1、不同劑量普米克令舒對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察    Throw away the apple because of the core.                         作者：曹淑芳 鄧青南 譚瑞星Money is a bottomless sea, in which ho

2、nour, conscience, and truth may be drowned.  【摘要】  目的 探討不同劑量普米克令舒聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床療效。方法 中重度AECOPD患者60例，隨機(jī)分為三組。對(duì)照組給予喘樂(lè)寧5 mg與愛(ài)全樂(lè)500 g霧化吸入，普1組與普2組分別聯(lián)用普米克令舒1 mg和2 mg，均為1次/8 h，連續(xù)治療觀察10 d。結(jié)果 普2組癥狀體征改善有效率90.0%，高于對(duì)照組68.4% 

3、(P0.01)及普1組80.9%(P0.05)()。治療后第5天，對(duì)照組、普1組、普2組 FEV1分別增加10.1%、15.7%、23.6%，治療10d后分別增加22.7%、29.5%、32.8%，普2組增加高于普1組(P0.05)和對(duì)照組(P0.01)。普2組患者的SaO2在治療48 h較治療前有顯著增加(P0.05)，而普1組及對(duì)照組72 h后SaO2才有明顯增加。治療5 d后普1組療效優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)。結(jié)論 聯(lián)合霧化吸入普米克令舒及支氣管擴(kuò)張劑可明顯改善 AECOPD 患者肺功能。普米克令舒2 mg較

4、1 mg療效更快更好。 【關(guān)鍵詞】  普米克令舒；慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 霧化吸入Silence in times of suffering is the best.  因吸入激素治療副作用少，近幾年來(lái)采用霧化吸入普米克令舒治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了較好的療效，對(duì)于無(wú)呼吸性酸中毒的患者可代替全身用激素治療1。但是關(guān)于普米克令舒在AECOPD的最佳用量以及最佳療程尚未達(dá)成共識(shí)，目前報(bào)道的日用量是28 mg不等1，2(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。本文目的是觀察不同劑量普米克令舒（每日3

5、0;mg與6 mg）聯(lián)合沙丁胺醇(喘樂(lè)寧)、溴化異丙托品(愛(ài)全樂(lè))霧化吸入治療AECOPD的臨床療效及全身影響。1  資料與方法Still waters have deep bottoms.  1.1  研究對(duì)象 選擇我院2004年1月至2007年6月住院的中重度AECOPD患者60例，其病史、體征、心電圖、胸部X線及肺功能檢查均符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南3，同時(shí)又有痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難、伴或不伴發(fā)熱等AECOPD的特點(diǎn)。排除合并有支氣管哮喘、型呼吸衰竭、慢性心力衰竭、肺炎的患者，兩個(gè)月內(nèi)未用過(guò)全身糖皮

6、質(zhì)激素治療。將受試者隨機(jī)分為三組，其中對(duì)照組平均年齡(78±9)歲，普1組平均年齡(79±5)歲，普2組平均年齡(81±6)歲。均是老年男性，肺功能、年齡、病程、吸煙史、性別等一般資料差異無(wú)顯著性(P0.05)。1.2  給藥方法 Silence in times of suffering is the best.  三組患者均給予常規(guī)吸氧、抗感染、口服茶堿等治療。對(duì)照組用沙丁胺醇5 mg與溴化異丙托品500 g的常用標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，普1組聯(lián)用普米克令舒1 mg，普2組聯(lián)用普米克令舒2

7、 mg，3次/d，連續(xù)觀察10 d。霧化吸入采用 Starnberg Germany公司生產(chǎn)的PARIBOY射流霧化機(jī)，或氧流量68 L/min的氧氣驅(qū)動(dòng)，專用霧化噴嘴。1.3  觀察指標(biāo) 治療前及治療后第5天、第10天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：癥狀體征分級(jí)及積分標(biāo)準(zhǔn)4，在咳嗽、咳痰、氣喘、肺部干啰音4項(xiàng)的基礎(chǔ)上，增加胸悶1項(xiàng)，總分為15分，并據(jù)此進(jìn)行療效判斷。對(duì)能配合者在治療前及治療后第5天、第10天行肺功能測(cè)定，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）與用力肺

8、活量（FVC）。每天上午停止吸氧30 min以上后查指尖動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。治療前及第5天、第10天查空腹指尖血糖，痰涂片查真菌。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 A man cannot whistle and drink at he same time.  數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，率的比較用2檢驗(yàn)。The love of money is the root of all evil.  2  結(jié)  果A useful trade is a mine of gold.  2.1 

9、0;臨床療效對(duì)比 治療后第5天、第10天兩組普米克令舒治療的病人咳嗽、咯痰、呼吸困難、肺部哮鳴音及濕啰音減少程度優(yōu)于對(duì)照組，癥狀體征評(píng)分下降明顯(P0.01，P0.05)。第5天及第10天臨床評(píng)價(jià)顯示，因COPD病情加重需要升級(jí)治療者在對(duì)照組為4例，另有2例需要延長(zhǎng)治療時(shí)間；在普1組及普2組有2例需要升級(jí)治療，普1組還有2例需要延長(zhǎng)治療時(shí)間；普2組總體有效率高，與對(duì)照組比較差異顯著（P0.01），與普1組比較在改善癥狀及體征方面起效快，顯效例數(shù)多，但總體效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病例數(shù)少有關(guān)。見(jiàn)表1。表1  治療前后癥狀、體征評(píng)分(x±s)及有效率(%)比

