1、GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號(hào)上創(chuàng)作者：鳳嗚大王*血液透析患者低血壓的處理北京大學(xué)第三醫(yī)院鄭丹俠在我國(guó)血液透析開(kāi)展已經(jīng)大概三十多年了，血液透析工作的隊(duì)伍越來(lái)越大，血液 透析的患者也越來(lái)越多，新的透析中心不斷地開(kāi)展，大家可能會(huì)遇到一些問(wèn)題，我們 共同探討一些常見(jiàn)的問(wèn)題。一、血液透析低血壓的概念血液透析低血壓的至今沒(méi)有一個(gè)特別確切的定義。它是指血液透析治療相關(guān)的低 血壓，可能為血液透析治療中或者是透析治療剛結(jié)束后發(fā)生的，而且一定是有癥狀的 低血壓。至于說(shuō)血壓下降到多少，以收縮壓為例，一般來(lái)講，收縮壓90minHg,這個(gè) 大家爭(zhēng)議比較少。F降幅度，有人說(shuō)是20nlmHg

2、,有些人說(shuō)要230mmHg。這個(gè)有爭(zhēng)議的, 沒(méi)爭(zhēng)議的是病人一定要出現(xiàn)低血壓的癥狀，才能定義為血液透析低血壓。二、血液透析低血壓的癥狀（-）輕度者無(wú)明顯癥狀、打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、聲音嘶啞、心悸、脈 搏加速等癥狀。（二）嚴(yán)重者呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過(guò)性意識(shí)喪失、 甚至誘發(fā)嚴(yán)重心率失常、死亡。三、血液透析低血壓的臨床類(lèi)型血液透析低血壓的臨床類(lèi)型最多見(jiàn)的是發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。發(fā)作 性低血壓，有人又稱(chēng)為癥狀性低血壓，這是血液透析中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。（一）發(fā)作性低血壓發(fā)作性低血壓最常見(jiàn)。也稱(chēng)癥狀性低血壓。指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^(guò) 程

3、中收縮壓v 90mmHg或收縮壓降幅2 20mmHg。發(fā)生時(shí)限多于開(kāi)始透析2小時(shí)后, 甚至透析結(jié)束后。癥狀可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀，嚴(yán)重者 可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失。發(fā)生率各個(gè)透析 室不同，有些透析室約30虹40舟 o（二）復(fù)發(fā)性發(fā)作性低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過(guò)程中收縮壓通常不超過(guò)lOOmmHg ,發(fā)生率為 5%-10% ,透析間期血壓低或者正常低限。四、血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制（-）發(fā)作性（或癥狀性）低血壓發(fā)作性或癥狀性低血壓，發(fā)生的最主要機(jī)制是有效血容量的減少。60千克體重 血容量大概是5LO有效血容量是在循環(huán)主干道里的血量

4、。在腎科要說(shuō)到有效血容量的 問(wèn)題，血液透析有一個(gè)專(zhuān)有名詞叫“干體重”的問(wèn)題。血液透析患者，透析到什么程 度是一個(gè)干體重？就是再多透一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)病人就要發(fā)生低血壓了。而這個(gè)病人看起 來(lái)是沒(méi)有水腫的，血壓還是正常的，這是一個(gè)干體重的概念。普通人還是很容易達(dá)到 干體重。就是沒(méi)有水腫，空腹了一段時(shí)間，就是沒(méi)有進(jìn)食的情況下，把大便都排除量 體重，基本就是一個(gè)干體重。但干體重有一個(gè)范圍，干體重的定義也是一個(gè)有爭(zhēng)議的 問(wèn)題，這個(gè)定義也很多。血液透析除掉體內(nèi)多余的水分，希望病人透析后體重盡量要 達(dá)到干體重，或者說(shuō)朝干體重靠攏。如果這些病人經(jīng)過(guò)多次透析后，已經(jīng)在干體重這 個(gè)位置了，每次透析前他可能體重會(huì)長(zhǎng)一點(diǎn)，

5、經(jīng)過(guò)單次透析把多余水分除去，希望在 透析后達(dá)到這個(gè)干體重。但是如果是一個(gè)水腫比較厲害的病人，通過(guò)單次透析，你達(dá) 不到他的干體重，血液透析除水沒(méi)有高的效率。我們通過(guò)除水可以盡量的向干體重， 透后的時(shí)候盡量向干體重來(lái)靠攏。所謂超濾，是每次透析設(shè)定一個(gè)除水量，比如透析4個(gè)小時(shí)，設(shè)定除水量是4 千克，這4千克就是超濾量。超濾量越多，體重就容易下降的多一點(diǎn)。超量越多，一 般就容易出現(xiàn)干體重。如果要透析4個(gè)小時(shí)，除8千克的水，基本上人人都要出現(xiàn)一 個(gè)血液透析低血壓。這是量的問(wèn)題，還有超濾速度的問(wèn)題。比如有效血容量5L,要在 4小時(shí)除8千克，這個(gè)超濾速度會(huì)很快，超濾速度過(guò)快，也會(huì)出現(xiàn)低血壓。有人說(shuō)病 人太腫

