1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上胰腺癌護理查房時間：2011-09-23地點：門診六樓參加人員：謝萍護士長 張燦 陳娟 薛偉佳 劉慰 陳莉 張在萍 經(jīng)燕 陳沛 王靜 張星星 劉倩等及二級醫(yī)院護士長主講人：薛偉佳謝萍護士長：今天很高興能有這樣一個和大家共同交流的機會，我們今天準備的查房內(nèi)容是胰腺癌。薛偉佳：胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率有逐年增加的趨勢，占全身惡性腫瘤的1-4。本病男性發(fā)病較女性多見，50-70歲病人約占80。因為受胰腺解剖學和胰腺癌生物學特性等因素的影響，胰腺癌早期容易侵犯周圍組織器官和遠處轉(zhuǎn)移，加上早期無明顯和特異的癥狀和體征，缺乏簡單可靠的診斷方法，所以胰腺癌的早

2、期診斷十分困難。綜合國內(nèi)大部分醫(yī)院近年的統(tǒng)計數(shù)字，胰腺癌切除率由10以下上升至20左右，手術(shù)死亡率由15降至5-10，但5年生存率仍低于20。胰腺的位置：胰腺位于上腹部腹后壁的壁層腹膜之后，橫跨第1-2腰椎體的前方，大部分被網(wǎng)膜囊后壁的腹膜所覆蓋，屬腹膜后位器官，胰頭位于第2腰椎體的前方偏右，被C形的十二指腸環(huán)抱。胰體自椎體左側(cè)沿腹后壁的自然凹陷而向左后方移行，并逐漸向上移至第1腰椎高度。胰尾在脾腎韌帶內(nèi)繼續(xù)向左上直抵脾門，胰尾全被腹膜包繞，有一定的活動度。胰腺的右側(cè)與十二指腸相鄰，左端與脾臟相鄰，后面是腹主動脈、下腔靜脈、腹腔靜脈叢、胸導管起始部及膈肌腳等。病因：胰腺癌的發(fā)病原因至今仍不清楚

3、，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關系密切。1. 吸煙 從胰腺癌的發(fā)病研究中，吸煙是一種最肯定的危險因素，有資料表明，吸煙者胰腺癌的發(fā)病率為非吸煙者的2-2.5倍，發(fā)病年齡提前10-15年。2. 飲食 實驗研究顯示，大量攝入新鮮蔬菜和水果可降低胰腺癌的危險性，而油炸食物可增加發(fā)病率。3. 慢性胰腺炎 慢性炎癥刺激能使胰腺管壁組織變性，最終可演變?yōu)榘┠[。4. 糖尿病 糖尿病與胰腺癌密切相關，但因果關系未明。病理：胰腺癌多發(fā)生于胰頭部，約占2/3，其次為胰體尾部，約占1/4，全胰癌較少。 胰腺位于腹膜后，該區(qū)腹膜較薄，癌細胞易突破。另外，胰腺血供豐富，靜脈和淋巴引流途徑多，腫瘤容易擴散。胰腺癌的轉(zhuǎn)移

4、和擴散，最多見的為淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其次為血行轉(zhuǎn)移和沿神經(jīng)鞘浸潤轉(zhuǎn)移。周圍組織的浸潤有胃、十二指腸、腸系膜根部、膽總管、胰周圍腹膜和胰后組織，血管浸潤以門靜脈、腸系膜上靜脈、胃十二指腸動脈等處多見。沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式，因此，進展期或晚期胰腺癌常有胰腺后方胰外神經(jīng)叢的神經(jīng)浸潤，引起頑固的劇烈的腰背痛。臨床表現(xiàn)：胰腺癌無特異癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病混淆。 癥狀：1 上腹痛和上腹飽脹不適 疼痛與飲食無關，呈持續(xù)性疼痛，程度有飽脹不適、鈍痛乃至劇痛，疼痛常向腰背部、肩部放射，胰頭癌多向右側(cè)放射，胰體尾癌多向左側(cè)放射。 2 黃疸 為常見的首發(fā)癥狀之一。多由于膽總管受癌浸潤或壓

5、迫，早期表現(xiàn)為不全梗阻性黃疸，最后膽管完全梗阻，臨床上表現(xiàn)為完全梗阻性黃疸。伴有皮膚瘙癢、脈搏緩慢、有出血傾向。黃疸加重時，糞便呈陶土色。 3 體重減輕 80-90的胰腺癌病人出現(xiàn)明顯的體重減輕或有惡液質(zhì)，體重減輕越多，手術(shù)切除的可能性越小。 4 消化道癥狀 表現(xiàn)為食欲減退，消化不良，惡心、嘔吐，黒便，便秘，腹瀉，便秘常多于腹瀉。 5 其他 患病初期即有消瘦、乏力。部分病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，上腹觸及質(zhì)硬、不活動腫塊，有腹腔積液時出現(xiàn)腹脹，有移動性濁音。 體征：肝、膽囊腫大，腹部腫塊，腹腔積液，胰體尾癌壓迫脾動脈或腹主動脈時，腹部聽診有血管雜音，癌腫壓迫脾靜脈，可繼發(fā)脾腫大。實驗室檢查1 血清生

