1、胎兒先天性心血管異常的產(chǎn)前診斷 【關鍵詞】 心動圖應用胎兒超聲心動圖產(chǎn)前診斷胎兒先天性心血管異常,觀察胎兒心臟結構及血流狀態(tài),是診斷胎兒先天性心血管畸形較好的方法。現(xiàn)對本院近2年來胎兒超聲心動圖臨床應用情況進行總結分析，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料2006年9月至2008年1月，本院分娩總數(shù)8834例，活產(chǎn)8708例，同期門診孕婦（含本市下級醫(yī)院轉來的高危孕婦）8110例做產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查,年齡2047歲；孕齡2239周。1.2 方法 GE730超聲診斷儀,探頭頻率25MHz。孕婦取仰臥位，暴露腹部，探頭在胎兒上方腹部表面掃查。檢查程序: (1)確定胎兒在宮內(nèi)的胎位,明確胎

2、兒的前后、左右、上下關系。(2)取胎兒的腹部橫斷切面，觀察有無內(nèi)臟反位、胎兒下腔靜脈和腹主動脈的位置關系、有無腹水，再觀察臍靜脈、靜脈導管至下腔靜脈的通路以及下腔靜脈連接的心房的形態(tài)學結構，確定心臟是正位、反位還是不定位。(3)四腔心切面觀察心、胸及各心腔的比例，心臟位置、心尖朝向及心軸的夾角；卵圓孔是否開放及卵圓孔瓣的朝向；室間隔回聲有無中斷；注意三尖瓣隔葉距二尖瓣前葉之間的距離、房室瓣形態(tài)及運動。彩色多普勒可在此切面觀察肺靜脈、卵圓孔、房室瓣口的血流情況，并檢出各處的血流頻譜，評價動脈瓣及房室瓣有無反流。還可測量左右心室舒張期和收縮期的內(nèi)徑，計算出各自的縮短分數(shù)，以了解心功能的情況。(4)

3、左右流出道切面，兩者是否呈十字交叉；彩色多普勒可觀察主動脈和肺動脈瓣口的血流信號及頻譜特征。(5)三血管切面，可同時見肺動脈長軸切面和主動脈、上腔靜脈短軸切面，正常時三者呈從前往后、從左往右、從大到小規(guī)律排列。彩色多普勒可觀察動脈導管弓和主動脈弓的血流有無異常。(6)主動脈弓和導管弓的長軸切面，可觀察導管弓是否通暢，主動脈有無狹窄，也是觀察上、下腔靜脈入右房的最佳切面。(7)乳頭肌水平雙心室短軸切面,疊加M取樣線后，取樣線垂直穿過雙心室，記錄室壁及室間隔的活動，分別測量心室腔收縮期、舒張期內(nèi)徑，計算射血分數(shù)來評價胎兒心臟的收縮功能。在上述各切面獲得的信息基礎上，采用順序分段診斷法分析房、室及大

4、動脈的連接關系，并觀察室間隔有無缺損、房間隔有無缺如。2 結果 8110例中檢出胎兒先天性心血管異常322例，占3.97，均在孕22周以后診斷；其中肺動脈瓣輕度反流6例，三尖瓣輕度反流279例，單純性左室假腱索20例。其余17例超聲診斷為胎兒先天性心臟病（CHD），發(fā)生率為同期活產(chǎn)數(shù)的0.2%，17例中3例室間隔缺損（圖1）4.55mm，胎兒發(fā)育正常，均足月分娩，經(jīng)新生兒超聲心動圖復查符合產(chǎn)前診斷；剩下的14例中13例為復雜胎兒先天性心臟病，1例伴Dandy-Walker綜合征的室間隔缺損，均經(jīng)知情同意后引產(chǎn)，其中5例接受尸解符合診斷。13例復雜先天性心臟病中有法洛四聯(lián)癥（圖2）2例，均合并肺

5、動脈主干狹窄；右室雙出口（圖3）3例，其中1例合并左心發(fā)育不良綜合征，另1例合并完全性心內(nèi)膜墊缺損及主動脈狹窄；左心發(fā)育不良綜合征3例，均合并主動脈狹窄；完全性心內(nèi)膜墊缺損2例；永存動脈干（圖4）2例；單純的主動脈狹窄1例。 3 討論3.1 CHD診斷的重要性 1972年Winsbeng最早報告宮內(nèi)胎兒心臟超聲心動圖，20世紀80年代初，Kleinman等報道二維超聲顯示正常胎兒的心臟結構，亦用于胎兒CHD的診斷，近20年來隨著超聲技術發(fā)展胎兒超聲心動學（Fetel Echocardiography）已成為一門新的學科，能診斷7590的主要先天性心臟結構異常，是迄今為止其他影像技術不可替代的胎

