1、直腸癌手術方式選擇策略周志祥，王征0 引言近 20 年來直腸癌的診治取得了長足進展，外科治療仍然是直腸癌的主要治療方法。治愈腫瘤、延長患者生存期和保留生理功能、提高生活質量一直是貫穿直腸癌外科治療歷史的兩條主線。隨著學術界對直腸解剖、直腸癌的生物學特性及淋巴轉移規律認識的深化、術前高科技產品精確判斷、手術技巧和方法的改進，以及外科器械設備的發展，直腸癌的外科治療也有了突破性進步。首先，從傳統的根治腫瘤、挽救生命的最終目標，轉變為力求兼顧徹底消除腫瘤和保存功能、提高生活質量的現代外科治療模式；其次，隨著上述的轉變，手術方式和技術亦發生較大變化。例如：全直腸系膜切除、低位直腸癌保肛手術、腹腔鏡微創

2、技術越來越受到重視和推廣。根據患者的腫瘤狀況及個體特點，全面評價、綜合分析、結合術者的臨床實踐經驗、選擇正確的手術方式是達到直腸癌最佳手術效果的關鍵。 由于中低位直腸癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手術方式的選擇策略是本文介紹的重點。1 全直腸系膜切除全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME是當代直腸癌根治性切除的標準原則。1982年Heald提出TME經過近30年的臨床實踐證明，TME已經成為直腸癌根治性手術的金標準。按照傳統根治手術的操作要求，切除包括腫瘤在內的一定長度的近遠端腸段及其系膜和引流淋巴結，以及受侵的鄰近組織和臟器，并不能降低直腸癌術后

3、的局部復發率。Heald 認為以往直腸癌術后局部復發主要原因在于“有適當的直腸系膜切除”,導致直腸系膜內殘留癌細胞，術后癌細胞的擴散、種植導致局部復發。而全直腸系膜能夠徹底切除直腸癌，將局部復發率降低到最低限度。直腸癌中大約65%80%病例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結轉移或直腸血管周圍淋巴結轉移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內。TME的手術特點是銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直達肛提肌水平。將臟層筋膜和其包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管全部切除。TME能夠降低直腸癌術后局部復發率，提高患者生存率。Heald等對12年內施行TME手術的152例直腸癌患者

4、進行分析，發現依照TME®則施行根治術術后的局部復發率僅為4%，遠低于傳統手術后的局部復發率。1998 年Heald 等又對其所在醫院1978 1997 年間進行的直腸癌手術進行評估，其中低位前切除術465 例，腹會陰聯合切除術37 例， Hartmann 術 10 例，局部切除4例，剖腹探查3例，施行TM弱則的407例直腸癌患者的術后 5年生存率達到68%， 10 年生存率達到66%， 5 年局部復發率為6%， 10 年局部復發率為8%。國內外的學者在應用TM弱則治療直腸癌的過程中，不斷總結經驗并加以完善。TME的手術原則包括：直視下在骶前間隙進行銳性分離；保持盆筋膜臟層的完整無破

5、損；腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cmi對于超低位直腸癌保留肛門患者，必要時近端腸管應做“J ”型儲袋，然后與直腸遠端吻合，多數情況下行近端腸保護性造口。 TME切除直腸系膜達到腫瘤遠端 5cm,建立在TM睦礎上的超低位前切除術，其遠端直腸橫斷水平在無張力狀態下達到腫瘤遠端2cm以上即可，在一定程度上提高了中低位直腸癌的保肛率。由于TME雖調直視下稅性分離直腸系膜，更容易發現并保護盆腔神經叢，保留性功能和膀胱功能，并減少骶前出血。鑒于對TMEM能由于遠端直腸系膜的完全切除所導致的腸壁缺血易引起吻合口漏的擔憂，行臨時性預防性結腸造口已成為西方許多醫療機構的常規，而大部分國內文獻報道TME不增加

6、吻合口漏等手術并發癥的發生率，認為TM虛安全的，因此國內較少行預防性結腸造口。應當注意的是，TM“進行中下段直腸癌手術時應當遵循的一項原則和采用的一種技術，并不涉及到是否保肛或是做吻合、怎樣做吻合等。對于直腸上1/3的腫瘤一般認為在完整切除系膜固有筋膜的 同時，保證切除腫瘤遠側5cm的系膜已足夠，更遠側的直腸系膜不必進行過多的 切除，這并不屬于TME的內涵，有學者將之稱為“寬直腸系膜切除術（ widemesorectal excision, WME ） ”。評價TME勺手術效果主要依靠臨床病理學檢查，術后標本直腸系膜的完整程 度分為4級：系膜完整（系膜完整性不受任何損傷）；系膜欠完整（系膜損

