐物、分泌物，保持呼吸道通暢。評估病人，填寫入院評估表及患者入院知情同意書。(評估內容包括病人姓名、性別、年齡、職業、既往史、過敏史、T、P、R、BP、H、W、意識狀態、

2、全身營養、皮膚、四肢活動情況以及飲食、睡眠、大小便、煙酒嗜好等。執行手術常規準備：a剃頭b備血、急查血常規、凝血系列、心電圖等，完善各項檢查，c青霉素、先鋒霉素皮試d留置尿管E腦室外引流患者，還應備好腦室引流包，腦室外引流裝置2套。B正確執行處理醫囑并入錄電腦，抄寫護理單，通知責任護士定于xx點，在xx麻醉下行xx手術。躁動病人適當約束，以免墜床。制訂護理計劃，實施護理措施手部系腕帶標識（寫明床號，姓名、診斷、住院號等。做入院宣教：介紹住院須知，環境設施，探視、陪護制度。肌注術前用藥，備好術中用物如CT片、病歷、心電圖及各項化驗檢查送往手術室記錄一般或危重病人護理記錄 整理床單元，臭氧機消毒備

3、好多參數生命監護儀完善各項護理文書記錄病人手術回房 手術后：護士丁：微機打出輸液卡護士甲：接病人，測BP、P、R，觀察病人意識、瞳孔、肢體活動情況，進行術后病人評估并記錄。護士乙：給予氧氣吸入護士丙：接手術病歷，體溫單上填寫手術回房時間和天數。連接生命監護儀，持續檢測生命體征及血氧飽和度，控制血壓維持在140160/90100mmHg之間。正確執行處理手術后醫囑護士丙：接病歷，填寫手術回房時間和手術天數。粘貼液體瓶，核對藥物妥善固定頭部引流管 、尿管 ，觀察頭部傷口敷料有無滲血、滲液？腦室外引流患者，注意引流調節瓶高度（一般應距穿刺處1020cm，固定牢固，防止脫落）和液面波動情況。抄寫治療單

4、、護理單，微機入錄醫囑擺藥 加藥 （嚴格執行無菌操作）抄寫治療單、護理單，微機入錄醫囑巡視病人，觀察病情，續換液體保持引流通暢（嚴防引流管受壓、打折、脫出。） 遵醫囑執行手術后護理常規及術后用藥通知責任護士治療用藥通知責任護士、治療護士執行并實施相關護理治療通知責任護士、治療護士執行并實施相關護理治療遵醫囑執行手術后護理常規及術后用藥翻身拍背，定時霧化吸入。共同查對當日醫囑 做好心理疏導，加強護患溝通，消除患者及家屬焦慮恐懼心理認真做好出入液量記錄及護理文書書寫。口腔護理，尿道口消毒 小夜班護士：床頭交接病人，認真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，有無脫出；皮膚有無受壓

5、受損。交接治療藥物藥物查對當日醫囑執行夜間治療、護理（如霧化吸入、20點甘露醇等藥物）巡視病人，q2h觀測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及意識狀態觀察引流情況，保持引流通暢。（如若引流管脫出，立即報告值班醫生，傷口處無菌紗布覆蓋。）查看病人，做好各項護理文書記錄，整理工作面 床頭交接接大夜班護士：a床頭交接病人，認真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，皮膚有無受壓受損。交接治療藥物查對白天及小夜醫囑，執行2點治療、護理。巡視病人，q2h觀測BP、P、R、瞳孔及意識狀態保持各引流管道通暢傾倒引流液，記錄量、顏色。（一般24小時傾倒一次，正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24

6、h分泌量400500ml。在顱內有繼發感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環受阻時，其分泌量將增加。正常腦脊液顏色為無色、清亮、透明，若腦室內出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性，但此顏色會逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可考慮腦室內再出血，立即通知值班醫生，復查CT，查清病因。抽晨血，測6點體溫，總結24小時出入量翻身、拍背，整理床單元 書寫各種護理文書記錄 晨會交班 護士丁：查對藥物護士丙：床頭交接護士乙：床頭交接護士甲：床頭交接搬動病人或外出檢查,夾閉引流管，防止引流液逆流。翻身拍背。（翻身時動作應緩慢，避免震動頭部，以引起牽拉出血。免硬腦膜與顱骨內板分離引起

7、牽拉出血。正確執行處理當日醫囑核對治療單、醫囑單 引流管周圍酒精濕伏 （每日二次）保持床鋪平整，皮膚清潔（盡量避免過度刺激和連續護理操作）轉抄治療單、護理單、輸液卡加藥 （嚴格執行無菌操作，保持治療室清潔）提交藥物至藥房，通知發藥保持傷口敷料干燥（如有滲出，應及時更換）霧化吸入(q6h)、膀胱沖洗(每日二次)通知責任護士、治療護士執行實施治療、護理清點查對藥物口輕護理、尿道口消毒（每日二次）中樞性高熱者，給予冰毯、頭部冰枕、冰帽或持續冰塊物理降溫。醫囑入錄微機擺次日靜脈用藥保持呼吸道通暢：(a清醒患者，鼓勵咳嗽及有效排痰，b昏迷病人,q2h翻身拍背,q6h霧化吸入。C氣管切開患者:保持室內濕度

8、，及時吸出呼吸道內分泌物，q4h霧化吸入。痰多粘稠者，給予NS250ml持續24小時氣道滴入。對于用呼吸機輔助呼吸患者，呼吸管道每日消毒，及時傾倒呼吸機連接罐內液體。)巡視病人，測T、P、R、BP。整理治療室衛生，擺次日靜脈用藥整理病歷，督導檢查護理文書，落實醫囑執行情況認真、準確、及時記錄一般或危重病人記錄。查對當日及前日夜間醫囑不能進食者，給予鼻飼，（注意觀察消化道有無出血夜班護理工作流程同前（夜間入院病人，以上程序均由夜班護士完成）停醫囑 康復期護理工作流程做好心理疏導，保持情緒穩定護士甲、乙：加強巡視溝通，指導床上被動鍛煉病人康復出院護士丁：工作程序同前護士丙：工作程序同前指導合理飲食，保持大便通暢。（便秘病人給予緩瀉劑，矚病人排便時勿用力，勿劇烈咳嗽，以免增加顱內壓）撤治療單、護理單腦室引流患者拔管后，指導病人先抬高床頭，待逐漸適應后再起床，以免猛然起床出現頭暈不適。(腦室外引流，一般引流時間不超過7天。拔管前應先試加管36小時，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動，如無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，且病情好轉，即可拔除引流管。如因置管引起顱內感染，應立即拔管。若引流出的腦脊液呈玻璃狀或有絮狀物，提示并發