6、化學檢查 早期血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高。有黃疸時，血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶增高。2 腫瘤標記物 CA19-9是目前胰腺癌標記物中能在臨床使用的代表，是胰腺癌的相關抗原，對胰腺癌的敏感性超過90，但特異性僅70。3 影像學檢查：B超、CT檢查是胰腺疾病高度可靠性的檢查方法，ERCP是目前診斷早期胰腺癌最有價值的方法。治療：胰腺癌無遠處轉(zhuǎn)移者，應爭取手術(shù)切除。不能切除者行姑息性手術(shù)，輔助以放療、化療、免疫療法等綜合治療，以提高遠期生存率。 根治性手術(shù)：1 胰頭十二指腸切除術(shù) 適用于無遠處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)切除范圍包括膽總管下段、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸和空腸上段以及將這些臟器周圍的淋巴結(jié)

7、全部切除，再將胰、膽管和胃與空腸吻合，重建消化道。 2 全胰切除術(shù) 適于彌漫性或全胰癌病人。由于胰內(nèi)外分泌喪失,終身需用胰島素和胰酶,手術(shù)后并發(fā)癥多，預后較差。 3 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) 適用于腫瘤小，十二指腸和幽門無癌侵犯者。缺點為淋巴結(jié)的清掃不充分，術(shù)后易并發(fā)胃排空延遲。 4 擴大胰十二指腸切除術(shù) 在全胰基礎上加一段血管切除，但術(shù)后并發(fā)癥上升及生存質(zhì)量下降。 姑息性手術(shù)：對不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)的病人，可行膽總管空腸或膽囊空腸吻合術(shù)，解除膽管梗阻，對伴有十二指腸梗阻的病人行胃空腸吻合術(shù)，晚期頑固性疼痛的病人行腹腔叢神經(jīng)封閉術(shù)。 綜合療法： 術(shù)前放療、術(shù)前全身或局部介入性化療可使某

8、些病灶退縮、轉(zhuǎn)移或浸潤病灶縮小，使部分病例得以實施手術(shù)治療。現(xiàn)病史：患者謝林福，男，63歲，住院號E54704，因“反復右上腹痛兩個月，伴眼黃一個月”于2011-08-30入院。入院時神志清楚，精神一般，全身皮膚粘膜中度黃染，腹平軟，中上腹及右上腹壓痛，伴肌衛(wèi)，莫菲征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，CT示：肝內(nèi)膽管輕度擴張、膽總管上段擴張、膽總管下端結(jié)石可能。B超示：壺腹部占位可能。入院后完善相關檢查，于2011-09-06 09：00在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中考慮胰腺頭部癌，19：50術(shù)畢回室。全麻清醒，BP140/85mmhg，P100次/分，R20次/分，術(shù)區(qū)敷料干燥，腹帶包扎，術(shù)后留置胃腸

9、減壓管一根，鼻腸管一根，腹腔引流管兩根，留置尿管。右頸內(nèi)深靜脈置管在位通暢，外周靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛泵留置。術(shù)后給予氧氣吸入，心電監(jiān)護。醫(yī)囑予補液、抗炎、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌等治療。定時監(jiān)測血糖，血糖波動在4.7-14.8mmol/l， 術(shù)后體溫波動在36.2 -38.4, 09-13拔除尿管，小便自解。09-09主訴咳嗽，痰液粘稠，不能自行咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽20ml+慶大霉素1支+糜蛋白酶1支霧化吸入bid。09-15停霧化吸入。09-09經(jīng)鼻腸管注入葡萄糖氯化鈉液500ml，術(shù)后五天肛門排氣。現(xiàn)患者留置胃管接引流袋每日引出黃色胃液150ml，腹腔引流管兩根無液體引出。既往史：否認高血壓，否認肝

10、炎，結(jié)核傳染病史，否認外傷史，預防接種史不詳。過敏史：否認藥物過敏史，否認食物過敏史家族史：否認家族遺傳史飲食：一日三餐，以米面為主休息與睡眠：平時每天睡眠時間大于7小時。排泄：每天大便1一2次，小便46 次，色深黃嗜好：無煙酒嗜好心理與社會狀態(tài)：患者焦慮精神狀態(tài)：精神一般性格交往能力：希望與更多人交往，與家人及同病室病友相處和睦家庭情況：喪偶，育有一子一女經(jīng)濟狀況：一般護理體檢：神志清楚，精神一般，T 36.4，P 96次/分，R 18次/分BP 130/80mmHg，體重 74kg，體型中等，發(fā)育正常，扶入病房，查體合作，全身皮膚粘膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，鞏膜中度黃染