7、傷v 2cm）;系膜不充分（系膜損傷2cm）;姑息性切除（腸壁穿破或腫瘤橫 斷）。另外，環周切緣概念（circumferential resection margin,CRM是指將整個直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯。根治性切除（Ro）是指直腸系膜完整切除月5管切端無腫瘤殘余，CRMm生。R1切除是指鏡下有癌殘余，R2切除是肉眼有癌殘余。2 低位直腸癌保肛手術自20世紀90年代起，直腸癌外科治療的焦點便集中在如何實現腫瘤生物學 上的完整切除后保留肛門功能。通過對直腸解剖生理和直腸癌病理生物學行為的深入研究，直腸癌的外科治療觀念發生了巨大改變。近來，遠切緣2c

8、m的原則正在面臨挑戰，許多學者提出直腸癌切除遠端切緣可以v2cm,在大多數情況下，特別是對于低位直腸癌，遠端 1cm切緣已經足夠，并且不會影響腫瘤的根治性。 外科治療器械的更新尤其是雙吻合器的臨床應用，大宗的臨床實踐結果使我們認識到對部分低位直腸癌患者行保肛手術是可行的低位直腸癌保肛手術的基本原則必須遵循：保肛手術不降低生存率，不增加局部復發率；術后肛門正常或 接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活質量；保肛手術必須遵循保留自主神經和全直腸系膜切除原則；腸管遠斷端無癌殘留。經括約肌間直腸切除術(intersphincteric resection, ISR)是仍在探索的較新的直腸癌保肛手術方

9、式。ISR最初由Lyttle 和Parks等提出，其設計 的初衷是用于因炎性腸病而須行全結腸、直腸切除的患者。此后，該術式結合了 結腸一肛管吻合技術發展成為一種保留肛門的術式。Schiessel等發展了 ISR技術，并應用于低位直腸癌治療中。ISR治療低位直腸癌同樣需要遵循TMEI(則，盆腔手術組需要切除腸系膜下血管根部，清掃腸系膜根部淋巴結，向下切斷舐骨直腸韌帶，達到肛門外括約肌環上緣，相當于齒狀線水平。肛門部手術 原則由 肛門口近側的內外括約肌間溝處開始切開皮膚皮下組織，找到內外括約肌間隙后銳性分離，到達齒狀線水平，然后再繼續向上切斷肛提肌與內括約肌的附著處即 可與盆腔手術組匯合。對于結腸

10、和肛管的吻合，可以用3-0號可吸收線或者1號絲線做一層間斷縫合。 施行ISR后還應附加橫結腸造口或者末端回腸造口，一方面有利于患者手術后肛門功能的鍛煉和恢復。術中應做冰凍病理檢查證實遠端無浸潤。ISR手術面臨的挑戰是：腫瘤學上是否完全；患者術后的肛門功能是否 可以接受。Martin等對近十年直腸癌ISR手術的結果進行了薈萃分析，14個研 究組共1289例直腸癌患者接受ISR手術治療，中位隨訪時間為 56月，%勺患者 達到R0切除，術后死亡率為 %吻合口漏發生率為 %局部復發率為% 5年總生 存率及5年無瘤生存率分別為 騎口 遠端切緣切緣距腫瘤平均距離為，環周切緣陰性率為%在評價肛門功能的 8個

11、研究組中%勺患者自覺肛門功能良好。 Saito 等總結了從1995 2004年的228例在日本進行的ISR的患者，這些患者按照傳 統治療理念均應行腹會陰聯合切除術。隨訪表明，無論是術后功能還是腫瘤的局部復發率，結果均令人滿意，在關閉預防性造口的24月后，93%勺患者顯示有良好的或較好的肛門控制力，3年和5年的局部復發率分別為 騎口但沒有一例是 吻合口復發。5年總生存率及5年無瘤生存率分別為 噴口。ISR術后肛門失禁主要 原因是括約肌功能不足，有學者報道，ISR術同時行結腸儲袋成形術可顯著改善 肛門功能，包括增加直腸最大耐受量和減少排便次數。由于行全內括約肌切除或部分外括約肌切除后患者肛門控制力

