1、浙江省放射診療許可證發(fā)放管理程序第一章總 則第一條 為規(guī)范放射診療許可證發(fā)放工作，根據(jù)有關法律、法規(guī)和 衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)生行政許可管理辦法、 放射診療許可證發(fā)放管理程序的規(guī)定，制定本實施程序。第二條 本程序適用于本省使用放射性同位素、射線裝置進行臨床醫(yī)學診斷、治療和健康檢查活動的醫(yī)療機構。第三條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門遵照本程序，負責辦理放射診療許可證的相關事宜，依法履行對放射診療工作的監(jiān)督管理職責。第四條 醫(yī)療機構開展放射診療工作，應當按照本程序向當?shù)匦l(wèi)生行政部門提出申請，取得放射診療許可證并辦理相應診療科目登記后，方可從事許可范圍內(nèi)的放射診療工作。第五條 職業(yè)病危害預評

2、價審核或備案、職業(yè)病防護設施設計審查、職業(yè)病防護設施竣工驗收或備案，按照建設項目職業(yè)病分類管理辦法（衛(wèi)生部49 號令）有關規(guī)定執(zhí)行。第二章申請與受理第六條 醫(yī)療機構申請放射診療許可，應當向相應的衛(wèi)生行政部門提交申請材料。申請材料主要包括:（一）放射診療許可申請表；（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書（復印件）；屬于配置許可管理的放射診療設備，尚需提交大型醫(yī)用設備配置許可證明文件（復印件）；（三）放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證（復印件）；（四）放射診療專業(yè)技術人員一覽表及其任職資格證書復印件（復印件）；（五）放射診療設備清單，放射防護用品和監(jiān)測儀器清單；（六）本年度放射診療設備防護性

3、能檢測報告和工作場所放射防護檢測報告（復印件）；（七）放射防護管理機構或組織、安全防護專（兼）責管理人員名單和管理制度、放射事件應急處理預案；（八）放射診療許可現(xiàn)場審核表。放射診療管理規(guī)定實施后的新建、改建、擴建項目，需要提交放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（復印件）。其中（一）、（五）規(guī)定的資料需同時提交電子版。第七條 醫(yī)療機構開展放射診療工作應向主管衛(wèi)生行政部門提出許可申請。超出主管衛(wèi)生行政部門審核范圍的，應逐級向上級衛(wèi)生行政部門提出申請：（一）使用X射線CT機、CR DR普通X射線機或牙科、乳 腺 X 射線機等開展X 射線影像診斷工作的醫(yī)療機構，向縣級衛(wèi)生行政部門申請辦理。（二）開展

4、（一）所列放射診療工作，同時開展介入放射診療工作的醫(yī)療機構，向設區(qū)的市級地方衛(wèi)生行政部門申請辦理。（三）開展（一）、（二）所列放射診療工作，同時使用刀、 X 刀、醫(yī)用加速器、質(zhì)子治療裝置、中子治療裝置、重離子治療裝置、鈉-60機、后裝治療機、深部 X射線機、敷貼治療源、 PET SPECT 丫相機、丫骨密度儀、籽粒插植治療源或放射性藥 物等開展放射治療或核醫(yī)學工作的醫(yī)療機構，向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理。第八條 申請材料應當真實、完整， 原件應加蓋申請機構公章。衛(wèi)生行政部門接收申請時應根據(jù)下列情況分別作出處理：（一）申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應當在五個工作日內(nèi)出具申請材料補正通知書，一

5、次性告知申請人需要補正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到材料之日起即為受理；補正材料仍然不符合有關要求的，可以繼續(xù)補正；（二）申請材料齊全、符合法定形式，或者申請人按照有關要求提交全部補正申請材料的，應當受理其行政許可申請。第三章審查與決定第九條 衛(wèi)生行政部門應當對醫(yī)療機構提出的放射診療許可申請進行資料審查，職業(yè)病危害嚴重的建設項目必需進行現(xiàn)場審核。對職業(yè)病危害輕微和危害一般的建設項目，受理申請的上級衛(wèi)生行政部門可以委托下級衛(wèi)生行政部門進行現(xiàn)場審核。第十條 現(xiàn)場審核工作應當有2 名以上衛(wèi)生監(jiān)督員。審核人員的組成應當滿足審核所需法律知識和專業(yè)技術能力的需要。審核人員應當嚴格遵守有關規(guī)定，不得與被審

