1、專業實踐能力口腔癌相關病變(1) 口腔癌與癌前病變之關系許多人都有頰黏膜內側發生白色潰瘍或水皰的經驗，常發生於有壓力，睡眠不好或飲食習慣改變(如水果不足)之際，一般二周內會痊愈；如超過二周未痊愈，必須作檢查，以排除上皮性細胞癌發生的可能。(2) 口腔黏膜顏色發生變化正常的上皮是粉紅色，出現白色或紅色兩極化的顏色皆是不正常。如紅中帶白，則是比較嚴重的狀況，再如舌尖出現深紅中帶有白色點狀，高度懷疑癌變的發生。潰瘍超過二周以上尚未愈合的口腔黏膜潰瘍。口腔癌臨床表現1 .有腫塊、結節出現；2 .有白色、平滑式鱗狀斑塊狀出現；3 .有紅色斑塊、潰瘍、炎癥區等癥狀而且較長時期不能痊愈者；4 .口腔中無明顯

2、原因的反復出血 ；5 .口腔中無明顯原因的麻木理、灼熱或干燥感；6 .說話或吞咽時發生困難或不正常。口腔癌口腔癌是發生在口腔的惡性腫瘤之總稱，大部分屬于鱗狀上皮細胞癌，即所謂的黏膜發生變異。在臨床實踐中口腔癌包括牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌、和上頜竇癌以及發生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。口腔癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤之"o肺癌肺癌是發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報道肺癌的發病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全

3、明確，大量資料表明，長期大量吸煙與肺癌的發生有非常密切的關系理。已有的研究證明：長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的1020倍，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的幾率越高。此外，吸煙不僅直接影響本人的身體健康，還對周圍人群的健康產生不良影響，導致被動吸煙者肺癌患病率明顯增加。城市居民肺癌的發病率比農村高，這可能與城市大氣污染和煙塵 中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸煙，并加強城市環境衛生工作。治療原則手術治療：可行單純腫瘤摘除術。 如由于瘤體靠近肺門等技術原因，或診斷不十分肯定， 可以行肺葉切除術。化療：(1)術前及術中化療術前 3d起(包括術中)及術后 2d,可應用化療如(5Fu,每日500

4、750mg,靜滴)，以減少手術時癌細胞轉移。T3以上的肺癌手術后宜加用腹腔化療，以減少術后腹腔轉移率。(2)常規化療進展期肺癌手術后，或晚期肺癌患者均需予以化療藥物，以延長生存時間， 提高3年以至5年生存率。(3)免疫增強治療香菇多糖、云芝多糖、溶鏈菌等均為非特異性免疫增強劑，白細胞素介-Z為代表的細胞因子傳輸治療均可改善患者癥狀，提高患者生存質量，延長生存時間。(4)抗癌中藥治療可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適合手術和放、化療或手術 后復發的患者。肺癌的臨床表現1 .咳嗽：咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發癥狀者占 35% 75%.肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、

5、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內合并癥有關。腫瘤生長于管徑較大、 對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時，可產生類似異物樣刺激引起的咳嗽，典型的表現為陣發性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段以下較細小支氣管黏膜時，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。對于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數變頻， 咳嗽性質改變如呈高音調金屬音時，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2 .痰中帶血或咯血：痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發癥狀者約占 30%.由于腫瘤組織血供豐富，質地脆，劇咳時血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續性、反復少量的痰中帶血

6、絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導致難以控制的大咯血。3 .胸痛：以胸痛為首發癥狀者約占 25%.常表現為胸部不規則的隱痛或鈍痛。大多數情況下，周圍型 肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續的胸膜性疼痛，若繼續發展，則演變為恒定的鉆痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周圍神經有關，而惡性胸腔積液患者有25所胸部鈍痛。持續尖銳劇烈、不易為藥物所控制的胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續性疼痛提示肺葉內側近縱隔部位有腫瘤外侵可能。4 .胸悶、氣急：約有10%勺患者以此為首發癥狀，多見于中央型肺癌，特別

7、是肺功能較差的病人。引起呼吸 困難的原因主要包括：肺癌晚期，縱隔淋巴結廣泛轉移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時，可出現氣急，甚至窒息癥狀。大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴重移位，或有心包積液時，也可出現胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。彌漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌， 使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙， 導致嚴重的通氣/血流比值失調， 引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發綃。其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、 腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD.5 .聲音嘶啞：有5% 18%勺肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或

