1、ICU患者鎮痛鎮靜治療ICU患者鎮痛鎮靜治療第一節第一節 簡介簡介第二節第二節 ICU病人鎮痛與鎮靜治療指征病人鎮痛與鎮靜治療指征第三節第三節 ICU病人疼痛與意識狀態及鎮痛病人疼痛與意識狀態及鎮痛 鎮靜療效的觀察與評價鎮靜療效的觀察與評價第四節第四節 ICU病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇擇ICU患者鎮痛鎮靜治療第一節第一節 簡介簡介ICU患者鎮痛鎮靜治療 一鎮痛與鎮靜治療是一鎮痛與鎮靜治療是ICU病人基本治療的一部分病人基本治療的一部分 重癥醫學的發生與發展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持

2、病人的生活質量。鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療. ICU患者鎮痛鎮靜治療 國外學者的調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 ICU患者鎮痛鎮靜治療 二ICU病人鎮痛鎮靜治療的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。2幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（

3、掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。ICU患者鎮痛鎮靜治療實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。應首先給予充分鎮痛治療。ICU患者鎮痛鎮靜治療三三ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別術中麻醉的區別手術麻醉-持續時間短，病人喪失自我保護反射

4、、感覺、運動、意識ICU-持續時間長，病人盡可能保留自主呼吸、基本生理防御反射、感覺運動功能、甚至定期喚醒ICU患者鎮痛鎮靜治療四鎮痛鎮靜治療在四鎮痛鎮靜治療在ICU綜合治療中的地位綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內環境穩定；救治手段則可以大致區分為祛除致病因素和保護器官功能。因此，通過鎮痛鎮靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件。ICU患者鎮痛鎮靜治療第二節第二節 ICU病人鎮痛與鎮靜治病人鎮痛與鎮靜治療指征療指征ICU患者鎮痛鎮靜治療1

5、.疼痛疼痛 鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。 ICU患者鎮痛鎮靜治療2.2.焦慮焦慮 減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮靜。 ICU患者鎮痛鎮靜治療3.躁動躁動 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。 為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療。 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。 ICU患者鎮痛鎮靜治療4.譫妄譫妄 不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可能會加重譫妄癥狀，

6、有些譫妄病人，接受鎮靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動。 ICU患者鎮痛鎮靜治療5.睡眠障礙睡眠障礙 應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒。 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。 ICU患者鎮痛鎮靜治療第三節第三節 ICU病人疼痛與意識狀病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價ICU患者鎮痛鎮靜治療一、疼痛評估一、疼痛評估 1. 語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 2. 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)： 3. 數字評分

7、法數字評分法(Numeric rating scale, NRS)： 4. 面部表情評分法：（面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS） 5. 術后疼痛評分法術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法評分法) ICU患者鎮痛鎮靜治療語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。ICU患者鎮痛鎮靜治療視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不

8、痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。ICU患者鎮痛鎮靜治療數字評分法數字評分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛ICU患者鎮痛鎮靜治療面部表情評分法面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度ICU患者鎮痛鎮靜治療術后疼痛評分法術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法評分法)該方法主要用于胸腹部手術后疼

9、痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下:分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受ICU患者鎮痛鎮靜治療應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄。病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。 觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。ICU患者鎮痛鎮靜治療二、二、 鎮靜評估鎮靜評估 目前臨床常用的鎮靜評分系統有R

10、amsay評分、Riker鎮靜躁動評分(SAS)，(MAAS)等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評估方法。ICU患者鎮痛鎮靜治療 Ramsay 評分評分 分數描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應ICU患者鎮痛鎮靜治療Riker鎮靜躁動評分鎮靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎拉拽氣管內插管6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜

11、4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令ICU患者鎮痛鎮靜治療肌肉活動評分法肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale)分值定義描述7危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿） 5煩躁但能

12、配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動 2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動 1無反應惡性刺激時無運動 ICU患者鎮痛鎮靜治療ICU病人理想的的鎮靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。客觀性評估是鎮靜評估的重要組成部分。但現有方法的臨床可靠性尚待驗證。ICU患者鎮痛鎮靜治療三、譫妄評估三、譫妄評估 譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態評估法（CAM

13、-ICU)”，主要包括以下方面：病人突然出現的意識狀態改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降ICU患者鎮痛鎮靜治療ICU患者鎮痛鎮靜治療四、睡眠評估四、睡眠評估 病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態的觀察及病人的主訴（主動詢問及觀察）。ICU患者鎮痛鎮靜治療第四節第四節 ICU病人鎮痛鎮靜治療病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇的方法與藥物選擇ICU患者鎮痛鎮靜治療 一鎮痛治療一鎮痛治療 疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。

14、 ICU患者鎮痛鎮靜治療 （一）鎮痛藥物治療（一）鎮痛藥物治療 應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的ICU患者鎮痛鎮靜治療局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜外鎮痛可作為ICU術后病人的鎮痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監測。 ICU患

15、者鎮痛鎮靜治療（二）非藥物治療（二）非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮痛藥的劑量。 ICU患者鎮痛鎮靜治療二鎮靜治療二鎮靜治療 理想的鎮靜藥應具備以下特點：起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）。 ICU患者鎮痛鎮靜治療常用鎮

16、靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考 藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hrICU患者鎮痛鎮靜治療對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。ICU患者鎮痛鎮靜治療2受體激動劑 2受體