6、了，想給多除點(diǎn)水。這個(gè)人可能平時(shí)是一個(gè)60千克體重的人，現(xiàn)在腫到了 80 千克，體內(nèi)多余水達(dá)到20千克。無(wú)論怎么除，也達(dá)不到干體重。幻燈13顯示的是血液透析超濾示意圖。這是一個(gè)天平，血漿在中間，天平的兩 側(cè)一個(gè)是超濾率，一個(gè)是血液再充盈速率（PRR） o如果是同等的數(shù)，非常平衡的數(shù), 超濾率和再充盈率非常平等，有效血容量就不會(huì)少，就會(huì)比較平衡,如果超濾率要是 大，天平往下來(lái)傾斜，這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)有效血容量的減少。只要這兩個(gè)能平衡，就 容易把水給濾出來(lái)。透析多年的病人，體內(nèi)已經(jīng)適應(yīng)了超濾再充盈，他比較容易平衡 好，新病人還要再培養(yǎng)。（二）血管再充盈率的相關(guān)因素1 .有利于血管再充盈包括：（1 ）

7、血漿滲透壓正?；蚋撸海? ）高鈉透析液，但是也存在弊端，如 病人的鈉負(fù)荷增加，長(zhǎng)期采用將導(dǎo)致透析間體重增加和血壓增高。（3 ）輸高滲前 萄糖。2 .不利于血管再充盈包括：（1 ）低白蛋白血癥；（2 ）大量腹水。腹腔內(nèi)液體與血漿之間達(dá)到平 衡相當(dāng)慢，故通過(guò)透析很難吸收腹水，不利于血漿再充盈。有效血容量的減少是發(fā)作性（或癥狀性）低血壓的常見(jiàn)原因。尿毒素過(guò)高導(dǎo)致血 漿滲透壓的減少：進(jìn)食會(huì)增加腹腔臟器血容量，導(dǎo)致血流再分布。伴有嚴(yán)重心臟疾病, 心臟輸出血量。醋酸鹽的擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血管阻力變化：自主神經(jīng)功能紊亂都可以 引起發(fā)作性低血壓。（三）尿毒癥自主神經(jīng)病變超過(guò)50 %的透析病人有自主神經(jīng)病變。病變

8、主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng) 支。正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過(guò)交感興奮，使系統(tǒng)血 管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶 酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱。（四）發(fā)病機(jī)制總結(jié)1 .有效血容量減少（1）超濾引起（2 ）血漿晶體滲透壓的快速減低（3 ）出血及失水2 .血管擴(kuò)張（1）透析液溫度過(guò)高（2 ）醋酸鹽透析（3 ）透析膜反應(yīng)（4 ）進(jìn)食（5 ）內(nèi)源性擴(kuò)血管因子（6 ）自主神經(jīng)病變（7 ）血管擴(kuò)張劑的使用3 .心輸出量降低（1）心力貯備受損（2 ）心律失常（3 ）心包積液（4 ）透析液相關(guān)的心臟抑制作用五、血液透析低血壓的易發(fā)因素（一

9、）可變因素1 .超濾量（1）不設(shè)超濾時(shí)很少發(fā)生低血壓（2 ）單次超濾量越大，發(fā)生透析相關(guān)低血壓幾率越大2 .超濾速率3 .透析液（1）使用醋酸鹽透析液易發(fā)生透析低血壓（2 ）低鈉透析易發(fā)生低血壓創(chuàng)作編號(hào)上GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作者：鳳嗚大王*4 .透析液溫度5 .透析膜生物相容性（二）不可變因素1 .年齡60歲以上的透析患者透析低血壓的發(fā)生率明顯高，且多為慢性持續(xù)性低血壓。2 .伴隨疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。六、血液透析低血壓的治療策略發(fā)作性癥狀性低血壓為血液透析室的常見(jiàn)并發(fā)癥，必須緊急處理?？梢苑蛛A段處 理：（1 ）低血壓明顯且伴明顯癥狀：（

10、2 ）低血壓還無(wú)癥狀：（3 ）血壓較透 析前降低。（-）低血壓明顯伴明顯癥狀1 .立即停止或減慢超濾2 .立即減慢血流速3 .置患者于平臥位，或頭低足高位4 .快速擴(kuò)容不論引起低血壓的原因是什么，快速擴(kuò)張血容量是最有效的方法?？焖佥斪⑸?鹽水100-200ml最常用，視情況可以增加輸注量。（二）發(fā)作性低血壓前兆的處理1.有多年透析經(jīng)驗(yàn)的老患者（1）減少超濾量（2 ）與患者交流是否補(bǔ)液可以輸高滲糖水（10%40%）,可以輸生理鹽水100-200ml。2.新透析患者（1）減少超濾量（2 ）輸生理鹽水100-200ml3.血壓較透析前降低，未達(dá)到血壓透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)能否發(fā)展為癥狀性低血壓不好確定，需