6、核單位或項目有經(jīng)濟利益關系，不得向被審核單位收取費用或謀取其他不正當利益。第十一條現(xiàn)場審核人員應當對醫(yī)療機構申請材料所列的內(nèi)容進行核實，填寫放射診療許可現(xiàn)場審核表，出具現(xiàn)場審核意見，給出“建議批準”、“建議整改”或“建議不批準”的結論。第十二條衛(wèi)生行政部門自受理之日起，在 20 個工作日內(nèi)作出審查決定。第十三條審核結論為“建議批準”的，衛(wèi)生行政部門應履行審批程序，并發(fā)放放射診療許可證。第十四條審核結論為“建議整改”的，衛(wèi)生行政部門應向申請機構發(fā)出整改通知書。申請機構應在收到整改通知書之日起三個月內(nèi)，按照要求進行整改，并向衛(wèi)生行政部門提交整改報告。逾期未按照要求完成整改的，應當向衛(wèi)生行政部門書面

7、說明理由。第十五條衛(wèi)生行政部門在接到整改報告之日起20 個工作日內(nèi)完成復核工作，并提出復核意見。第十六條審查或復核結論為“建議不批準”的，衛(wèi)生行政部門應作出不予許可的決定，向申請機構發(fā)出不予行政許可決定書，決定書中應 說明不予許可的理由。第十七條有關單位在取得放射診療許可證后，原由省衛(wèi)生廳發(fā)放的浙江省射線裝置工作許可證同時作廢。第四章校驗、變更和注銷第十八條醫(yī)療機構放射診療許可證的校驗及校驗日期與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗一并進行，并由核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門負責具體校驗事宜。申請放射診療許可證校驗應提交下列材料：（一）放射診療許可證正、副本；（二）放射診療設備、人員清單及變動情況；（

8、三） 放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（四）放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（五）放射事件發(fā)生與處理情況。校驗部門自接到申請之日起20 個工作日內(nèi)，對申報材料進行審查，必要時可請有關專業(yè)技術人員或專業(yè)技術管理部門提出評價意見，符合要求的，予以校驗；不符合要求的，提出整改意見，要求醫(yī)療機構限期整改。第十九條醫(yī)療機構變更放射診療場所、診療設備或診療項目的，應當按照本程序第二章規(guī)定的有關要求向有變更項目審批權的衛(wèi)生行政部門申請辦理變更手續(xù)，提交申請材料并在申請材料中注明變更內(nèi)容。第二十條衛(wèi)生行政部門按照本程序第三章的有關規(guī)定辦理放射診療許可變更手續(xù)。第二十一條醫(yī)療機構有

9、下列情形之一的，由原許可的衛(wèi)生行政部門注銷放射診療許可，并予以公告：（一）醫(yī)療機構申請注銷的；（二）逾期不申請校驗或者擅自變更放射診療科目的；（三） 校驗或者辦理變更時不符合相關要求，且逾期不改進或者改進后仍不符合要求的；（四）歇業(yè)或者停止放射診療科目連續(xù)一年以上的；（五）被依法吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、大型醫(yī)療設備配置許可的。第五章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療機構取得放射診療許可證后，應當懸掛在明顯位置，接受監(jiān)督；嚴禁偽造、涂改、轉讓、出借或倒賣。第二十三條醫(yī)療機構遺失放射診療許可證，應當及時在發(fā)證機關所在地的主要報刊上刊登遺失公告，并在公告30 日后的一個月內(nèi)向原發(fā)證部門申請補辦。第二十四條縣級以