12、較差。因此，對于ISR術后肛門可能存在控制力下降等情況，需在術前與患者交代清楚。韓國學者報道111例直腸癌患者接受術前新輔助放化療后施行腹腔鏡下ISR術，腫瘤距離肛門緣平均，遠端切緣距離腫瘤平均，術后吻合口漏發生率為 回腸末端造口還納后平均 Wexner評分為， 3年總生存率及3年無瘤生存率分別為 噴口 3年局部復發率為%并認為腹腔鏡 下ISR用于低位直腸癌新輔助放化療后可以達到良好的根治性，并較好保留肛門功能，具有微創優勢，是一種可選的根治性保肛方法。目前國內應用ISR手術的例數還不多，應嚴格選擇適應 證進行ISR術。施行 本手術要與患者及其家屬充分溝通，臨床上也需要開展規范的符合循證醫學的

13、前 瞻性多中心臨床研究。3局部切除術直腸癌的局部切除術目前仍存在爭議，因為手術僅切除腫瘤原發病灶，不行區域淋巴結清掃，多用于早期直腸癌（Tis-T1N0）,可以達到根治性切除的效果。必須嚴格把握適應 證以減少局部復發的風險。適應證包括腫瘤局限于黏膜層或者黏膜下層，腫瘤距離肛門緣 8cm以內，腫瘤最大徑v 3cm,腫瘤環周v 1/3周， 病理為低度風險腫瘤，術前影像學檢查證實無淋巴結轉移。直腸癌的局部切除術具有既達到根治又能保留肛門的優點，術后排便功能良好、創傷小、并發癥少、 恢復快。目前直腸癌的局部切除應用較多的有四種術式，包括經肛門局部切除術、經舐尾骨局部切除術、經括約肌局部切除術以及經肛門

14、內鏡下切除術(?transanalendoscopic microsurgery , TEM)。不論哪種方法，局部切除必須遵循全層切除 的原則，術中還應做冰凍切片病理檢查， 保證切緣無癌殘留及判斷肌層有無浸潤。 對侵及黏膜下的患者，術后宜加做放療；肌層受侵的，則應發作根治性經腹直腸 切除術，是否能行保肛手術視病變部位而定。經肛門局部切除術是最常用的局部切除術式，對于直腸癌的患者采用全層切除的辦法。經舐尾骨局部切除術和經括約肌局部切除術在技術上要求比較苛刻， 術后并發癥包括吻合口痿或膿腫形成、大便失禁、出血和肛痿，技術不熟練并發 癥的發生率較高，臨床使用相對較少。Madbouly等報道，未經嚴格

15、選擇的 T1期直腸癌患者接受經肛門局部切除術后的局部復發率近30% 5年生存率僅為75%但也有報道早期低位直腸癌經肛門局部切除術后的局部復發率在10%Z內，5年生存率可達90%Z上，獲得了與傳統經腹會陰聯合根治切除術同樣的療效。TEM是最近幾年發展起來的一門新的微創外科技術。德國的 Buess教授于 1984年首次報道了 TEM此技術采用立體直腸鏡成像系統，主要有直腸鏡、直腸 鏡固定裝置、操作器械固定裝置、Martin臂、成像系統、TEM專用氣泵、高頻電切電凝裝置和手術專用器械組成。其特點是視野非常清楚、對病變有一定的放大 效果、可以更近距離的看清楚腫瘤并完整的將其切除。優點包括創傷小、減輕痛

16、苦、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等。經過20多年的臨床實踐證明，與傳統的局部切除術相比，TEM無論是在腫瘤學療效上還是在控制術后并發癥方 面均有了明顯的進步。TEM可以全層切除距離肛緣 25cm的病灶，不同層次的直 腸壁組織和直腸壁外的脂肪組織可以被清晰的看到，腫瘤切除后的創面可以用連續橫向縫合的方法關閉。Dafnis等報道早期直腸癌TEM術后局部復發率為8%10%術后5年生存率在Tis期和T1期患者達到100%近年來，有學者嘗試 對局部晚期直腸癌施行新輔助放化療后行TEM Mass等對超過3000例局部晚期直腸癌患者進行分析，其中術前新輔助放化療后病理證實為完全緩解(ypCW的共有48

17、4例，與未達到ypCR的患者相比，其腫瘤學效果良好，5年無局部復發生存率為而未達到ypCR的患者其5年無局部復發生存率為 Coco等認為對 于局部晚期直腸癌患者，如果術前新輔助放化療可以達到ypCR則直腸系膜淋巴結轉移概率很小如果行 TEM而不做全直腸系膜切除也可以達到根治目的。其結果尚待進一*步探索。3腹會陰聯合切除術腹會陰聯合切除術(abdomino perineal resection,APR) 術式在1908年以后 即成為直腸癌根治的標準術式。其優點是不僅切除了病變腸段，同時對直腸癌向上、向下和向兩側三個可能的淋巴擴散方向的組織均作了合理清掃，故切除較徹底，療效好，復發率低，但需做永久