11、要增加測(cè)量血壓頻度。血壓降幅和目前血壓是否是你希望的，如果是，可以繼續(xù)。如果不是，重新核實(shí) 超濾量及設(shè)定超濾量的依據(jù)：新透析患者，減少超濾量；老患者查既往透析記錄。（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理1 .尋找原因（1）干體重應(yīng)該上調(diào)？如實(shí)際體重增加，但患者沿用原干體重。（2 ）單次超濾量超過(guò)患者耐受性減少單次超濾量，必要時(shí)增加透析次數(shù)已達(dá)到需要的超濾總量。（3 ）患者近期體質(zhì)差（4 ）藥物因素2 .采用超濾曲線3 .采用“先快后慢”的方法即透析開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2-2/3，減少透析后期對(duì)心血管 系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。4 .采用高鈉透析對(duì)于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在

12、透析開(kāi)始前立即提高鈉濃度(150 mmol/L ),在結(jié)束透析1小時(shí)以前，把鈉濃度調(diào)至140 mmol/L ,防止患者透析間 期口渴等不良反應(yīng)5 .序貫透析即先“單超” 0. 5-lh ,后續(xù)透析。適用于所有體重增長(zhǎng)過(guò)速、透析中血壓 不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。6 .低溫透析先調(diào)透析液溫度至35. 5-36 C透析1-2小時(shí)。低溫時(shí)可防止血管擴(kuò)張，外周血 管阻力增加，腎上腺素水平提高心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。低溫透析還可引起冷反 應(yīng)，增加兒茶胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。(四)血液透析患者伴大量腹水1 .個(gè)別血液透析患者，長(zhǎng)期存在大量腹水原發(fā)病可以為ADPKD ,或伴

13、發(fā)肝硬化，或特發(fā)性，或其他病因。2 .表現(xiàn)透析間期的血壓尚可正常，但也為正常的低限水平。透析開(kāi)始后30分鐘內(nèi) SBP<90mmHg ,且SBP下降超過(guò)201nmHg ,并且患者出現(xiàn)明顯低血壓表現(xiàn)，在后續(xù) 的透析治療中血壓持續(xù)低。3 .治療建議改腹膜透析。4 .共性這些大量腹水患者往往并存門(mén)靜脈高壓。存在“高動(dòng)力循環(huán)綜合征”，高總 血容量，低血壓或正常低限血壓。5 .治療的學(xué)術(shù)探討改腹膜透析，可以降低門(mén)靜脈高壓，可以延長(zhǎng)患者壽命。七、血液透析低血壓的預(yù)防（一）癥狀性低血壓1 .超濾量“絕對(duì)“多醫(yī)護(hù)和血液透析患者均要明白“干體重”概念。任何患者透析中或透析結(jié)束時(shí)體 重低于干體重，均會(huì)出現(xiàn)癥狀

14、性低血壓。“干體重”隨病情變化是可變的。新透析患 者，往往食欲增加，進(jìn)食量增加，體重會(huì)增加，因此干體重也要上調(diào)。透析前體重被 高估（如多日無(wú)便）。預(yù)防措施：精準(zhǔn)“干體重”。2 .超濾量“相對(duì)”多透析結(jié)束時(shí)體重高于干體重，但超濾量超過(guò)了患者的耐受性（超濾率超過(guò)了再充 盈率）。預(yù)防：?jiǎn)未瓮肝龀瑸V量不要超過(guò)體重的羯-5舟，患者需要控制透析間期體重 增長(zhǎng)量。3 .反復(fù)發(fā)作性癥狀性低血壓可以考慮增加透析次數(shù)，縮短每次透析的時(shí)間。改變透析方式可能改善或預(yù)防透 析中血壓進(jìn)一步降低：采用超濾曲線：采用序貫透析：先單超后透析：采用高鈉透析 液：采用透析機(jī)的容量監(jiān)測(cè)；采用低溫透析。改變透析方式可能改善或預(yù)防透析中血壓進(jìn)一步降低。如與進(jìn)食有關(guān)，則透析中 盡量不進(jìn)食，若進(jìn)食宜選擇在透析l-2h時(shí)。4 .新進(jìn)入血液透析的患者（1）患者常常伴發(fā)其它疾?。? ）保留預(yù)充液，直接接合開(kāi)始透析GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號(hào)工創(chuàng)作者：鳳嗚大王*（3 ）如果血容量本就不足，可以邊補(bǔ)液邊透析（4 ）如果血容量相對(duì)不足，可以嘗試先提高血漿膠體滲透壓，再透析5.老血液透析患者（1）患者常不伴發(fā)其它疾?。? ）可以嘗試上調(diào)干體重（3 ）患者耐受超濾的能力往往超出醫(yī)護(hù)的估計(jì)（4 ）患者基本要求超濾八、透析低血壓預(yù)防的總結(jié)1 .最重要的是合理評(píng)估干體重