10、上地方衛(wèi)生行政部門應當建立健全放射診療許可證發(fā)放監(jiān)督管理制度，加強對持證醫(yī)療機構放射診療工作的監(jiān)督管理，定期開展監(jiān)督檢查。第二十五條檢查中發(fā)現(xiàn)或接到舉報并經(jīng)核實有下列情形之一的，作出放射診療許可決定的衛(wèi)生行政部門或者其上級衛(wèi)生行政部門應當撤銷放射診療許可證：（一）醫(yī)療機構以欺騙、賄賂等不正當手段取得放射診療許可證的；（二）衛(wèi)生行政部門工作人員濫用職權，玩忽職守，給不符合條件的申請機構發(fā)放放射診療許可證的；（三）衛(wèi)生行政部門工作人員超越法定職權發(fā)放放射診療許可證的；（四）依法可以撤銷的其他情形。第二十六條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當建立放射診療許可信息管理制度，相互通報放射診療許可證發(fā)放、注銷等

11、許可管理情況，定期公告本轄區(qū)取得和注銷放射診療許可證的醫(yī)療機構名錄。第二十七條本實施程序自發(fā)布之日起實施。原浙江省射線裝置工作許可證發(fā)放管理辦法同時廢止。附件 : 1. 放射診療許可證發(fā)放管理程序2. 放射診療許可申請表3. 浙江省放射診療許可校驗申請表4. 浙江省放射診療許可變更申請表5. 浙 江 省 放射診療許可現(xiàn)場審核表放射診療許可證發(fā)放管理程序第一章總 則第一條 為實施放射診療管理規(guī)定，規(guī)范放射診療許可證發(fā)放工作，根據(jù)衛(wèi)生行政許可管理辦法和有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，制定本程序。第二條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門遵照本程序，負責辦理放射診療許可證的相關事宜，依法履行對放射診療工作

12、的監(jiān)督管理職責。第三條省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本程序的規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本行政區(qū)域內(nèi)放射診療許可工作的具體實施程序。第四條衛(wèi)生行政部門發(fā)放放射診療許可證，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，公布受理機構名稱、地點、受理和批準條件、受理時間和審批期限等事項。第五條 醫(yī)療機構開展放射診療工作，應當按照本程序向地方衛(wèi)生行政部門提出申請，取得放射診療許可證并辦理相應診療科目登記后，方可從事許可范圍內(nèi)的放射診療工作。第二章申請與受理第六條 醫(yī)療機構申請放射診療許可，應當向地方衛(wèi)生行政部門提交申請材料。申請材料主要包括:（一）放射診療許可申請表（附1）；（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）或設

13、置醫(yī)療機構批準書（復印件）；（三）放射診療工作人員專業(yè)技術職務任職資格證書（復印件）；（四）放射診療設備清單。其中（一）和（四）需同時提交電子版。需提供的其他材料：（一）屬于配置許可管理的放射診療設備，尚需提交大型醫(yī)用設備配置許可證明文件（復印件）；（二）放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證（復印件）；（三）本年度放射診療設備防護性能檢測報告（復印件）；（四）如果是放射診療管理規(guī)定實施后的新建、改建、擴建項目，需要提交放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（復印件）。第七條 醫(yī)療機構按照所開展的放射診療工作類別向所在地衛(wèi)生行政部門提出許可申請：（一）使用X射線CT機、CR DR普通X射線機或牙科、

14、乳 腺X射線機等開展X射線影像診斷工作的醫(yī)療機構，向縣級衛(wèi)生 行政部門提出申請。（二）開展（一）所列放射診斷工作，同時開展介入放射診療工作的醫(yī)療機構，向設區(qū)的市級地方衛(wèi)生行政部門提出申請。（三）開展（一）、（二）所列放射診療工作，同時使用y刀、X刀、醫(yī)用加速器、質(zhì)子治療裝置、中子治療裝置、重離子治療裝置、鈉-60機、后裝治療機、深部 X射線機、敷貼治療源、 PET SPECT 丫相機、丫骨密度儀、籽粒插植治療源或放射性藥 物等開展放射治療或核醫(yī)學工作的醫(yī)療機構，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請。第八條 申請材料應當真實、完整， 原件應加蓋申請機構公章。對符合受理要求的，地方衛(wèi)生行政部門應當在5 個工

