1、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101. 一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0.5分/次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問(wèn)題的反饋、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分/次；無(wú)考核1次扣1分4. 建立完善

2、的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4建立工作人員健康檔案4. 一項(xiàng)不健全扣1分5. 微生物室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)、分析，及時(shí)向院感科和醫(yī)護(hù)人員公布5. 一次未做到扣2分手衛(wèi)生6. 洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物品、手消毒劑）156. 一項(xiàng)不合格扣1分7. 操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套處理不同標(biāo)本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換；戴一雙手套不允許處理多項(xiàng)標(biāo)本，以免造成交叉感染7. 現(xiàn)場(chǎng)檢查，一次不符合要求扣1分8. 考核六步洗手法8. 現(xiàn)場(chǎng)考核，一

3、人次洗手不正確扣1分職業(yè)防護(hù)9. 醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知識(shí)，能夠正確使用各類防護(hù)用品159. 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，一人次考核不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一次不符合要求扣1分10. 工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手10. 現(xiàn)場(chǎng)查看一人次不符合要求扣2分11. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)報(bào)告、處理11. 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的了解，一人次不合格扣1分；

4、發(fā)生職業(yè)暴露未及時(shí)報(bào)告，處理各扣1分消毒隔離12. 微量采血應(yīng)一人一針一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13. 靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾13. 一人次不符合要求扣1分14. 無(wú)過(guò)期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等14. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分15. 使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2次，容器每周滅菌2次；無(wú)菌物品（棉球、紗布）有開(kāi)啟日期、時(shí)間，開(kāi)啟后24小時(shí)內(nèi)使用15. 一項(xiàng)不合格扣2分環(huán)境管理16. 操作區(qū)每日紫外線照射消毒，有記錄2516. 一項(xiàng)不合格扣1分17. 紫外線燈管每周用75%酒精擦拭，有記錄17. 一項(xiàng)不合格扣1分18. 地面、物體表面保持清潔、干

5、燥，每天進(jìn)行消毒18. 一項(xiàng)不合格扣1分19. 地面、物體表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭19. 一項(xiàng)不合格扣1分20. 地面、物體表面受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)污染物，再清潔后用500mg/L含氯消毒液消毒20. 一項(xiàng)不合格扣1分21. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行處理21. 一項(xiàng)不合格扣1分22. 含氯消毒液濃度每日監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果22. 無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣2分；監(jiān)測(cè)濃度未達(dá)到扣1分醫(yī)療廢物管理23. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)1523. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分24. 容器3/4滿時(shí)及時(shí)封口，正

6、確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置24. 發(fā)現(xiàn)一次無(wú)封口及標(biāo)識(shí)扣2分；未按規(guī)定存放在指定位置扣2分25. 病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等應(yīng)先進(jìn)行消毒后再按感染性廢物收集25. 未按規(guī)定進(jìn)行處理，扣3分。26. 與暫存處人員做好交接記錄并簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3年26. 無(wú)交接記錄或未及時(shí)簽字扣1分；查近三年醫(yī)療廢物處置登記記錄本，未按要求保存扣5分合計(jì)100 手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄151. 一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0.5分/次2. 科室院感小

7、組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問(wèn)題的反饋、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分/次；無(wú)考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4建立工作人員健康檔案4. 一項(xiàng)不健全扣1分人員管理5. 嚴(yán)格控制進(jìn)入手

8、術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入；手術(shù)室門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)105. 一次不符合要求扣2分6. 按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通道和手術(shù)病人出入通道6. 發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2分7. 進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手術(shù)室穿外出衣及換鞋；手術(shù)衣污染時(shí)及時(shí)更換7. 一項(xiàng)不符合要求扣2分手術(shù)器械管理8. 手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學(xué)滅菌劑208. 一項(xiàng)不符合要求扣1分9. 使用后無(wú)菌包五項(xiàng)指示膠帶粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上9. 未及時(shí)粘貼扣1分，未粘貼扣2分10. 濕包、無(wú)菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為污染10. 未視為污染繼續(xù)使用者扣2分11. 無(wú)過(guò)期物品：