8、淋巴結長大累及同側喉返神經而致左側聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。甲狀腺癌甲狀腺內發現腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現。 腺體在吞咽時上下移動 性小。未分化癌可在短期內出現上述癥狀， 除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發現轉移灶而就醫時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除n型多發性內分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。甲狀

9、腺癌治療手術治療：甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍 有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。內分泌治療：甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH.乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有 TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。放射性核素治療：對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術后應用131碘放射治療，適合于 45歲以上患者、多發性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。放射外照射治療：主要用于未分化型甲狀腺癌。大腸癌病因大腸癌的發生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎癥、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如：血吸蟲

10、病、盆腔放射、環境因素（如土壤中缺鋁）、吸煙等有關。胃癌病因1 .地域環境及飲食生活因素胃癌發病有明顯的地域性差別， 在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳煌化合物等致癌物或前致癌物含量高有關；吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%.2 .幽門螺桿菌感染我國胃癌高發區成人 Hp感染率在60%上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產物 CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中

11、抗 CagA 抗體檢出率較一般人群明顯為高。3 .癌前病變胃疾病包括胃息肉、 慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉變為癌。癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異 型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。4 .遺傳和基因遺傳與分子生物學研究表明，胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因

12、與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。惡性黑色素瘤惡性黑素瘤是由皮膚和其他器官黑素細胞產生的腫瘤。皮膚黑素瘤表現為色素性皮損在數月或數年中發生明顯改變。雖其發病率低，但其惡性度高，轉移發生早，死亡率高，因此早期 診斷、早期治療很重要。惡性黑素瘤大多發生于成人，巨大性先天性色素痣繼發癌變的病例多見于兒童。惡性黑色素瘤臨床表現皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來講，黑素瘤的癥狀與發病年齡相關，年輕患者一般表現為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴大，老年患者一般表現為皮損出現潰瘍，通常提示預后不良。皮膚惡性黑素瘤的皮損表現與解剖部位及腫瘤的生長方式相關，即與組織

13、學類型相關， 組織學類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺 傳學背景醫|學教育網搜集整理，目前黑素瘤的臨床組織學分型采用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM ;淺表擴散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結節性黑素瘤（NM。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%； SSM但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發生于較少日光照射部位的ALM占72%.癌基因與腫瘤1 .促進細胞生長的染色體 癌基因，腫瘤基礎研究中最活躍的領域之一。癌基因：是一類存在于正常細胞內對細胞的增殖起正調控作用的基因，具有潛在的誘導細胞惡性轉化的特性。包括病毒癌基因和細胞癌基因

14、（或原癌基因）。2 .原癌基因：在正常細胞中存在著與癌基因極為相似，具有轉化潛能的一類基因。3 .簡述原癌基因激活機制：在正常細胞中存在著與癌基因極為相似，具有轉化潛能的一類基因，稱為原癌基因 （proto-oncogene） 。原癌基因在個體發育或細胞分裂的一定階段十分重要，在成體或平時不表達，或者表達受到嚴格的控制，當其發生突變或被異常激活時，產生的癌蛋白在性質或數量上區別于正常細 胞，就可能導致細胞發生惡性轉化。4 .癌基因的突變形式：點突變，擴增，重排，甲基化狀態等。5 . 腫瘤抑制基因（Tumor Suppression Gene-TSG）： 存在于正常細胞中能夠抑制細胞惡性轉化，對

15、細胞的增殖起負性調節作用的基因，其失活使正常細胞增殖失控，進而轉化形成腫瘤細胞。肝臟多發病變，無法手術則首選：索拉菲尼治療（介入治療對于多發占位不適宜），該藥的治療靶點：抑制 RAF/MEK/ERK號傳導途彳全,抑制 VEG笈體酪氨酸激酶，抑制血小板衍 生生長因子受體；該藥的另一適應癥：晚期腎癌。腺癌可選化療方案：長春瑞濱+順鉑，吉西他濱+卡鉑，紫杉醇+卡鉑，多西他賽+卡鉑，吉西他濱+多西他賽；NSCLG甫助化療或一線化療失敗后的標準治療為：多西他賽、培美曲塞；GP方案后的維持治療可采用：吉西他濱、培美曲塞。未確定診斷，建議采取的的最好治療選擇是：密切觀察。鼻咽癌分期：僅侵犯鼻咽腔為 T1,侵

