1、老年人健康管理服務規范一、服務對象轄區內65歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌

2、酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。三、服務流程 四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。

3、（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導五、考核指標（一）老年人健康管理率接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數100。六、附件老年人生活自理能力評估表附表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分

4、者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成需要協助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具完全失

5、禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分高血壓患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

6、如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（

7、站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。 （三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）

8、對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患

9、者隨訪流程圖四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知

10、服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數100。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100。六、附件高血壓患者隨訪服務記錄表附件高血壓患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-

11、隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質指數 心率其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/

12、中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有1無 2有1無 2有1無 2有此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日

13、次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康體檢表。2體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。

14、如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。

15、即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應

16、。7此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日

17、期，并告知患者。11.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。2型糖尿病患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心

18、、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.

19、0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1

20、次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發

21、現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民型糖尿病的患病情況。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數100。注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本?。▍^、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者

22、健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數100。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質指數/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導日吸煙量 / 支 / 支 / 支

23、 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日服藥依從性1規

24、律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥1規律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應 4并發癥用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次

25、mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前