9、包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡11. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分12. 無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求12. 存放不符合要求扣2分13. 有植入物者，將產(chǎn)品的合格證及條形碼粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面；滅菌合格記錄完整（包括生物監(jiān)測(cè)、5類化學(xué)指示卡等）13. 一項(xiàng)未做到扣2分14. 使用中的器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物14. 一項(xiàng)不符合要求扣1分環(huán)境物品管理15. 手術(shù)間日常清潔消毒：每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后2015. 一項(xiàng)不符合要求扣1分16. 每日對(duì)含氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄16. 未按時(shí)監(jiān)測(cè)扣2分，未記錄扣1分17. 持物筒、持物鉗干式滅菌保存，每臺(tái)手術(shù)更換

10、一套17. 未按規(guī)定執(zhí)行扣2分18. 清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次并有記錄18. 一項(xiàng)不符合要求扣2分19. 麻醉病人所用一次性導(dǎo)管和面罩嚴(yán)禁重復(fù)使用19. 一項(xiàng)不符合要求扣2分20. 推車用后清潔消毒，車輪應(yīng)每次清潔，被褥保持清潔，無(wú)血跡、污漬20. 發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分21. 吸氧面罩、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無(wú)菌水21. 一項(xiàng)不符合要求扣1分22. 各潔凈手術(shù)間空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)按醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求定期檢查，保持清潔，并做好記錄22. 一項(xiàng)次未執(zhí)行扣1分手衛(wèi)生23. 各種洗手、手

11、消毒設(shè)施完好，洗手液、手消毒劑、干手物品齊全合格1023. 一項(xiàng)不合格扣1分24. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)24. 一人次未執(zhí)行扣2分25. 考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法25. 一人次不正確扣2分職業(yè)防護(hù)26. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；暴露后立即處理、報(bào)告526. 未按規(guī)定做好職業(yè)防護(hù)一次扣1分；暴露后未及時(shí)處理、報(bào)告各扣1分27. 考核手術(shù)護(hù)士職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知識(shí)27. 一人次不正確扣1分28. 建立急診、感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度或措施，嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則28. 相關(guān)制度、措施未建立，扣3分；考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的了解，一人次不了解扣2分醫(yī)療廢物

12、管理29. 醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)1029. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分30. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)30. 發(fā)現(xiàn)一次放置錯(cuò)誤扣2分31. 垃圾袋或容器滿3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置31. 一項(xiàng)不符合要求各扣1分32. 與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3年32. 未及時(shí)簽字扣1分；查看近3年的醫(yī)療廢物處置登記資料，不全扣5分消毒效果監(jiān)測(cè)33. 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)33.1 空氣監(jiān)測(cè)33.2 物體表面監(jiān)測(cè)33.3 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)33.4 使用中消毒劑監(jiān)測(cè)33.5 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)33.6 低溫等

13、離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)1033. 每項(xiàng)次不合格扣1分合計(jì)100 消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法考核結(jié)果組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101. 一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0.5分/次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查2. 院感小組每月未對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問(wèn)題的反饋、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷

14、及成績(jī)3. 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分/次；無(wú)考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4建立工作人員健康檔案4. 一項(xiàng)不健全扣1分手衛(wèi)生及防護(hù)5. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況105. 一人次未執(zhí)行扣1分6. 考核六步洗手法6. 一人次不正確扣1分7. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)制度，各室工作人員按規(guī)定著裝，防護(hù)用品配備符合工作崗位需要7. 一項(xiàng)不符合要求扣1分；防護(hù)用品應(yīng)用不規(guī)范扣1分8. 考核職業(yè)暴露處理流程及報(bào)告8. 一人次考核不合格扣1分清洗干燥保養(yǎng)監(jiān)測(cè)9. 管腔器械應(yīng)

15、用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開(kāi)后清洗209. 未使用壓力水槍沖洗，未拆開(kāi)清洗各扣2分/次10. 清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒10. 一次未做到扣1分11. 刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠11. 未在水面下清洗扣1分/次12. 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)按其特定處理流程進(jìn)行處理（先進(jìn)行高水平的消毒后再進(jìn)行清洗消毒、滅菌）12. 未按規(guī)定流程進(jìn)行處理一次扣2分13. 使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油13. 一項(xiàng)不符合要求扣1分14. 清洗質(zhì)量要求：14.1日常要求：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)

16、和銹斑14.2定期抽查：每月至少抽查35個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品14. 一項(xiàng)不符合要求扣3分，每月未按規(guī)定進(jìn)行抽查扣2分15. 滅菌合格物品有明顯的滅菌標(biāo)識(shí)和日期，專室專柜（架）存放，離地20cm、離墻5cm，在有效期內(nèi)，凡過(guò)期物品一律不可發(fā)放使用15. 現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌物品的存放條件及下送車內(nèi)滅菌物品，一次不符合要求扣2分包裝16. 器械包重量不宜超過(guò)7公斤，敷料包重量不宜超過(guò)5公斤1516. 超重一件次扣1分17. 下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò)30cm×30cm×25cm；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過(guò)30cm×30cm×50cm17.