16、犯口咽、咽旁間隙為 T2,侵犯顱底、翼內肌為 T3,侵 犯顱神經、鼻竇、翼外肌、顱內等為T4;對于臨床I-II期鼻咽癌可考慮單純根治性放療。大量胸腔積液考慮可能的診斷：肺癌伴惡性胸腔積液、惡性胸膜間皮瘤；若為血性胸水并找到腺癌細胞，為找原發灶最有價值的檢查是：胸部CT （PET/CT過于昂貴）；惡性胸腔積液的肺癌即使患者及家屬要求手術，醫生也應建議：姑息性放療；作為女性，不明原因的胸腔積液， 在確診肺癌之前應進行乳腺檢查以排除乳腺癌惡性胸腔積液的可能性；化療過程中患者出現下肢腫脹伴疼痛、氣急、胸悶、心前區痛、發紺、不能平臥等時，最有可能的并發癥是：肺栓塞。*K-RAS基因突變檢測僅在考慮是否使

17、用西妥昔單抗之前進行，不是腫瘤確診和病情評估的必要檢查；直腸癌術前放療與根治性手術的間隔時間不要超過4周； 術前給予新輔助放療的基礎上，不需要再進行術后輔助性放療。結腸癌術前需完善的檢查，除結腸鏡外還有：胸部CT、上月M部C不骨ECT凝血常規；結腸癌侵及漿膜層伴淋巴結陰性，分期為：T3N0M0 DukesB期（T1粘膜及粘膜下；T2固有肌層；T3漿膜下或腸周組織；T4突破漿膜或侵及臨近器官；N1 1-3個；N2 R4個；DukesA期腸壁內；B期腸壁外；C期淋巴Z陽性C1期淋巴結轉移限于癌腫附近，C2期淋巴結轉移至系膜和系膜根部淋巴結）；II 、 III 期大腸癌根治術后的治療原則：輔助化療（

18、術后奧沙利鉑、亞葉酸鈣和5-Fu 輔助化療6 個月是標準方案）；化療藥物可選：奧沙利鉑、亞葉酸鈣、CPT-11、5-Fu、希羅達；FOLFOX枇療12周期后出現肝多發轉移，應行化療，此時 可選的方案：CPT-11、卡培他濱，若換方案化療 6周期后肝轉移灶明顯縮小且單個存在，此 時可選擇：立體定向放療、介入、手術。右側結腸癌最有可能同時伴有的癥狀：貧血、低熱（全身中毒癥狀）；手術切除是治療結直腸癌肝轉移的首選手段，決定肝轉移可切除性及預后的重要因素是肝轉移的數目；結腸癌急性腸梗阻時，應維持水電解質及酸堿平衡、胃腸減壓、稍作準備分二期做手術，不能采取挽救性化療及待梗阻解除后再行手術；不用于結腸癌術

19、后輔助化療的是：CPT-11、 吉西他濱。中段食管癌可選擇：手術、 放療、 新輔助放療后3 周內手術治療；食管癌患者進食時嗆咳表示有：形成食管氣管痿或高度梗阻，食物反流入呼吸道；術后分期為T3N1MQS等待觀察；術后 7 個月再次出現進食梗阻，考慮食管癌復發（吻合口狹窄一般術后半年內出現）；食管癌吻合口處復發，無明顯遠處轉移可行二次腫瘤切除術或同步放化療；食管癌復發再次手術后或出現遠處轉移可選的化療方案：DDP+5-Fu （標準）、PTX+DDP GEM+5-Fu CPT-11+DDPCD117陽性可診斷：胃腸間質瘤；其主要治療手段為：手術；靶向藥物為：伊馬替尼；伊馬替尼較少見的嚴重副作用：出

20、血（胃腸道）。可排除因結石造成梗阻的臨床表現：捫及腫大膽囊、無觸痛；為明確黃疸性質，最有意義的檢查是：肝功能檢查；為明確梗阻性黃疸的梗阻部位，最優檢查是：B 超；B 超示肝內外膽管擴張，則梗阻部位可能在：Vater 壺腹周圍。肝癌大體分型：巨塊型5cm,結節型w 5cm,彌漫型；肝癌理想的定位診斷方法是：MRI或CT檢查；對于早期肝癌，單純手術治療后無需進行其他輔助治療，可采取密切觀察隨訪，對于不能手術的晚期肝癌推薦分子靶向治療；若不能承受多吉美治療費用，可用治療方案是：GEM+AD M保乳術的適應征：單發病灶或局灶性微小鈣化灶、腫塊w3cm、病變位于乳暈外、無膠原血管性疾病、患者自愿；禁忌癥