11、，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇無紫紺。頸軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，兩肺呼吸音清及干濕性啰音。心率96次/分，律齊未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹壓痛，伴肌衛(wèi)，莫菲征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢不腫，脊柱及四肢無畸形，關節(jié)活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：CT示：肝內(nèi)膽管輕度擴張、膽總管上段擴張、膽總管下端結(jié)石可能。腹部B超示：壺腹部占位可能。 08-31：直接膽紅素36.2 umolL (1.7-7.8 umolL) 總膽紅素52.3 umolL（5.7-23.5 umolL） 谷草轉(zhuǎn)氨酶213uL（0-50L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶36

12、7uL（0-50L） 09-07：白蛋白29.9gL（35-55 gL） 直接膽紅素38.0 umolL 總膽紅素58.5umolL 谷草轉(zhuǎn)氨酶86uL 谷丙轉(zhuǎn)氨酶175uL 09-16：白蛋白39.4gL 直接膽紅素12.6 umolL 總膽紅素18.7umolL 谷草轉(zhuǎn)氨酶50uL 谷丙轉(zhuǎn)氨酶90uL護理診斷和措施：術(shù)前：2011-08-30焦慮與擔心手術(shù)預后及環(huán)境改變有關目標：患者2天內(nèi)焦慮減輕，積極配合相關檢查措施：1熱情接待患者，關心體貼病人，盡量滿足患者提出的合理要求。 2加強護患溝通，評估焦慮狀態(tài) 3提供舒適環(huán)境，盡快讓病人適應住院環(huán)境。4仔細講解有關疾病、治療及護理知識，鼓勵病

13、人配合。5鼓勵家屬陪護，營造愉快地熟悉氛圍評價：09-01患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，配合治療。09-05知識缺乏缺乏手術(shù)相關知識目標：患者一天內(nèi)掌握術(shù)前及術(shù)后相關知識措施：1.評估患者知識缺乏的范圍，根據(jù)患者的情況制定適宜的教育計劃。2.簡單向病人及家屬介紹手術(shù)麻醉方式、術(shù)后各種治療措施的目的、注意事項等。3指導術(shù)前禁食12小時，禁飲水6小時，沐浴更衣。 4介紹成功病例，消除顧慮。5講解術(shù)后留置各種引流管的目的，注意事項。 解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，教會病人一些簡單的處理方法，如：咳嗽時怎樣保護傷口。評價：09-06患者能正確敘述手術(shù)前后相關知識，配合完成術(shù)前準備。術(shù)后：2011-09-06潛在并

14、發(fā)癥：出血目標：患者住院期間如發(fā)生出血，能及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：1.密切觀察患者生命體征、神志、面色、尿量及末梢循環(huán)情況的變化，切口敷料有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。2.觀察各種引流管引流液的顏色、量、性狀的變化，有無活動性出血，定時擠捏保持其通暢。3.觀察腹部體征有無腹痛、腹脹等情況，防止腹腔內(nèi)出血。4.定期復查血細胞分析，觀察血細胞計數(shù)有無變化。評價：09-09患者三天內(nèi)無出血發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，腹腔引流液正常。09-06舒適的改變：與術(shù)后切口疼痛，各種導管的放置等使活動受限有關。目標：病人住院期間疼痛減輕或消失，主訴舒適感增加。措施：1.安置病人于舒適的體位，定時協(xié)助床上變換臥位，翻身時動

15、作應輕柔，避免托、拉、推，幅度不宜過大。2.妥善固定各種引流管，避免牽拉受壓引起疼痛。3.保持床單元的整潔干燥，及時更換潮濕的衣服。4.保持術(shù)區(qū)敷料的清潔干燥，如有滲液及時更換。5.加強基礎護理，如皮膚、會陰、口腔護理等，促進病人舒適。6.定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。7.評估疼痛的程度，指導其采取自我放松的技術(shù)減輕疼痛，靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛泵留置，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。8.遵醫(yī)囑抗感染控制炎癥，避免炎癥刺激帶來的疼痛。評價：09-11患者疼痛感明顯減輕，可在家人幫助下活動，未訴明顯不適。 09-06自理能力缺陷：與手術(shù)有關。目標：病人住院期間基本生活需要能得到滿足。措施：1.保持

