1、淺談可視喉鏡在困難氣道氣管插管中的應用        【關鍵詞】 Shikani可視喉鏡；困難氣道；氣管插管 【論文摘要】 目的 探討Shikani可視喉鏡在困難氣道氣管插管的使用方法和可行性。方法 選擇ASA 級，年齡2182歲的困難氣道患者36例，用Shikani可視喉鏡置入氣管導管內引導，采用經右口角入路及光斑定位和目鏡確認聲門、氣管的方法完成氣管插管。結果 32例1次插管成功，插管完成時間約545 s，3例2次插管成功，1例失敗后改用纖維

2、支氣管鏡插管，所有患者均無明顯的咽喉黏膜損傷。結論 Shikani可視喉鏡引導氣管插管是一個簡便、快速、安全、易學的好方法，尤其在困難氣道方面具有較多的優勢，值得廣泛普及。      困難氣道的處理方法和裝置多種多樣,目前比教新的裝置有: 喉罩( LMA) 、氣管食管聯合管( combine tube) 、光杖( light wand) 、彈性探條( elastic bougie) 、纖維支氣管鏡( fiberoptic

3、60;bronchoscope，FOB) 等,這些新裝置臨床應用各有利弊1。 Shikani可視喉鏡(Seeing Optical Stylet,SOS)是一種新型的氣管插管工具,兼有光杖和纖維支氣管鏡的優點，可以應用于普通氣管插管和困難氣道氣管插管，現將SOS在困難氣道的應用報告如下。    1 資料與方法    11 臨床資料 選取北京協和2007年2月10月ASA 級患者36例，年齡2182歲，男21例，女15例。其中強直性脊柱炎頸部活動受限、固定7例，小下頜畸形5例，

4、肢端肥大癥4例，頸椎活動障礙3例，牙齒松動、缺失6例，肥胖癥4例，直接喉鏡下插管困難5例，小口畸形2例。  12 麻醉方法 患者入手術室后，建立靜脈輸液通道，面罩持續充分吸氧去氮，靜脈推注東莨菪堿03 mg、咪唑安定002 mg/kg、芬太尼12 g/kg、丙泊酚2 mg/kg 和羅庫溴胺1 mg/kg進行快速麻醉誘導，在注射羅庫溴胺1 min后進行經SOS引導氣管插管。  13 SOS操作方法 SOS準備：連接SOS各部件，檢查光源，金屬鏡體前三分之一段涂抹少許利

5、多卡因凝膠潤滑，光纖鏡頭尖端涂抹碘伏防霧。將SOS金屬鏡體適當塑形（在原來“J”形的基礎上保持原樣或根據患者口咽情況調整鏡體弧度），然后置入氣管導管內， SOS鏡體尖端要距離氣管導管口約115 cm，用導管固定器固定好導管。同時準備完好的吸引裝置。將患者頭部置于“嗅物位”，待肌松劑完全起作用后，操作者位于患者頭側，左手拇指抓扣患者下切牙并向上提以擴大口咽腔間隙，右手持SOS手柄，打開光源開關，鏡體和口裂平行經右口角進入口腔。轉動鏡體使之與患者縱軸平行，順著口咽曲線向下、向右插入，直至頸部右側或中部甲狀軟骨處出現光斑，對于光斑在右側的情況，則控制鏡體尖端向左側滑動，直到觀察到

6、光斑移動到中部甲狀軟骨處。右手持鏡柄固定不動，通過目鏡觀察確認鏡體位置是否正確。此時通常可以清楚看到聲門，繼續在直視下進入鏡體，使尖端通過聲門并看到氣管環（注意此時不可進入過深，以避免損傷氣管前壁），固定好鏡體，左手松開導管和導管固定器連接處，明視下向下推送氣管導管，看到導管進入氣管內一小段后繼續推送入氣管,同時將SOS鏡體順口咽的生理曲線向外退出。固定氣管導管于合適的深度，連接呼吸機并進一步根據聽診雙肺呼吸音，觀察CO2波形曲線來判斷是否插管成功。牙齒松動的患者行SOS氣管插管時，應用線拴住晃動的牙冠并用膠布固定于口外皮膚上。下切牙松動者由于不能用左手抓扣下切牙，所以由一位助手托下頜、開口，

7、進鏡體時避開晃動的牙齒。肥胖者由于頸部組織肥厚、透光性差，鏡體進入后不易顯露光斑，可采用FOB的插管方法，直視下進入鏡體，尋找到會厭，然后跨過會厭，顯露聲門及氣管環。    2 結果    32例用SOS一次插管成功，插管時間約545 s（大多數在1030 s完成），3例2次插管成功，均為操作者不熟練，第1次誤進入食道，第2次成功，1例患者為強直性脊柱炎，頸部向右前方屈曲約50度，用SOS插管失敗后改用FOB插管。直接喉鏡插管失敗后改用SOS者，均為熟練的操作者用直接喉鏡經過12次插管失敗后改用SOS 1次插管成功

