1、案例分析：某大學急性胃腸炎暴發疫情（如無特別說明，每個回答要點1分）第一部分 病例發現與報告（共12分）201X年5月15日，X疾控中心接到轄區內某大學電話報告，該大學自5月9日以來100多名學生出現腹瀉、腹痛、嘔吐和發熱等癥狀，大部分收治于校醫院，少部分曾前往市屬醫院就診。目前無人員死亡，已采集了15例患病學生的糞便標本送檢。問題1.1：疾控中心接到報告后，對該起事件作何初步判斷？（4分）1. 從現有的概要情況看，病例發熱癥狀較為普遍，初步排除食物中毒的可能；2. 從臨床表現看，為胃腸道傳染病的可能性較大。3. 從時間和地點看，在為春夏季節，又是學校這樣的集中供餐單位，較為符合由食物引起的腸

2、道傳染病疫情的表現。4. 具體的感染來源及病原體尚不明確，有待進一步調查。問題1.2：疾控中心應該采取哪些工作？（4分）1. 進一步核實相關情況；2. 就送檢標本開展常見腸道傳染病的實驗室檢測。3. 前往該校開展現場調查；4. 適時向同級衛生計生行政部門和上級疾控機構報告（經判斷后在突發事件網絡直報系統進行報告）。問題1.3：根據目前信息，考慮開展哪些方面實驗室檢測？（4分，每類2分）鑒于胃腸道傳染病的臨床表現特異性不顯著，因此要考慮就常見的胃腸道傳染病病原體進行檢測（以下可能的病原體為參考目錄，非標準答案，請結合本省情況判斷答案的符合程度，能夠回答主要病原微生物者即可得滿分）細菌類：嗜氣水單

3、胞菌、蠟樣芽孢桿菌、肉毒桿菌、產氣莢膜桿菌毒、大腸桿菌（致瀉性大腸桿菌、腸產毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌）、李斯特菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、副溶血性弧菌等等。病毒類：甲肝、諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒、腸道腺病毒等等。第二部分 現場流行病學調查（共37分） 當日，疾控人員即到達該校準備開展調查。同時獲悉，實驗室檢測結果顯示除部分病例糞便標本嗜水氣單胞菌培養有陽性結果外，其余檢測均無有意義的陽性結果。問題2.1：請根據現有的資料，制定用于搜索的病例定義。（8分）1. 時間：2012年5月6日-15日期

4、間；（2分，起止時間各1分）2. 人群：該大學的學生、教師及其他工作人員；（2分）3臨床表現或實驗室檢測：3.1 疑似病例：發生腹瀉（3次/24小時）者；（1分）3.2 可能病例：疑似病例同時伴有腹痛、惡心、頭痛、頭暈、發熱（37.5）等2項及以上癥狀者；（2分）3.3 確診病例：疑似病例/可能病例伴有糞便嗜水氣單胞菌培養（+）。（1分）問題2.2：準備采取哪些方式來搜索病例？（4分）1. 查閱學校醫務室門診日志，2. 訪談醫院醫生；3. 查閱學校缺勤記錄；4. 走訪學生宿舍。 此外，還可前往接診的市屬醫院查閱門診、住院記錄等。經過搜索，2012年5月6日至15日，共發現349例病例，其中疑似

5、病例68例，可能病例278例，15例疑似病例糞便標本經嗜水氣單胞菌培養，3例定為確診病例。問題2.3：對搜索發現的這些病例，需進行哪些方面的描述？（9分，每點1分）1 學校的基本情況1.1 學生、老師等主要校內人員數量1.2 校內人員用餐和飲水來源1.3 校周邊環境（特別是餐館情況）2 病例分類：疑似病例、可能病例、確診病例；3 臨床表現：臨床癥狀、糞便特性、平均病程等；4 診療情況：就診率、住院率、轉歸情況等。5 實驗室檢測結果 6 發病時間曲線7 學生、教師等各類人群的發病率自2012年5月6日至15日，共發現349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例。病例主要為學生（343例），

6、另有5名廚師和1名老師。病例的主要臨床表現為腹瀉（100%）、腹痛（80%）、嘔吐（29%）、發熱（18%），溫度為37.5-38.7，頭痛/頭暈（55%）、惡心（51%）。腹瀉糞便性狀主要為黃色水樣便（84%），1%病例出現血水樣便。病例病程平均7天（范圍2天-18天）。60%病例就診，8%住院治療，40%未經治療自行好轉。采集15份病例糞便標本，3份培養出嗜水氣單胞菌，其他病原體包括霍亂弧菌、副溶血性弧菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、腸產毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌、志賀菌、沙門氏菌、輪狀病毒、腸道腺病毒、諾如病毒、星狀病毒、諾如病毒