16、病房安靜、整潔、舒適。保持床單元平整、清潔、干燥，定時協(xié)助患者翻身，肢體置于功能位置，定時按摩受壓部位皮膚。2.協(xié)助患者做好生活護理如洗臉、刷牙等。3協(xié)助患者進行功能鍛煉，促進疾病愈合。評價：09-16患者自理能力部分恢復，生活護理到位。09-07營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與術(shù)后禁食，機體攝入不足有關。目標：病人逐步恢復正常飲食，白蛋白等指標正常，體重未減輕措施：1.血漿白蛋白明顯低下且不能進食時，遵醫(yī)囑靜脈補充人體白蛋白、氨基酸等，以加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。2.正確記錄液體出入量，定期監(jiān)測電解質(zhì)和各項營養(yǎng)指標的變化，根據(jù)需要靜脈補充營養(yǎng)和糾正體液平衡失調(diào)。3.能進食時，指導其進高蛋白、高

17、維生素、高熱量、清淡低脂飲食，并提供良好的進餐環(huán)境。評價：09-16患者體重較前減輕，各項營養(yǎng)指標恢復正常。09-07潛在并發(fā)癥：感染目標：病人住院期間發(fā)生感染能及時發(fā)現(xiàn)及時處理。措施：1.密切觀察生命體征、腹部體征及白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)等各種化驗結(jié)果的變化,遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖的變化。2.采取有效的半臥位，以利于腹腔及盆腔引流、改善呼吸循環(huán)功能。3.觀察腹腔及盆腔引流管引流液及切口敷料的情況，有無膿性分泌物流出，如有滲出及時更換敷料，及時更換引流袋，并嚴格遵循無菌操作原則。4.告知病人及家屬床上翻身或活動時引流管勿拖地或高于切口平面，以防逆行感染。留置胃管及尿管期間，每天做會陰及口腔護理

18、兩次，防止尿路、口腔感染。5.指導其有效的咳嗽排痰，根據(jù)病情適當活動，防止肺部感染。6.做好深靜脈置管的護理，定時消毒局部皮膚，更換敷貼。7.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。8.鼓勵病人能進食時加強營養(yǎng)，多食高熱量、高蛋白、多種維生素及含鈣豐富的飲食，以增強機體抵抗力，不能進食時遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持。9.指導病人注意保暖，避免受涼感冒而誘發(fā)感染。評價：病人術(shù)后體溫及白細胞計數(shù)等正常，未發(fā)生感染。09-07 潛在并發(fā)癥：膽瘺、胰瘺目標：患者住院期間發(fā)生膽瘺、胰瘺能及時并處理。措施：1.密切觀察切口敷料的情況及腹腔引流液的顏色、性狀和量的變化。2.妥善固定引流管，防止滑脫；保持引流管通暢。3.密切觀察腹部情

19、況及體溫的變化，如患者出現(xiàn)突發(fā)腹痛、高熱，應立即通知醫(yī)生4.觀察腹腔引流液是否測出淀粉酶，如有異常，及時匯報醫(yī)生。評價：患者術(shù)后未發(fā)生膽瘺、胰瘺09-07糖代謝異常：與手術(shù)侵犯多種臟器至胰腺功能下降，胰島素分泌紊亂有關。目標：患者術(shù)后血糖控制平穩(wěn)，達到治療要求。措施：1.定時監(jiān)測血糖的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。2.遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，并嚴密監(jiān)測防止發(fā)生意識障礙、冷汗、口渴等低血糖癥狀。3.記錄尿量，監(jiān)測生化指標的變化。評價：09-17患者血糖控制穩(wěn)定。09-08有皮膚完整性受損的危險：與低蛋白及手術(shù)創(chuàng)傷大致機體抵抗力下降、臥床時間長、活動減少等有關。目標：患者在住院期間能維持皮膚的完整性。

20、措施：1.臥床期間定時協(xié)助床上翻身，按摩受壓部位皮膚，避免托拉推等動作以防擦傷皮膚。2.使用氣墊床，正確使用便器，動作應輕柔，避免擦傷皮膚。3.病人出汗多時及時擦干汗液，更換衣服；及時清理大便，以免潮濕的刺激。4.保持床單元的平整清潔。5.加強營養(yǎng)，增加蛋白的攝入，提高局部皮膚的抵抗力。評價：09-16患者全身皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。09-09清理呼吸道低效：與術(shù)后切口疼痛，身體虛弱無力，痰液粘稠不能自主咳出分泌物有關。目標：患者一周內(nèi)痰能自咳，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。措施：1.指導其取半臥位，咳嗽時用手按壓腹部切口兩側(cè)，行深呼吸并輔予叩背，使其容易用力，減少切口疼痛，使痰能有效咳出。2.痰液粘稠時