1、混凝土試件見證取樣送樣委托單委托編號：工程名稱潛江市潤基建材城F1-F4區工程地點潛江市潤基建材城委托單位荊州市舜天建筑有限公司施工單位荊州市舜天建筑有限公司建設單位潛江潤基市場管理服務有限公司監理單位荊州市江明工程建設監理有限公司潛江分公司見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期年 月 日聯系電話檢 驗 編 號試件尺寸設計強度等級成型日期要求試驗齡期送 樣數 量代 表批 量養護方法使用部位 檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2

2、、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）防水材料見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期2012年10月 25 日聯系電話檢 驗 編 號樣品名稱規格型號送樣數量代表批量生產廠家使用部位自粘防水卷材

3、 3mm1組1000卷武漢宏豐建筑防水裝飾有限公司頂板檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）建筑鋼筋試件見證取樣送樣委托

4、單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期 2009年7月 日聯系電話檢 驗 編 號試件名稱強度等級牌號代號規格鋼筋標志表面形狀生產廠家送樣數量代表批量使用部位原檢驗編號熱扎鋼筋HRB33510光圓長江鋼鐵1組12.639主體熱扎鋼筋HRB33512光圓南昌長力1組1.99主體熱扎鋼筋HRB40014光圓冷水江鋼鐵1組4.792主體熱扎鋼筋HRB40025帶肋晉城鋼鐵1組22.176主體檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有

5、初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）鋼筋連接接頭試件見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期2012年5月14日聯系電話檢 驗 編 號試件名

6、稱鋼筋母材情況送樣數量代表批量使用部位原檢驗編號強度等級牌號代號規格鋼筋標志表面形狀生產廠家電渣壓力焊HRB33516帶肋信鋼1組300屋面層柱 檢驗項目 收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試

7、驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證第四聯：交見證單位（紅） 骨料見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期2012年5月30 日 聯系電話檢 驗 編 號樣品名稱規格產地送樣數量代表批量使用部位河砂、。 中粗巴河1組80m3砌體、裝飾裝修 檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行

8、監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠 ） 第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）（ 混凝土 ）配合比見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期年 月 日 聯系電話檢 驗 編 號水泥砂石摻和料摻和料外加劑使 用 部 位委托單位的 要 求設計強度等級砼拌合物稠度抗 滲等 級砂漿稠度（mm）其 它 要 求坍落度（mm）維勃

9、稠度（s）收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）其它建筑材料見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監

10、理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期年 月 日聯系電話檢 驗 編 號樣品名稱規格型號送樣數量代表批量生產廠家使用部位塑鋼中空玻璃窗 5mm厚1組武漢市偉峰建筑裝飾有限公司門窗工程檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見

11、證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）砂漿試件見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期2012年 10月10 日 聯系電話檢 驗 編 號試件尺寸設計強度等級成型日期要求試驗齡期送 樣數 量代 表批 量養護方法使用部位70.7*70.7*70.7M528d1組100m3標養地下室檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有

12、初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）水泥試件見證取樣送委托單委托編號：工程名稱工程地點委托單位施工單位建設單位監理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源見證取樣委托日期年 月 日聯系電話檢 驗 編 號廠家牌號品種等級出廠編號

13、送樣數量代表批量出廠日期使用部位湖北華祥水泥有限公司PSA32.51組40T裝飾裝修 檢驗項目收樣日期 年 月 日收樣人預定取報告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建設單位或監理單位，見證人為其單位具有初級以上技術職稱或具有建筑施工專業知識的持證人員。2、見證人員及取樣人員對試樣的代表性和真實性負有法定責任。3、見證人員有責任對試樣進行監護，并和送樣人一起將試樣送到檢測試驗機構，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責任由見證人員負責。4、檢測試驗報告上應注明見證單位和見證人。否則，其報告-律無效。第一聯：存檔（黑）第二聯：交試驗室（綠）第三聯：委托單位取報告憑證（黃）第四聯：交見證單位（紅）現場見證抽樣檢驗委托單委托編號： 委托日期： 年 月 日委托單位工程名稱建設單位工程地點施工單位檢驗編號見證單位(蓋章)見證人(簽字)檢測原因： 回填土檢測 檢測項目：建設單位代表（簽字、蓋章）施工單位代