15、作日內(nèi)受理并向申請機構出具申請受理通知書。不符合受理要求的，地方衛(wèi)生行政部門應當在5 個工作日內(nèi)向申請機構出具申請不予受理通知書。不予受理通知書應寫明不 予受理的理由。第三章審查與批準第九條地方衛(wèi)生行政部門應當對醫(yī)療機構提出的放射診療許可申請進行資料審查，必要時，可以進行現(xiàn)場審核。第十條現(xiàn)場審核工作應當有2 名以上工作人員。審核人員的組成應當滿足審核所需法律知識和專業(yè)技術能力的需要。審核人員應當嚴格遵守有關規(guī)定，不得與被審核單位或項目有經(jīng)濟利益關系，不得向被審核單位收取費用或謀取其它不正當利益。第十一條現(xiàn)場審核人員應當對醫(yī)療機構申請材料所列的內(nèi)容進行核實，填寫放射診療許可現(xiàn)場審核表（附2），出

16、具現(xiàn)場審核意見，給出“ 建議批準” 、 “ 建議整改” 或 “ 建議不批準 ” 的結論。第十二條地方衛(wèi)生行政部門自受理之日起，在20 個工作日內(nèi)作出審查決定。第十三條審核結論為“ 建議批準” 的， 由地方衛(wèi)生行政部門履行審批程序，并發(fā)放放射診療許可證。第十四條申請機構持放射診療許可證到核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門申請相應的放射診療科目登記。辦理登記的程序按照醫(yī)療機構管理條例實施細則的規(guī)定執(zhí)行。第十五條審核結論為“ 建議整改” 的， 地方衛(wèi)生行政部門應向申請機構發(fā)出整改通知書。申請機構應在收到整改通知書之日起三個月內(nèi)，按照要求進行整改，并向地方衛(wèi)生行政部門提交整改報告。整改期不計算在許可

17、期限內(nèi)。逾期未按照要求完成整改的，應當向衛(wèi)生行政部門書面說明理由。第十六條地方衛(wèi)生行政部門在接到整改報告之日起20 個工作日內(nèi)完成復核工作，并提出復核意見。第十七條審核或復核結論為“ 建議不批準” 的， 地方衛(wèi)生行政部門審核并作出不予許可的決定，向申請機構發(fā)出不予行政許可決定書，決定書中應說明不予許可的理由。第四章校驗、變更和注銷第十八條醫(yī)療機構放射診療許可證的校驗與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗一并進行，并由核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門負責具體校驗事宜。醫(yī)療機構應當提交下列材料：（一）放射診療許可證正、副本；（二）放射診療設備、人員清單及變動情況；（三）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教

18、育培訓情況；（四）放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；（五）放射事件發(fā)生與處理情況。校驗部門自接到申請之日起30 個工作日內(nèi)，對申報材料進行審查，必要時可請有關專業(yè)技術人員或專業(yè)技術管理部門提出評價意見，符合要求的，予以校驗；不符合要求的，提出整改意見，要求醫(yī)療機構限期整改。第十九條醫(yī)療機構變更放射診療場所、診療設備或診療項目的，應當按照本程序第六條至第八條的要求向有變更項目審批權的衛(wèi)生行政部門申請辦理變更手續(xù)，提交申請材料并在申請材料中注明變更內(nèi)容。第二十條地方衛(wèi)生行政部門按照本程序第九條至第十七條的規(guī)定辦理放射診療許可變更手續(xù)。第二十一條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由原許可的地方衛(wèi)生

19、行政部門注銷放射診療許可，并予以公告：（一）醫(yī)療機構申請注銷的；（二）逾期不申請校驗或者擅自變更放射診療科目的；（三）校驗或者辦理變更時不符合相關要求，且逾期不改進或者改進后仍不符合要求的；（四）歇業(yè)或者停止放射診療科目連續(xù)一年以上的；（五）被依法吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、大型醫(yī)療設備配置許可的。第五章監(jiān)督管理第二十二條醫(yī)療機構取得放射診療許可證后，應當懸掛在明顯位置，接受監(jiān)督；嚴禁偽造、涂改、轉讓、出借或倒賣。第二十三條醫(yī)療機構遺失放射診療許可證，應當及時在發(fā)證機關所在地的主要報刊上刊登遺失公告，并在公告30 日后的一個月內(nèi)向原發(fā)證部門申請補辦。第二十四條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當建立健全放