17、 體積過(guò)大一件次扣1分18. 查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞）18. 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分19. 專用膠帶長(zhǎng)度適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密19. 一件封包不符合要求扣1分20. 紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，檢查有無(wú)破損20. 一件不潔扣1分、破損扣2分21. 手術(shù)器械采用2層包裝材料分2次包裝21. 一件不符合要求扣1分滅菌質(zhì)量22. 帶篩孔容器及時(shí)關(guān)啟，有蓋的器皿應(yīng)開(kāi)蓋，軸節(jié)類器械不完全鎖扣2522. 一件不符合要求扣1分23. 管腔類應(yīng)盤繞放置，管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施23. 一件不符合要求扣1分24. 包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰24. 一件不合格扣1分25

18、. 無(wú)過(guò)期物品，檢查有無(wú)濕包現(xiàn)象，冷卻時(shí)間應(yīng)30分鐘25. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分，發(fā)放一件濕包扣3分，冷卻時(shí)間少于30分鐘扣2分/次26. 無(wú)菌物品存放區(qū)有消毒及消毒效果監(jiān)測(cè)記錄26. 無(wú)記錄扣1分，記錄不全扣0.5分，監(jiān)測(cè)效果不合格一次扣1分27. 無(wú)菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染27. 未視為污染繼續(xù)發(fā)放扣1分/次質(zhì)量控制與追溯28. 應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作1528. 無(wú)專人負(fù)責(zé)扣2分；已指定專人負(fù)責(zé)但無(wú)開(kāi)展工作記錄扣2分29. 應(yīng)定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查29. 無(wú)相關(guān)質(zhì)量檢查記錄扣2分30. 應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過(guò)程記錄，30.

19、 無(wú)相關(guān)記錄扣2分31. 應(yīng)對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄；記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)6個(gè)月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期應(yīng)3年31. 無(wú)相關(guān)記錄扣2分；相關(guān)監(jiān)測(cè)資料和記錄保存不符合要求或欠完整扣1分32. 應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度32. 無(wú)相關(guān)制度及措施扣2分醫(yī)療廢物管理33. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)533. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分34. 垃圾袋或容器滿3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定地點(diǎn)，與接收人雙簽字34. 一項(xiàng)不符合要求1分合計(jì)100 兒科新生兒病房醫(yī)院感染管

20、理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考 核 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 建立健全符合本科室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施101. 未建立相關(guān)制度、措施扣2分2. 有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)2. 未成立醫(yī)院感染管理小組扣2分；小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣2分3. 根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄3. 現(xiàn)場(chǎng)查看自查、考核、整改資料，無(wú)相關(guān)記錄扣5分；有自查、考核記錄但無(wú)整改記錄扣3分4. 本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)，有培訓(xùn)記錄4. 醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員缺會(huì)扣1分/次/人；科室未按規(guī)定進(jìn)

21、行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)扣1分/次環(huán)境管理5. 布局合理，設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等105. 現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境布局、手衛(wèi)生設(shè)施和管理記錄6. 工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室6. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次做不到扣1分7. 配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開(kāi)關(guān)為非手觸式；洗手皂液、速干手消毒劑和干手紙巾配備齊全7. 現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)洗手設(shè)施配備情況，一項(xiàng)不符合要求扣1分8. 環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用具等清潔無(wú)塵8. 現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求扣1分9. 動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過(guò)濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄9. 未按規(guī)

22、定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣2分；記錄不全扣1分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10. 工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操作過(guò)程中按規(guī)定要求配備防護(hù)用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防滲透圍裙等）1010. 觀察35名醫(yī)護(hù)人員操作中標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況，一人次未做到扣1分11. 診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手11. 現(xiàn)場(chǎng)查看一人次未做到扣1分感染病例監(jiān)測(cè)12. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告院感科（24小時(shí)內(nèi)），并登記2012. 通過(guò)環(huán)節(jié)病歷和出院病歷兩種形式來(lái)核查漏報(bào)情況，每漏報(bào)病例1例扣2分13. 出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時(shí)（短期內(nèi)出現(xiàn)3例），應(yīng)立即報(bào)告院感科、醫(yī)務(wù)科，并