6、兒CHD的產(chǎn)前診斷工具，由于它是一種非侵入性檢查，有學者認為甚至可作為胎兒心臟常規(guī)篩查的手段。本院對該項目已普遍開展多年，也積累了一定經(jīng)驗；本院8110例胎兒超聲心動圖檢出胎兒CHD 17例，發(fā)生率為0.2%，低于0.8的報道。胎兒CHD是最常見的致死性先天畸形，也是最常見的先天性缺陷，這種疾病的發(fā)生隨母體和胎兒高危因素的增加而增高，所以高危孕婦給予胎兒超聲心動圖檢查甚有必要，有報道患胰島素依賴型糖尿病的孕婦，其胎兒右室雙出口畸形的相對機率達21.3，永存動脈干畸形相對機率達12.8，孕12周前后TORCH感染，細小病毒感染，水痘、梅毒、AIDS、可薩奇病毒、埃可病毒等感染，這些病毒大都能通過

7、胎盤循環(huán)導致胎兒患先天性疾病、死胎或流產(chǎn)。孕婦本身有先心或患有免疫性疾病，孕期接受致畸藥物，孕期服用消炎痛等都有導致胎兒心血管異常之可能；另外，35歲的高齡孕婦，常因染色體不分離致胎兒發(fā)生三體綜合征。另外，約80的胎兒CHD發(fā)生于無任何危險因素的孕婦，因此對每例孕婦的胎兒心臟進行超聲檢查更有利于優(yōu)生優(yōu)育。3.2 有關技術要點 合適的檢查時間與診斷正確率密切相關，理論上講孕16周可見胎兒四腔心平面，左右流出道獲得顯示；若胎兒體位合適，心尖朝向探頭則更易觀察，2022周觀察效果更好。作者認為24周前因心臟小，解剖不夠清楚超聲診斷難度更大，24周胎心增大，羊水增多，此時胎兒活動度較大，較易調(diào)整胎兒體

8、位，解剖結構較前清晰，故胎兒CHD不易漏診、誤診。本組17例胎兒CHD診斷時間13例在24周，4例在28周，也說明選擇合適孕周檢查的重要性。所以對可疑胎兒CHD應在孕24周后仔細復查后再做出診斷較為穩(wěn)妥。部分仍能在孕28周前引產(chǎn)降低了圍產(chǎn)期病死率。例如某些胎兒右室雙出口畸形與法洛四聯(lián)癥鑒別困難時，以是否存在主動脈下和肺動脈下肌性圓錐,半月瓣與二尖瓣無纖維連續(xù),作為兩者鑒別診斷的標準。完全型心內(nèi)膜墊缺損表現(xiàn)為十字交叉結構消失，由于胎兒心臟結構精細，以及室間隔膜部的特殊結構在超聲下回聲較弱，探測時需明確十字交叉結構是否存在，以免造成假陽性誤診，還需注意房室瓣反流情況，經(jīng)仔細觀察可做出心內(nèi)膜墊缺損的

9、分類診斷。超聲診斷左室發(fā)育不良必須見到主動脈、左心室、二尖瓣不同程度的發(fā)育低下綜合征。本組3例均見左心室狹小，舒張期內(nèi)徑4mm，主動脈狹窄和二尖瓣發(fā)育差，但無閉鎖，彩色多普勒示二尖瓣口血流信號不清。 盡管超聲檢測胎兒致死性畸形的敏感性高達89%，但還會漏診嚴重的心臟畸形，小頭畸形和許多種類的肌肉和骨骼畸形。超聲心動圖檢測胎兒心血管畸形（CHD）的情況更是如此，胎兒心臟檢查不但受到孕周、胎兒體位（胎位）活動度、羊水量等客觀條件限制，還要依靠優(yōu)質(zhì)的儀器和經(jīng)過專門培訓的心臟超聲醫(yī)師仔細、認真的工作，才能提高胎兒超聲心動圖產(chǎn)前診斷的實用價值和避免不必要的醫(yī)療糾紛。檢查前做好知情同意，開展胎兒超聲心動圖產(chǎn)前診斷的單位和診