7、檢測結果均為陰性。問題2.4：對于這樣的實驗室檢測結果，解讀時需注意什么？（3分）1. 病例采樣前是否用藥？如果有，何種藥物？（2分）2. 15份病例標本中，多少是用藥后采集的。（1分）采集15份病例糞便標本，12例采樣時已用藥，其余3份未用藥的病例標本中均培養出嗜水氣單胞菌。 問題2.5：此檢測結果，對于該起事件的性質判定和病因推斷有何意義？（2分）未用藥病例的標本檢測均為陽性，且其它病原體未發現陽性，提示此次疫情極有可能為嗜水氣單胞菌引起的。描述： 349例病例的發病時間分布如下圖問題2.6：請對該發病曲線進行簡要描述。（3分）1. 首例病例5月8日發病；2. 5月9日開始病例數快速增加，

8、10日達發病高峰；3. 12日迅速下降，病例主要集中在4天中。問題2.7：該發病曲線提示可能是哪種模式的暴露？（2分）流行病學曲線呈現為同源持續暴露模式。各類人群的發病情況如下表：人群類型總數發病數罹患率（%）老師8611.1廚師24521學生237634314 男生136723317 女生100911011班級483981問題2.8：從人群分布能發現什么（請列出統計量）？（6分）1. 學生和廚師發病率最高，兩者間無差異；（1分）2. 學生和廚師發病風險高于教師；X2=13，P<0.01；（結論1分，統計量1分）3. 男生發病率略高于女生；RR=1.5，95% CI：；（結論1分，統計量

9、1分）4. 病例在全校學生中廣泛分布，涉及81%的班級。（1分）第三部分 建立假設（共25分）問題3.1：從既往研究看，嗜水氣單胞菌導致暴發疫情的可能傳播方式有哪些？（2分）1. 經污染的飲水傳播2. 經污染的食物傳播水源：學校供水來源為城鎮管網自來水，日常飲用水主要為桶裝水。用餐：日常用餐前往食堂區（一層餐廳，分為學生食堂和教師專用食堂；二層休閑小吃）及校外餐飲街兩個主要區域。問題3.2：結合該校人員日常水源和就餐情況，本次疫情中，嗜水氣單胞菌可能的具體傳播方式有哪些？（4分）1. 經飲水傳播：1.1 通過學校供水系統傳播；1.2 經桶裝水的傳播；2. 經食物傳播：2.1 通過學校食堂傳播；

10、2.2 通過校外就餐傳播；問題3.3：請基于現有信息初步判斷經學校供水系統傳播的可能性及依據。（3分）1. 可能性：初步判斷為小。2. 依據：2.1 自來水不是該校人員的日常飲用水水源；2.2 如果是自來水源傳播，各類人群的發病率出現差異的可能性較小。問題3.4：為分析經桶裝水傳播的可能性，如暫不能直接檢測桶裝水，可通過快速了解哪些信息輔助判斷？（4分，每點2分）1. 本次疫情出現前，桶裝水的供應和使用情況（是否換廠家、供應量、校內各人群使用情況是否存在差別）；2. 該桶裝水是否供應其它地區或單位，這些地區日否也出現了類似的胃腸道病例的增加。學生和教師日常飲用水為“XXX”牌桶裝水，近期未更換

11、廠家。桶裝水公司在5月4日和8日分別給該校送過批號為“20120503”和“20120507”的桶裝水各300桶，同批號的7700桶水還同時供應給另外56個村/鎮，經詢問鄉鎮衛生院、村診所，均未發現類似疫情。 問題3.5：請基于現有信息判斷經桶裝水傳播的可能性及依據。（3分）1. 可能性：小。2. 依據：2.1 其它使用該桶裝水的地區未發現類似疫情。2.2 同飲該2個批號桶裝水的教師與學生的發病率存在差異。問題3.6：為分析經校外就餐傳播的可能性，如暫不宜直接采樣和檢測，需進行什么分析？（2分）可分析主要在學校就餐的人群與主要在校外就餐人群兩者間的發病率進行判斷。 學校共有4座宿舍樓，其中A、

12、B、C三棟距離學生食堂區（步行5分鐘），而D棟宿舍樓距離食堂區較遠（步行約20分鐘），學生平時主要到校外餐飲街吃飯。問題3.7：基于該信息，如何解決問題3.6？（2分）鑒于目前暴露因素尚不明確，不宜對每個學生進行就餐情況的詳細調查，因此可將A、B、C三棟宿舍樓的學生整體視為主要在校內食堂就餐，將D棟宿舍樓學生整體視為主要在校外餐飲街就餐，比較兩個人群的發病率是否存在差異。A、B、C三棟宿舍樓學生發病率分別為23%、24%和25%， D棟宿舍樓學生發病率15%（109/709），低于其他三棟樓學生的發病率（RR=1.6，95% ）。問題3.8：請基于現有信息判斷經校外就餐傳播的可能性及依據。（2

