1、1門診住院病歷質控標準門診住院病歷質控標準鄞州區門診住院病歷管理質量控制考核標準鄞州區門診住院病歷管理質量控制考核標準魯培榕2018-4-142門診病歷管理質量控制考核標準門診病歷管理質量控制考核標準01注：1.本標準依據病歷書寫基本規范制定；2.門診病歷質控檢查建議重點抽查首診病歷、門診疑難病歷。3.患者基礎信息、既往疾病史在門診病歷或門診電子病歷系統可以查到的即可作為檢查依據。4.扣分標準未注明具體扣分要求的可根據病歷記錄情況酌情扣分。3門診病歷管理質量控制考核標準門診病歷管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準患者基礎信息（10分）病歷（首頁）應有患者姓名、就診號/病

2、案號、性別、出生年月、身份證號、聯系電話、工作單位/地址、就診時間、科別、食物/藥物過敏史等信息；每次就診應有就診科室及時間。2分/項，缺食物/藥物過敏史扣5分；無就診時間及科室扣2分主訴（5分）記錄病人就診的主要癥狀、體征及持續時間；明確診斷的復診、隨訪可以診斷代替癥狀體征。5分現病史（20分）應記錄本次起病的主要癥狀、體征10分應記錄患者發病來主要的診治經過及結果10分既往史（10分）初診時應記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術史、月經史、生育史、家族史、長期用藥史等10分，育齡期婦女無月經史扣5分查體與輔助檢查（15分）應記錄重要的輔助檢查結果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷

3、15分診斷（10分）規范書寫疾病診斷10分診療措施（20分）檢查治療項目明確、規范10分藥品使用規范，超說明書用藥應說明5分有復診建議5分病歷書寫基本要求（5分）字跡清晰可辨，病歷修改有醫師簽名及修改時間字跡無法辨認扣2分，醫師未簽名扣3分，無修改時間扣2分其他（5分）急診病歷就診時間未具體到分鐘2分急診病人無T、P、R、BP生命體征記錄3分4住院病歷管理質量控制考核標準住院病歷管理質量控制考核標準02注：1、本表根據衛生部、本省的書寫規范及浙江省住院病歷質量檢查評分表（2014年版征求意見稿）修訂；2、總分為100分，按檢查要求與評分說明分別評；3、單項否決項目同時評，每項扣10分；4、評分

4、表如涉及重復評分項目的，不重復扣分。5CONTENTSThis is a good space for a short subtitle01 病歷首頁病歷首頁02 入院記錄入院記錄03病程記錄病程記錄04 輔助檢查、醫囑單輔助檢查、醫囑單及其他及其他6病歷首頁病歷首頁管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準 項項 目目 檢檢 查查 要要 求求 評評 分分 說說 明明病歷首頁（8分）1.醫院和患者的基本信息填寫完整、正確；2.入院的途徑、時間、科別等填寫完整、正確；3.診斷正確、完整、規范，編碼符合要求；4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確；5.手術及操作填寫完整、編碼符合要求；6.離院方式及

5、昏迷時間填寫完整、正確；7.省五項省五項填寫完整；8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項目填寫完整；住院費用分類規范。1.姓名、性別、年齡、身份證號碼錯誤一處扣1分，其余錯誤或不完整一處扣0.5分；2.不完整、不正確一處扣0.5分；3.首頁主診斷填寫錯誤扣2分，診斷填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，入院病情未填寫一處扣0.5分；4.藥物過敏、血型填寫錯誤一處扣1分，其余信息錯誤扣0.5分；5.主手術/操作錯誤扣2分，手術或操作填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分，其余項目不符合一處扣0.5分；6.不完整、錯誤一處扣0.5分；7.不完整、錯誤一處扣1分；8.項目填寫不符合基本要求扣1分，填寫

6、不完整酌扣0.51分；住院費用未分類扣1分，填寫錯誤或不完整扣0.5分；7入院記錄入院記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準書寫時限入院記錄于患者入院24小時內完成。未在24小時內完成單項否決。一般項目（1分）書寫規范，要求10項齊全、準確。（地址、民族、單位）有缺項或不準確，扣0.5分/項。主訴（2分）簡明扼要，能導出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）；一般不超過20字。在病史中發現有主要癥狀未寫或不能導出第一診斷，扣1分；持續時間不準確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。現病史（6分）1.發病情況。2.主要癥狀特點及其發展變化情況

7、，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發病以來診治具體經過及結果，如手術名稱、用藥情況等。4.發病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關系、仍需治療的其他疾病情況。（外院用藥、檢驗檢查結果、診斷使用“”）1.發病的時間、地點、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5/項。2.按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺一項扣0.5分。3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細經過及效果，缺扣0.5分/項。4.一般情況，缺一項扣0.5分。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項。既往史（2分）1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、