18、性結腸造口， 患者生活質量低，心理負擔重， 故不少患者不愿接受。目前，隨著各種保肛技術的進步及綜合治療方法的發展， 腹會陰聯合切除術已經成為最后一種術式選擇。近年，Holm等針對局部浸潤較嚴重的低位直腸癌提出了柱狀腹會陰聯合切除術，與傳統APR技術的不同在于，柱狀APR不經盆腔從肛提肌游離直腸系膜，而將患者改為俯臥位折刀位從會陰部 操作，將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除，使標本成為沒有狹窄腰部的圓柱狀，增加遠端直腸癌旁組織的切除量，降低環周切緣陽性率和術中直腸穿孔率，有助于降低局部復發率。5其他術式Hartmann術即將直腸切除后乙狀結腸腹壁造痿，直腸遠端封閉。適用于合并梗阻的直腸癌急診手

19、術、患者全身情況太差不能耐受大手術或晚期直腸中上段 癌的姑息性切除術。直腸癌擴大根治術由日本學者于上世紀70年代提出，在行直腸癌根治性切除時，對側方淋巴結進行清掃。由于手術創傷大、病殘率高、術后排尿功能障礙發生率高及盆腔淋巴結清掃能否提高術后生存率仍有疑問，此種術式始終未被西方學者采納。經前會陰超彳氐位直腸前切除術(anterior perineal plane for ultralow anterior resectionof the rectum , APPEAR)由Williams 在2008年提出。該手術經腹部分與普通的前切除術相同，分離直腸至前列腺水平后，由前部經會陰路徑切開會陰部，

20、在直視下離斷盆底肌，在肛提肌所包圍 直腸最末端的23cm平面以上進行會陰部操作，在切口處將所有擬切斷的結腸、直腸拖出，直視 下離斷遠端直腸并進行吻合。與常規的直腸前切除術或ISR相比，這一手術可在直視下觀察直腸外層、游離和切除遠端的直腸系膜，有效保護括約肌功能，吻合效果良好。由于各種原因，上述術式目前臨床應用較少，但對于直腸癌手術治療的探索仍有意義。6腹腔鏡技術及機器人的應用自1991年Jacob首次報道腹腔鏡右半結腸切除以來，腹腔鏡技術已經廣泛應用于結直腸腫瘤手術，其微創優勢也已經得到認同，腫瘤根治性優于或相當于傳 統開腹手術。腹腔鏡直腸癌手術由于腹腔鏡的放大效應使傳統開腹手術的盲區完 全暴

21、露在直視下，手術操作較開腹更加精確，淋巴結的清掃更徹底，盆腔植物神 經叢的識別和保護更確切，能夠降低術后局部復發率，減少術后生殖及泌尿功能的影響。對于中低位直腸癌，腹腔鏡技術同樣遵循TMEI(則，與開腹TME相比,腹腔鏡技術更具優勢，在腹腔鏡直視下對直腸系膜的判斷和入路的選擇更準確，而應用超聲刀沿盆筋膜間隙進行銳性解剖能更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，即最大程度確保直腸系膜完整性。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌手術具有術后疼痛明顯減輕、術后傷口愈合時間縮短、腹壁傷口小、美觀、術后胃腸功能恢復快、術后恢復正常時間快、有利于提高患者術中術后免疫力等優勢。近年來我國、韓國、日本等地的腹腔鏡直腸

22、癌手術，特別是中低位直腸癌已得到迅速的發展，無論是手術技術還是病例數都居世界領先水平。腹腔鏡直腸癌手術是否安全仍存在爭論，但越來越多的研究支持其應用。多個薈萃分析表明腹腔鏡和開腹TME兩組之間無瘤生存率、局部復發、病死率、并發癥、吻合口漏、切緣和清掃淋巴結數目方面差異無統計學意義。MRC CLASSI隨機對照研究顯示 242 例腹腔鏡直腸癌切除術后隨訪期內局部復發率為%， 3 年無瘤生存率前切除術為%，腹會陰聯合切除術為%，與同期開腹組比較差異無統計學意義。Laurent 等報道 471 例接受手術治療直腸癌病例，腹腔鏡組238 例，開腹組233例， 5 年局部復發率腹腔鏡組為%，開腹組為%，兩者差異無統計學意義，5 年生存率腹腔鏡組為%，開腹組%，同樣差異無統計學意義。與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有一些客觀上無法避免的缺陷，比如在手術視野上有時缺乏三維立體感，腹腔鏡手術器械往往會放大術者生理性的手部震顫，從而造成操作精確性的不足，沒有觸覺反饋，所以術者需要更加熟練的外科操作技