13、分）1. 可能性：小。2. 依據：主要在校外就餐的D棟學生罹患率低于主要在校內食堂就餐的A、B、C棟的學生。問題3.9：基于目前信息，請分析經校內就餐傳播的可能性及依據。（3分）1. 可能性：較大2. 依據：2.1 學生和教師在校內就餐的食堂不同，發病率也存在差異；2.2 雖然暫不清楚廚師的用餐情況，但從人員基數上判斷，學生數量遠遠大于老師，因此大部分廚師應是在學生食堂用餐，發病率也和老師存在差異，且和學生無差異；第四部分 驗證假設（共26分） 問題4.1：為繼續驗證假設和追尋傳播源，需進一步進行哪些調查？（3分）1. 繼續調查和分析學生食堂，明確是哪個（哪些餐次）導致了本次疫情的暴發，2.

14、如能明確危險餐次，應進一步分析導致疫情的可疑食物有哪些；2. 就學生食堂及相關樣本進行采樣和檢測。問題4.2：基于目前的信息，初步懷疑和需要重點調查的是哪個（哪些）餐次？（10分，每個下劃線2分）鑒于嗜水氣單胞菌潛伏期為24-48小時，根據流行曲線從9日開始出現發病高峰，12日后發病基本消失，因此重點懷疑的應是7日開始（9日往前推最長潛伏期），至11日（12日往前推最短潛伏期）的各餐次。根據流行曲線選擇危險性較低的5月6日早餐作為參照組，比較暴露于各個餐次與疾病的關聯性。通過食堂打卡記錄了解病例和對照6-11日期間在學生食堂的各餐次用餐情況（下表）。日期 食用過的餐次食用人數病例數*罹患率（%

15、）RR95%CI5/6早2533413.4Ref-午102314013.71.0晚107714213.20.985/7早90215917.61.3午115120617.91.3晚100918818.61.45/8早94316917.91.3午98923223.51.8晚100618818.71.45/9午110319717.91.3晚84517020.11.55/10午80514417.91.3晚559112201.55/11午5729015.71.2晚3023812.60.94* 病例是指曾食用過某餐次，但也會食用其他餐次，其發病不一定是因食用這一餐次導致發病。問題4.3：從上表看，哪些餐次

16、為可能的危險餐次？（3分）食用過8日中餐和晚餐，9日晚餐，10日晚餐與發病存在關聯。為查明暴發的危險食物，選擇危險性最高的5月8日午餐進一步調查，將5月8日午餐在食堂就餐的所有989名學生作為研究對象，開展隊列研究，計算食用各種食物的危險。結果顯示，涼拌黃瓜鹵肉和涼拌魚腥草與發病相關，其發病風險分別增加了2.6、1.8倍，其他28種食物均為熱菜，未發現與發病存在統計學關聯。問題4.4：從上述結果看，兩個涼拌菜為可能的危險因素，為了進一步全面分析兩個因素的獨立和聯合作用，需進行什么樣的統計學分析，請列出分析表頭？（3分）需進行兩因素間的叉生/分層分析（0.5分），統計表要點如下（每行0.5分，參

17、考組設定0.5分）：涼拌黃瓜鹵肉 涼拌魚腥草 RR 95%CI +-+-Ref問題4.5：到目前為止，就病因推斷來說，可繼續開展何種統計學分析？（2分）可進一步開展劑量反應關系的分析，了解兩樣菜品的售出量和發病危險度之間是否存在劑量反應關系。經了解，涼拌黃瓜鹵肉和涼拌魚腥草為同一廚師制作，黃瓜和魚腥草在涼拌前需用涼水浸泡，然后涼拌，涼拌后在室溫（30）放置2小時。食堂平時使用城鎮管網自來水清洗蔬菜，但5月8日全天食堂停水，9-10日早餐和晚餐期間停水，停水期間，洗菜均使用蓄水池水。蓄水池每月清洗兩次，但未做任何消毒措施。問題4.6：根據調查信息，你認為本次疫情中污染源可能是什么，如何合理進行解釋？（3分）1. 本次疫情中病原微生物的污染來源應是蓄水池。2. 解釋：2.1 使用蓄水池中水的時間與危險餐次的時間相吻合，且該蓄水池日常清洗和消毒工作