20、射診療許可證發(fā)放監(jiān)督管理制度。第二十五條檢查中發(fā)現(xiàn)或接到舉報并經(jīng)核實有下列情形之一的，作出放射診療許可決定的衛(wèi)生行政部門或者其上級衛(wèi)生行政部門應當撤銷放射診療許可證：（一）醫(yī)療機構以欺騙、賄賂等不正當手段取得放射診療許可證的；（二）衛(wèi)生行政部門工作人員濫用職權，玩忽職守，給不符合條件的申請機構發(fā)放放射診療許可證的；（三）衛(wèi)生行政部門工作人員超越法定職權發(fā)放放射診療許可證的；（四）依法可以撤銷的其他情形。第二十六條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當建立放射診療許可信息管理制度，相互通報放射診療許可證發(fā)放、注銷等許可管理情況，定期公告本轄區(qū)取得和注銷放射診療許可證的醫(yī)療機構名錄。第二十七條本程序自發(fā)布之

21、日起實施。附件2受理編號：浙衛(wèi)放中（）第號受理日期：年月日浙江省放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機構（蓋章）申請日期 浙江省衛(wèi)生廳制填寫說明1、 填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。2、 申請表等申報文書資料可從“浙江衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)”上下載，“一覽表”可以附頁，其他不得擅自修改，否則無效。3、 申請材料應使用 A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號字，英文使用12號字），申報的各項內(nèi)容應真實、完整；申請材料的復印件應當清楚并與原件一致；申報資料一式三份，其中原件 1 份，復印件2 份；逐頁加蓋申報單位行政章或騎縫章。4、 凡文字前后有“口”者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的“口”內(nèi)打。

22、5、 醫(yī)療機構基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫，醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人應與執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照完全一致。6、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。7、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。8、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。9、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。十、浙江省放射診療許可申請表和放射診療設備清單，放射防護用品和監(jiān)測儀器清單需同時提交電子版本。浙江省放射診療許可申請表醫(yī)療機 構名稱法定 代

23、表人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構 總人數(shù)放射工作人員數(shù)放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項目口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口 敷貼治療口 重離子治療口申請 許可 項目核醫(yī)學口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPEC前像診斷口 丫相機影像診斷口丫骨密度測量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR像診斷口 口砒像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機影像診斷口 牙科X射線影像診斷

24、口提交 資料口 1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書（復印件）口 2.大型醫(yī)用設備配置許可證明文件復印件（屬于配置許可管理的放射診療設 備）口 3.放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證復印件口 4.放射診疔專業(yè)技術人比-覽表及其任職資格證書復印件口 5.放射診療質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度、放射事件 應急處理預案。口 6、放射診療設備、防護用品和監(jiān)測儀器一覽表口 7、本年度放射診療設備放射防護性能檢測報告和工作場所放射防護檢測報告口 8、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件復印件口 9、放射診療許可現(xiàn)場審核表原件口 10、衛(wèi)生行政部門認為需要提交的其他資料中報單位保證書本

25、單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真 實、合法、有效，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如后不 實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的 切后果。弋SA （簽字）單位（公章）年月日射線裝置一覽表裝置名稱型號生產(chǎn) 廠家設備 編號主要 參數(shù)所在 場所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所甲級口()乙級口()丙級 口()級別(個數(shù))密封型放射性同位素一覽表核素名稱活 度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置一覽表編R裝置名稱型號生產(chǎn)1家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度 測量 日期放射診療工作人員一覽表序

26、號姓 名性別出生年月學歷專業(yè)職稱工作 類別本專業(yè)進 修培訓情況體檢 日期體檢 結果防護知識 培訓時間考核 結果個人劑量監(jiān) 測情況放射防護與質(zhì)控設備一覽表序號設備名稱規(guī)格及型號臺件數(shù)生產(chǎn)1家備注審查 機構 意見經(jīng)辦人（簽章） 年月日審查機構（盍章）衛(wèi)生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽章） 年月日衛(wèi)生行政部門（蓋章）發(fā)放 許可證 日期 及編會日期：編?.浙年 月日衛(wèi)放證字（）第號附件3受理編號：浙衛(wèi)放校（）第號受理日期：年月日浙江省放射診療許可校驗申請表申請項目醫(yī)療機構（蓋章）申請日期 浙江省衛(wèi)生廳制填寫說明、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。“一覽表”可以附頁,、本申請表等