23、及時(shí)采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、微生物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記13. 查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情況，有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況但未上報(bào)一次扣10分，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任14. 積極開(kāi)展感染病例的病原學(xué)診斷檢查，各種標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原則上依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用抗菌藥物14. 抽查病歷20份，感染病例標(biāo)本送檢率低于60%，每降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分15. 醫(yī)院感染漏報(bào)率20%；醫(yī)院感染診斷符合率90%15. 醫(yī)院感染漏報(bào)率每上升一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分；醫(yī)院感染診斷符合率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測(cè)16. 使用中消毒劑監(jiān)測(cè):含氯消毒液等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，記錄

24、監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存2016. 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試消毒液濃度、查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，一次不符合要求扣1分17. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄符合規(guī)定要求17. 一次不符合要求扣1分消毒隔離18. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，工作人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無(wú)菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生2018. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次未做到扣1分19. 感染患兒與非感染患兒分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患兒?jiǎn)为?dú)安置，采取相應(yīng)隔離措施；診療護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染患兒后感染患兒的原則進(jìn)行19. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次不符合要求扣1分20. 懷疑感染的新生兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并采取預(yù)防控制措施；對(duì)患有感染性疾病

25、、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)20. 查看相關(guān)措施的落實(shí)情況，一次未做到扣2分21. 吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒21. 一次未做到扣1分22. 呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行22. 一次未做到扣1分23. 藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒23. 一次未做到扣1分24. 患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛

26、放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒；所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用24. 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)次未做到扣2分25. 新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換；患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒25. 一次未做到扣2分26. 保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅菌；洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施；眼藥水（膏）應(yīng)固定患兒使用26. 一次未做到扣1分27. 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施27. 一次

27、未做到扣2分28. 各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；消毒劑按消毒技術(shù)規(guī)范要求使用28. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次不符合要求扣2分醫(yī)療廢物管理29. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物分類目錄等法律法規(guī)及本院醫(yī)療廢物管理制度，做好醫(yī)療廢物處置工作1029. 現(xiàn)場(chǎng)查看，違反相關(guān)規(guī)定一次扣10分2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類放置，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求，密閉暫存、運(yùn)送30. 一次不符合要求扣3分3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3年31. 查看交接記錄，內(nèi)容不全扣2分；查看近3年的醫(yī)療廢物處置資料，有缺失扣5分合計(jì)100 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管

28、理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目考 核 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101. 一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0.5分/次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問(wèn)題的反饋、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分/次；無(wú)考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感

29、管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度或措施4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4. 一項(xiàng)不健全扣1分環(huán)境管理5布局合理、分區(qū)明確205. 區(qū)域不清扣2分6. 有專用清洗、消毒間，洗消室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好6. 無(wú)專用清洗、消毒間扣3分7. 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分別配置、分槽進(jìn)行7. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一次不按要求進(jìn)行扣3分8. 滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行8. 不符合要求扣2分9. 配有儲(chǔ)鏡柜，儲(chǔ)柜內(nèi)表面光滑、無(wú)縫隙、便于清潔9. 無(wú)儲(chǔ)鏡柜扣3分；儲(chǔ)鏡柜不符合要求扣2分10. 內(nèi)鏡室每

30、日有紫外線消毒記錄（包括每次照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、執(zhí)行者簽名等）；每周用75%酒精清潔擦拭紫外線燈管一次，有記錄；每半年對(duì)紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄10. 相關(guān)記錄缺一項(xiàng)扣2分11. 地面濕式清掃，清潔衛(wèi)生工具（拖把、拖桶、抹臺(tái)布）明確標(biāo)識(shí)，分開(kāi)使用有標(biāo)記，拖把懸掛晾干11. 一次未做到扣1分內(nèi)鏡消毒質(zhì)量管理12. 配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)6012. 查工作站計(jì)算機(jī)診療記錄與功能完好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量，內(nèi)鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣3分。 采用2%戊二醛浸泡，胃鏡、腸鏡診療人數(shù)3人/小時(shí)/根扣3分；支氣管鏡2人/小時(shí)/根扣3分； 滅菌內(nèi)鏡（關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡

31、等）采用滅菌方法，滅菌時(shí)間不符合者，扣2分 檢查數(shù)量與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣1分；13. 配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，與所采13. 詢問(wèn)清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分；清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設(shè)備任缺一件扣2分14. 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒

32、劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒14. 診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分；個(gè)人防護(hù)不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣2分15. 不同種類的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲(chǔ)存能達(dá)到衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）的要求：15.1 凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌15.2 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒15.3內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制15.4內(nèi)鏡用流動(dòng)水清洗，消毒槽必須加蓋15.5多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換15.6每一環(huán)節(jié)操作后需

33、經(jīng)干燥再進(jìn)行第二步程序15.7彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒15.8使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定15.9每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、干燥后方可使用15.10使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須在第一、二槽先對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒15.11每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸15. 消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣5分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌規(guī)范要求扣5分。引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒15.12滅菌內(nèi)鏡管腔必

34、須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開(kāi)清洗并用超聲清洗器清洗16. 內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人姓名；有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄16. 內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求一次扣2分17. 消毒后的內(nèi)鏡每季做生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌，并有記錄；滅菌后內(nèi)鏡每月生物監(jiān)測(cè)一次，無(wú)菌生長(zhǎng)并有記錄；含氯消毒液每日監(jiān)測(cè)濃度一次并有記錄；2%戊二醛每周監(jiān)測(cè)濃度一次并有記錄；對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并落實(shí)整改17. 缺監(jiān)測(cè)記錄扣5分，無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣5分醫(yī)療廢物管理18. 做好醫(yī)療廢物的管理，按要求分類放置；醫(yī)療垃圾裝黃色塑

35、料袋、生活垃圾裝黑色塑料袋；盛裝廢物的容器無(wú)滲漏；容器周圍無(wú)散落的廢棄物；銳器置于防穿剌的容器中統(tǒng)一回收；做好醫(yī)療廢物的交接登記，防止發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件 1018. 登記缺項(xiàng)扣2分 ；一次性用品用后處理不規(guī)范扣2分 ；醫(yī)療廢物分類不清扣2分；發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件，扣10分并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任合計(jì)100 合計(jì)100 ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分環(huán)境管理1. 整體布局流程合理：應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對(duì)獨(dú)立

36、的區(qū)域；具備良好的通風(fēng)、采光條件；保持環(huán)境整潔，空氣清新151. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)次達(dá)不到要求扣2分2. 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)ICU至少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人2. 現(xiàn)場(chǎng)查看，達(dá)不到要求扣3分患者安置3. 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置：3.1 對(duì)感染病人應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的病人應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療3.2 有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。有易感人群的保護(hù)性隔離措施153. 現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，病人安置達(dá)不到要求扣3分；查隔離措施，有一人未掌握隔離措施扣1分；詢問(wèn)3-5名醫(yī)務(wù)人

37、員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況，回答不確切扣1分；發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離措施一次扣2分4. 應(yīng)每床配備一套聽(tīng)診器、手電筒、皮尺等，患者出院進(jìn)行終末消毒4. 現(xiàn)場(chǎng)查看未按要求配備扣0.5分/項(xiàng)次；未進(jìn)行終末消毒處理扣1分/次手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)5. 醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)基本知識(shí)；配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等255.考核12名醫(yī)護(hù)人員，一人次對(duì)防護(hù)知識(shí)不掌握扣1分；一人次防護(hù)用品的使用不正確扣1分6. 工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入6. 現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)

38、一人次做不到扣1分7. 對(duì)病人進(jìn)行治療操作時(shí)，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施7. 現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)一人次做不到扣1分8. 手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，室內(nèi)配有非手觸式洗手設(shè)施并配備干手紙巾和洗手液8. 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從、時(shí)機(jī)、方法是否正確（“六步法”），一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或戴一對(duì)手套接觸多位病人扣2分/次；洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1分；一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣1分探視管理9. 嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生

39、59. 無(wú)制度扣3分，探視人員有1人不符合要求扣1分重點(diǎn)部位管理1呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：2.人工氣道患者盡可能采取床頭抬30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣3 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引4 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換5 對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。建議用洗必泰或氯己定溶液清洗每26小時(shí)一次6 每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)7 呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)消毒后傾倒8 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)、分析與反饋4010. 現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣3分；未開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)、分析、反饋扣2分；提問(wèn)