21、：妊娠期乳腺癌。所有保乳患者，術后常規行放療。宮頸癌 IIIa 期 ：陰道受累達下1/3 ，宮旁組織增厚但未達盆壁；影響宮頸癌預后不良因素包括：分期晚、貧血、盆腔感染、病理組織類型、總療程過長。宮頸癌分期：Ia期癌細胞突破基底膜 3-5mm, Ib期癌細胞突破基底膜 5mmM以上；Ib期伴淋巴管轉移治療：放療 +廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術；如宮旁受累達盆壁（ IIIb 期）治療為：放療及DDP增敏化療；宮頸癌放療遠期并發癥：膀胱攣縮、放射性直腸炎、下肢淋巴水腫、輸尿管狹窄、股骨頸骨折、骨髓造血功能障礙。乳腺癌內分泌治療：絕經前婦女多用 TAM治療，絕經后婦女多用抑制劑芳香化酶抑制劑（來曲

22、唑、阿那曲唑）；乳腺癌預后與腫塊大小、患者年齡、淋巴結狀況、Her2 過度表達、腫瘤分級、絕經情況有關，與病程長短無關。睪丸精原細胞瘤 AFP正常；I期綜合治療后5年生存率95%術式為經腹股溝行睪丸切除術（不應經陰囊）。淋巴瘤的分期：I 期單一淋巴結區受侵，II 期橫膈同側，III 期橫膈兩側，或伴脾受侵，IV期肝、骨髓、肺受侵；CD20+勺彌漫大B一線治療推薦 R-CHOP決定NHL預后最重要的因素： 病理類型；全身皮膚電子束照射時，常用的電子束能量為4-6MeV。霍奇金病的分期需進行的檢查：骨穿、胸部 CT、腹部CK頭頸部MRI、盆腔CT; IIB期霍奇金病最佳治療：足量化療+病變區放療；

23、對于年輕患者綜合治療時需重點交代遠期并發癥： 第二原發腫瘤、對遠期心功能的影響。ESR是判斷霍奇金病預后的指標，LDH是判斷非霍奇金淋巴瘤的預后指標；霍奇金病得治療方案可選：ABVD MOPP/ABVD案交替、Stanford V方案、HDC/AHSCT因MOP改畸及導致第二原發腫瘤的副作用大，現已不常用）；若ABVDfc療6周期后骨髓侵潤緩解，但頸部淋巴結有殘留，可選擇 IFRT （受累野放療）；HDC/AHSC用于放化療失敗或治 療達CR后的鞏固治療；化療間隔 1年以上復發患者可按原方案繼續化療或換用無交叉藥物 或放療或HDC/AHSCT骨肉瘤分期：T1W8cm, T2>8cm, T

24、3原發部位有不連續的腫瘤，G1-G4高、中、低、未分化；T1N0M0G3 IIa 期。額葉膠質母細胞瘤可能出現直接威脅生命的腦疝為：枕骨大孔疝；推薦的術后輔助治療為：同步放化療；放療過程中可能出現的放療副反應：惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、頭皮腫脹瘙癢（無頭痛）。畸形中央尖病史采集：1 .屬先天性牙體形態異常，多見于第二雙尖牙常為對稱發生；2 .可無癥狀，但多因萌出后不久與對牙接觸即遭折斷，使牙髓感染壞死，影響根尖繼續發 育。檢查：一般為雙尖牙牙合面中央窩出現園錐形突起；中央折斷或被磨損后，可見園形黑環，中央有黑色小點。 治療原則：1 .對園鈍而無妨礙的中央尖可不作處理；2 .尖而長的中央尖易被折斷和磨損露髓，在麻醉和嚴格消毒的情況下，制備洞型，常規蓋 髓治療，或在適當調整對牙的同時，多次少量調磨牙尖 ；3 .中央尖折斷，已引起牙髓或根尖病變時，可采用根尖誘導成形術。 楔狀缺損病史采集：不同程度的出現冷熱酸甜不適，刷牙時酸痛等癥狀，嚴重者可引起牙髓及根尖病變。檢查：1 .可見牙頸部楔形缺損，表面堅硬光滑，缺損邊緣整齊，尖牙雙尖牙區好發；2 .探診敏感。治療原則：1