27、申報文書資料可從“浙江衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)”上下載,其他不得擅自修改，否則無效。三、申請材料應使用 A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小 4號字，英文使用12號字），申報 的各項內(nèi)容應真實、完整；申請材料的復印件應當清楚并與原件一致；申報資料一式 三份，其中原件1份，復印件2份；逐頁加蓋申報單位行政章或騎縫章。四、凡文字前后有“口”者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的“口”內(nèi)打。五、醫(yī)療機構基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫，醫(yī)療機構名稱、地址和法定代表人應與執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照完全一致。浙江省放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機 構名稱法定 代表人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構 總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請 許可 項目放射

28、治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項目口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口 敷貼治療口 重離子治療口核醫(yī)學口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPEC前像診斷口 丫相機影像診斷口丫骨密度測量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口提交 資料X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機影像診斷口牙科X射線影像診斷口口 1.放射診療許可證正、副本口 2.放射診療設備、人員清單及

29、變動情況一覽表口 3.放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓合格情況口 4.本年度放射診療設備放射防護性能檢測報告和工作場所放射防護檢測報告口 5.放射事件發(fā)生與處理情況口 6.放射診療許可現(xiàn)場審核表原件 7.衛(wèi)生行政部門認為需要提交的其他資料中報單位保證書本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、 合法、有效，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之 處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的一切 后果。法由(Q)單位(¥) 年月日審查 機構 意見經(jīng)辦人(簽章)審查機構(盍章)年月日衛(wèi)生 行政 部門審批 意見經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（盍章）年月日附件4浙江省

30、放射診療許可變更申請表單位名稱經(jīng)辦人電話郵編證號浙衛(wèi)放證字（）第號發(fā)證日期圾t艾更項目原現(xiàn)單位名稱法定代表人 或負責人單位地址診療場所診療設備診療項目其他（以上由申請單位填寫）提交資料：變更申請表放射診療許可證正本原件放射診療許可證副本原件申請變更項目的相關資料的復印件申請單位（章） 年月日審查結論：審查人員簽章、年月日衛(wèi)生行政部門意見:（章）年月日附件5浙江省放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構名 稱負責人聯(lián)系人電話手機審核項目序 號審核內(nèi)容審核意見符 合基 本 符 合不 符 合不 適 用備注一 基本條件1*后符合國家相關標準和規(guī)定 的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護專 （兼）職管理人員3制定了

31、質(zhì)量控制與安全防護 管理制度4*全部放射工作人員接受防護 知識培訓合格、體檢合格，并 取得放射工作人員證5*為放射工作人員建立了個人 劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應急處理預案一放 射 治 療2.1人員7后邛級以上專業(yè)技術職務任 職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技 術人員9有大學本科以上學歷或中級 以上專業(yè)技術職務任職資格 的醫(yī)學物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設備 和防 護用 品11*至少有一臺遠距離放射治療 裝置，并具有模擬定位設備和 相應的治療計劃系統(tǒng)等設備12放射治療場所應當按照相應 標準設置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、 劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對 講裝置和固定式劑量監(jiān)測報 警裝置；配備放療劑量儀、劑 量掃描裝置和個人劑量報警 儀2.3警示標志13含源放療設備表面設有電離 輻射標志14放射診療工作場所的入口處， 設用電離輻射警告標志和工 作指示燈2.4防護 與質(zhì) 量保 證15*有放射治療設備放射防護性 能報告16放射防護和質(zhì)量控制的檢測 儀表有校準證書17有工作場所和防護設施檢測 報告18*工作人員應當按照有美規(guī)定 配戴個人劑量計19*r有放射治療質(zhì)量保證方案三核 醫(yī) 學3.1人員20后邛級以上專業(yè)技術職務任 職資格的核醫(yī)學醫(yī)師21有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)