8、。4例肥胖患者插管費時較長，約2545 s，1次成功。牙齒松動的患者插管成功后檢查未發現牙齒有損傷，患者均沒有明顯的咽喉黏膜損傷、出血。 3 討論    困難氣道的氣管插管是對于麻醉科、ICU、急診科醫師的嚴峻挑戰,氣管插管的成功與否關系到患者的后續及預后。  傳統的直接喉鏡在處理此類氣管插管時多采用清醒、盲探、逆行等方法，存在費時、費力、操作困難、復雜、對咽喉黏膜損傷大的缺點。而目前最標準的處理困難氣道的方法是采用FOB行氣管插管，適用于幾乎所有困難氣道，能在明視下進入聲門及氣管完成插管，并且損傷小、成功率高，但存在設備昂貴、準備復雜、操作費

9、時、易損壞、需培訓較長時間等缺點。光杖是利用頸前軟組織至氣管之間的特殊透光性，在插入光杖后，根據頸部正中透照出的光斑來確定光杖前端的位置，并依此引導完成氣管插管2,該方法操作簡便、快捷，對血液動力學影響和咽喉黏膜損傷較小3。但光杖是一個盲探的方法，對于有咽喉腔病變者（如咽喉膿腫、腫物、聲帶息肉等），則不宜使用。光斑的顯露在肥胖和頸部疤痕的患者不明顯，易誤入食道，不易插管成功。  1         SOS是同時兼有光杖和FOB特點的新型插管工具，有目鏡、手柄（內有光源）、氣管導管固定器、供氧管、鏡體，它的

10、"J"型鏡體為不銹鋼材質內包光纖，能在一定程度上彎曲塑形，消毒和攜帶方便，維護簡單。在運用SOS氣管插管中，即可采用光杖的盲探法利用光斑定位，也可采用FOB的直視下依口咽解剖層層遞進的方法，更具特色的是在利用光斑定位的基礎上用目鏡確認聲門和氣管的方法，直觀的將氣管導管送入氣管，避免了光杖盲探插管中由于操作不當引起的損傷，從而使插管操作更加快捷、安全、確切。  在困難氣道的處理上，SOS同光杖和FOB一樣不受張口度、頸部活動度及喉頭高低、牙齒等情況的影響，能在很大程度上保護患者。在有咽喉腔病變及肥胖、頸部疤痕的患者，也能以直視的方法完成插管。在需要保留自主呼吸插管的

11、患者，還能通過供氧管給氧，提高了插管的安全性，但SOS也存在缺點，因鏡體的金屬材質所限，不能象FOB一樣隨意彎曲變形，在彎曲弧度不好時，需退出重新塑形，在用SOS插管失敗后改用FOB的1例患者即為SOS曲度受到限制，無法暴露或達到聲門。SOS也不能在插管的同時吸引分泌物，當口咽分泌物較多時，會影響直視下顯露聲門，所以在插管前有必要應用干燥劑和需要時用吸引器吸引分泌物，此外還需將SOS鏡體置入氣管導管時尖端距離導管口約115 cm，以避免分泌物污染物鏡導致視物不清。在困難氣道的插管中，因為這類患者的解剖關系，要注意進入鏡桿和導管的動作要輕柔，要以鏡桿的曲度順著口咽曲線進入，避開松動的牙

12、齒。我們所采用的右口角入路與賈乃光教授采用的左口角入路有著相似之處1，這樣進入的路徑最短，所需的曲度最小，對困難氣道的插管有利。在頸部損傷的患者，提下頜用力要適度，進入鏡桿時尖端有阻力多為會厭或咽側壁所阻擋，此時不能粗暴用力，應將鏡桿尖端偏向右側并顯露光斑后向頸中部滑動，常會有滑過會厭的落空感。在整個操作過程中，要嚴密監測，防止缺氧。  綜上所述，SOS的氣管插管方法是一種簡便、快捷、確切、安全、損傷小、易學的好方法，尤其在困難氣道中的頸部病變、小口畸形、牙齒松動和喉頭高等方面有突出的優勢。相對于FOB更加快捷，價格便宜，易于推廣，在各級的麻醉科和急診科等需氣道管理的科室中，可以作為處理常規氣道和困難氣道的有效裝備。        1 賈乃光，張亞