8、內分泌系統重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術、外傷史，傳染病史，輸血史，預防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺一項扣0.5分。個人史、婚育史、月經史、家族史（3分）1.個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及嗜好，職業與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質接觸史，冶游史。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病1.個人史缺扣1分，記錄不規范扣0.5分。2

9、.婚育史或月經史缺扣1分，記錄不規范扣0.5分/處。3.家族史缺扣1分，不規范扣0.5分/項。8入院記錄入院記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目檢查內容扣分標準體格檢查（5分）1.體檢表項目填寫完整、準確、規范。2.記錄專科檢查情況，包括與需鑒別診斷有關的體檢內容。1.體檢表缺項扣0.5分/項；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區域淋巴結，扣1分；體表、腹內腫塊、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。2.專科檢查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1分/處。輔助檢查（1分）記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與

10、結果，扣0.5分/項；其他醫療機構檢查記錄不規范扣0.5分/項。診斷（2分）1.初步診斷合理、全面；主要診斷明確。2.修正、補充診斷，在病程錄中有相應診斷依據的記錄。（簽字）1.主要診斷不正確扣1分；其他診斷不規范或排序有缺陷扣0.5分/項。2.修正診斷、補充診斷不規范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。9首次病程記錄首次病程記錄有創診療操作及圍手術期相關記有創診療操作及圍手術期相關記錄記錄錄記錄輸血、血制品使用及一般知情輸血、血制品使用及一般知情同意書同意書上級醫師查房及日常病程記錄上級醫師查房及日常病程記錄出院（死亡）記錄出院（死亡）記錄會診記錄會診記錄病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管

11、理質量控制考核標準10病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準首次病程錄（4分）1.首次病程記錄于患者入院8小時內由經治或值班執業醫師書寫。2.病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納寫出本病例特點。3.擬診討論：根據病例特點，分析診斷依據作出初步診斷。如診斷不明應寫鑒別診斷分如診斷不明應寫鑒別診斷分析。析。4.診療計劃中提出具體的檢查及治療措施安排。（醫保病人心電監護使用指征、我科相關康復項目詳細描述）1.未在8小時內完成或由非執業醫師書寫單項否決。2.病史未歸納出特點與依據不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現病史內容的，扣

12、3分。3.需寫鑒別診斷如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。11病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準上級醫師查房記錄（6分）1.主治醫師首次查房記錄于患者入院48小時內完成，記錄對病史有無補充、查體有無新發現，初步診斷、診療計劃。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫師（或科主任）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者按需查房，應記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫師（或醫療組長）組織及時討論，記錄內容包括討論日期、主

13、持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。1.主治醫師首次查房記錄未在48小時內完成單項否決；對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內容太簡扣1分。2.缺副高以上醫師（或科主任）查房記錄單項否決；內容不具體或不規范扣1分/處。3.疑難例討論記錄不規范扣1分，無主持人小結扣0.5分。日常病程記錄（10分）1.患者癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2.按規定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩定至少每3天1次。病情變化

14、及時記錄。病危（重）應及時通知家屬。3.重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由、注意事項及效果。5.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。6.搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間（具體到分）及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。搶救記錄內容與開具的搶救醫囑相一致。7.出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄。1.日常查房內容不按規范要求記錄或太簡單扣1分/處。2.未按規定常規記錄病程扣2分/處；病情變化、新的

15、陽性發現須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時或缺搶救記錄扣3分；醫護記錄不一致者扣2分。3.重要輔助檢查報告結果有異常、無記錄與分析扣1分/項。4.嚴重違反診療規范和用藥原則（包括劑量）單項否決；用抗生素前有樣必采，送培養，不符扣1分；無使用或更改抗生素理由扣2分，應用不規范扣1分；手術預防應用抗生素違反原則扣2分。使用、更改重要治療藥物如無記錄分別扣1分/處。5.缺交接班記錄、轉科記錄、階段小結各扣1分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時內完成0.5分/處。6.搶救記錄未在搶救結束6小時內完成單項否決；內容不規范扣0.5分/處。7.出院無上級醫師同意與意見扣1分。12病程

16、記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準有創診療操作記錄（4分）1.各種重要有創診斷治療措施應有知情同意書。2.操作結束即刻書寫記錄，內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者言明，操作醫師簽字。3.操作后回病房應有相關醫囑的記錄。1.缺知情同意書單項否決；重復做同一操作者應在病程中告知記錄（可免填知情告知書），無記錄扣1分。2.有創診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規范扣0.5分/處，無操作醫師簽名扣1分。3.操作后醫囑記錄不全扣1分/處。圍手術期相關記錄（12分）1.術前需有主刀醫師查房記錄（急

17、診手術除外）。2.術前討論記錄內容包括手術指征、方案、可能出現的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結等。3.術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、麻醉方式、注意事項等。4.手術知情同意書應由患方簽署具體意見并醫患雙方簽字；內置物術前談話中應記明可能選擇的類型。5.麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規范。手術安全核查表、手術風險評估表內容完整，手術、麻醉醫師和巡回護士三方核對并簽字。6.手術記錄由術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名。應在術后24小時內完成，病情危重者術后即刻完成。內容包括一般