10、較（略）Self-confidence is the first requisite to human greatness.  2.2  治療前后肺功能對(duì)比 治療5 d后，對(duì)照組、普1和普2組病人肺功能較治療前均有增加，F(xiàn)EV1分別增加10.1%，15.7%，23.6%，治療10 d后三組FEV1分別增加22.7%，29.5%，32.8%，普1組及普2組與對(duì)照組比較差異顯著（P0.05及P0.01），普2組較普1組增加更明顯（P0.05）。FVC的改變規(guī)律與FEV1的增加呈相同的趨勢(shì)，顯示聯(lián)用普米克令舒治療后肺功能較快改善，且每次2&

11、#160;mg優(yōu)于1 mg。見(jiàn)表2。表2  治療前后肺功能結(jié)果比較（略）2.3  治療前后SaO2結(jié)果對(duì)比 各組患者治療后SaO2逐漸改善，普2組在48 h、普1組及對(duì)照組在72 h顯示出與基礎(chǔ)值有顯著差異（P0.05）。直至觀察終點(diǎn)，普2組的SaO2增加較普1組及對(duì)照組更顯著（P0.05及P0.01）。5 d后普1組較對(duì)照組顯示出更好的療效（P0.05）。見(jiàn)表3。表3  治療前后SaO2結(jié)果比較（略）2.4  副作用 吸入激素對(duì)血糖及電解質(zhì)無(wú)明顯影響，三

12、組均無(wú)新發(fā)糖尿病或原有糖尿病加重的患者。普2組有2例咽喉不適，1例咽部輕度霉菌感染，用5%碳酸氫鈉加制霉菌素含漱后兩天好轉(zhuǎn)，2例痰涂片陽(yáng)性；普1組與對(duì)照組各1例痰涂片霉菌菌絲陽(yáng)性，均給予5%碳酸氫鈉含漱、停用抗菌素后復(fù)查，結(jié)果轉(zhuǎn)陰。3  討  論    吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）對(duì)AECOPD的治療是近年來(lái)新的進(jìn)展，霧化吸入較全身用藥安全性好，藥物不良反應(yīng)小，避免由于全身用藥產(chǎn)生的下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，且能達(dá)到直接進(jìn)入呼吸道與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素整體結(jié)合，形成有活性的受體類固醇復(fù)合物，抑制細(xì)胞因子形成，干擾碳四烯

13、酸代謝，抑制白三烯和前列腺素類介質(zhì)的合成和釋放，促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡、降低氣道高反應(yīng)性，減輕肺毛細(xì)血管滲漏、減輕氣道水腫。因普米克令舒霧化吸入可在3 h左右快速起效，用于COPD及哮喘急性加重期有肯定的療效。本組臨床觀察發(fā)現(xiàn)聯(lián)用普米克較單用支氣管擴(kuò)張劑能更顯著提高FVC、FEV1，更好改善呼吸困難癥狀體征，且每天6 mg較每天3 mg組顯示出更好的療效。    由于ICS給藥方式的特殊性和作用機(jī)制的復(fù)雜性，量效關(guān)系呈非直線關(guān)系，而且不同的種類及不同的吸入方式ICS，不同的研究結(jié)果均有較大的差異。一般認(rèn)為小中等劑量的ICS量效關(guān)系

14、較明顯，療效隨劑量增加而增加。但大劑量ICS的量效關(guān)系則是一條非常平坦的曲線，多數(shù)研究顯示劑量需相差4倍以上才顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床療效差異；雖然ICS劑量的增加很大，療效增加卻非常有限，不良反應(yīng)卻會(huì)明顯地增加5，6。在最近一項(xiàng)為期12 w的12歲以上青少年及成人中重度哮喘患者普米克令舒量效關(guān)系研究結(jié)果顯示，從每日0.5 mg組至每日4 mg組，無(wú)論是FEV1、FVC改善程度、無(wú)癥狀及不需要用快速緩解藥物的時(shí)間、日夜癥狀評(píng)分，均未見(jiàn)加重；每日2 mg組血中普米克令舒濃度與每天DPI 800 g相似7。目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用是通過(guò)

15、細(xì)胞內(nèi)受體的基因組機(jī)制和細(xì)胞膜的非基因組機(jī)制。非基因組機(jī)制主要是通過(guò)膜受體或無(wú)需受體的介導(dǎo)，糖皮質(zhì)激素通過(guò)代謝和直接嵌入方式在用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)對(duì)細(xì)胞膜產(chǎn)生理化作用，以及通過(guò)去甲腎上腺素能的神經(jīng)傳遞機(jī)制在數(shù)分鐘內(nèi)使氣道血流量下降，從而起到抗炎作用。引發(fā)快速效應(yīng)往往需要的激素濃度較高，并且與激素濃度之間存在劑量關(guān)系。因此建議有條件的AECOPD患者，每天6 mg普米克令舒聯(lián)合沙丁胺醇、溴化異丙托品霧化吸入治療，可以取得更好效果。有些較重的病人甚至可以用到8 mg，分4次應(yīng)用。由于本組病例數(shù)少，尚需要大規(guī)模的臨床研究。  【參考文獻(xiàn)】  1 

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