18、項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、手術經過、術中發現（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。7.術中改變預定術式，須有術中談話告知記錄。8.術后首次病程錄于術后及時完成、內容符合規范（術中所見、患者的生命體征、術后處理與注意點；術后談后由患方、主刀或一助醫師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。9.術后診療措施合理，并發癥處理及時，記錄完善；主刀醫師術后48小時內完成查房；10.符合圍手術期抗菌藥物應用原則，依據充分，記錄完整，給藥方法及用藥時間正確。1.缺主刀醫師查房扣2分。2.應組織術前討論而無相應記錄或需行手術審批未審批的單項

19、否決；討論記錄缺主持人小結意見扣1分，記錄不規范扣0.5分。3.缺術前小結單項否決（到急診即手術的除外），記錄不規范扣0.5分。4.缺手術知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內置物談話扣2分，記錄不規范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項記錄單項否決；記錄缺項或不規范，扣1分/處；手術安全核查記錄、手術風險評估表內容或三方簽字不完整，扣1分/處。6.缺手術記錄、未在24小時內完成或由一助以下醫師書寫單項否決；一助書寫的無主刀醫師簽字扣2分，記錄內容缺項扣0.5分/處；內置物使用未記錄扣2分；術中用藥、輸血記錄未記錄扣1分/處；記錄錯誤扣0.5分/處。7.術中改變預定手術方案未履行知

20、情同意單項否決；內容評分同前。8.缺術后首次病程錄或術后談話記錄單項否決；缺術中情況、術后生命體征、術后處理和注意事項，扣1分/處。9.術后診療措施不合理、并發癥發現和處理不及時酌扣12分；缺主刀醫師術后查房扣2分，記錄不規范扣0.5分/處。10.圍手術期抗菌藥物應用不合理酌扣0.52分。13病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準出院（死亡）記錄（5分）1.于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫囑及注意事項。死亡記錄內容除上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過

21、、死亡原因、死亡時間具體到分。（出院記錄須有上級醫師簽字）2.死亡病例討論記錄在患者死亡1周內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽字等。1.出院（死亡）記錄未在24小時內完成單項否決；內容不全面酌扣0.51分/項；出院藥物醫囑不具體或注意事項無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。2.死亡病例討論未在1周內完成單項否決；記錄內容不規范扣1分。14病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準輸血、血制品使用（2分）1.輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。

22、2.輸血必須有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。輸血或使用血液制品24小時內，病程中應有記錄，內容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應等。1.缺知情同意書單項否決；內容有缺陷扣0.5分/處。（要求內容在一頁紙上）2.無輸血前化驗檢查單項否決；24小時內未記錄輸血情況及不良反應情況扣1分，余酌扣0.51分。一般知情同意書（12分）1.非患者本人簽署的醫療文書，須有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。2.非手術患者72h內知情告知記錄及時，內容符合規范。由于診斷未明、基礎疾病等原因入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記

23、錄。3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質異常可能有的診療措施風險。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案（說明主要缺點，利于知情選擇）。入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危（重）者要及時發病危（重）通知，均要有患方的簽字及時間。4.自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或代理人簽署意見并簽字。1.非患者或法定代理人簽署醫療文書，缺授權委托書的單項否決，授權書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權書不規范酌扣0.52分。2.缺知情告知記錄單項否決；記錄不規范扣0.5分/處。3.缺知情同意書、無病危（重）通知單單項否決；特殊檢查、特殊治療、手術等知情同意書缺醫療替

24、代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；病情重大變化未告知扣2分。上述知情同意內容有缺陷扣0.5分/處。4.缺知情同意書單項否決；內容有缺陷扣0.5分/處。15病程記錄病程記錄管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準會診記錄（2分）1.常規會診應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成，急會診時會診醫師應在會診申請發出后10分鐘內到達。2.申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽字等。3.會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別、會診時間及會診醫師簽字，外院醫師會診應注明醫療機構名稱等。4.病程記錄中要記錄會診意見執行情況。1.急會診1次未按時扣2分，普通會診未按時完成1次扣1分。2.會診單不規范或缺項，扣0.5分/處。3.會診記錄內容不規范或缺項，扣0.5分/處；院外會診記錄不符合規定扣0.5分/處。4.病程記錄中未記錄會診意見執行情況，扣1分/次。16其他其他管理質量控制考核標準管理質量控制考核標準項目項目檢查內容檢查內容扣分標準扣分標準住院期間輔助檢查（2分）1.住院48小時以上，有血、尿常規化驗結果；2.手術病例術前完成常規檢查（血常規、尿常規、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創、專科手術等可視病情而定）。3.檢查報告單、化驗單