40、12明醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)措施的掌握情況，一人次未知曉扣2分9.留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：10 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作11.正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無(wú)逆流，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)12.對(duì)留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染13.集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面14.會(huì)陰部清潔干燥15.對(duì)留置尿管超過(guò)7d的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測(cè)16.出現(xiàn)無(wú)法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管17.開(kāi)展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋11. 現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣3分；未開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)、分析、反饋扣2分；提問(wèn)12明醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)措施的掌握情況，一人次未知曉扣2分18.血管相

41、關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求：19.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾20.成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評(píng)估插管必要性21.保持插管部位清潔，有污染時(shí)，及時(shí)更換敷貼22.每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換23.血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換24.深靜脈置管，如無(wú)禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置25.開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋12. 現(xiàn)場(chǎng)查看一例不符合要求扣3分；未開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)、分析、反饋扣2分；提問(wèn)12明醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)措施的掌握情況，一人次未知曉扣2分 婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增

42、加以下內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 健全院感管理文檔101. 一項(xiàng)不健全扣1分2. 科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)明確2. 一人職責(zé)不明確扣1分3. 院感小組每月院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核3. 無(wú)培訓(xùn)考核記錄扣2分人員環(huán)境管理4. 所有參與手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程104. 一人次不符合要求扣2分5. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，應(yīng)更衣、換鞋，接產(chǎn)時(shí)穿戴防滲圍裙、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。手刷一人一用一滅菌5. 一人次不符合要求扣2分6. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)處理、報(bào)告6. 未及時(shí)處理、報(bào)告各扣1

43、分；個(gè)人防護(hù)一項(xiàng)不符合要求扣1分7. 采用濕式清潔，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7. 一項(xiàng)不符合要求扣1分手衛(wèi) 生8. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。108. 一人次未執(zhí)行扣1分，方法不正確扣1分9. 洗手設(shè)施完好齊全，洗手液、速干手消毒劑、干手物品合格。9. 一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒滅菌10. 每日接產(chǎn)前后或連臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒，遇污染隨時(shí)清潔消毒。6010. 一次未執(zhí)行消毒扣2分11. 產(chǎn)房?jī)?nèi)環(huán)境清潔整齊，產(chǎn)床和待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換11. 一次未做到扣2分12. 每日紫外線消毒一次，每次1小時(shí)，紫外線燈管每周用75%酒精擦拭一次，有記錄，有累計(jì)時(shí)間記錄12.

44、 一項(xiàng)不符合要求扣2分13. 助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌13. 一件物品不符合要求扣2分14. 使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能使用，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)粘貼于產(chǎn)程記錄單背面14. 一項(xiàng)不符合要求扣2分15. 接生或手術(shù)前，嚴(yán)格外科手消毒，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套15. 一項(xiàng)不符合要求扣2分16. 備斷臍專用剪及無(wú)菌紗布、棉簽、無(wú)菌手套等16. 一項(xiàng)不符合要求扣2分17. 手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出17. 不符合要求扣1分18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時(shí)清洗、消毒或滅菌，干燥保存18. 一項(xiàng)未及時(shí)清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。19. 持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，每臺(tái)更換一套1

45、9. 不符合要求扣2分20. 無(wú)過(guò)期物品：無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡20. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分21. 無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類分層放置，無(wú)菌物品上層）21. 一件存放不符合要求扣1分22. 接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進(jìn)行徹底終末消毒22. 一次未終末消毒扣1分23. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒液消毒23. 不符合要求扣1分24. 按要求定時(shí)進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(cè)（包括空氣、物表、無(wú)菌物品、醫(yī)務(wù)人員的手），有記錄，監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)24. 監(jiān)測(cè)報(bào)告單丟失扣1分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣2分醫(yī)

46、療廢物管理25. 醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)1025. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分26. 傳染病人的胎盤必須放入黃色專用醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理26. 一次未做到扣2分27. 容器滿3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置，與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字27. 一項(xiàng)不符合要求各扣1分合計(jì)100 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101. 一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0.5分/次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、督查。

47、2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問(wèn)題的反饋、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小組每月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)。3. 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分/次；無(wú)考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。4.3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等。4. 一項(xiàng)不健全扣1分手衛(wèi) 生5. 各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格105. 一項(xiàng)不合格扣1分6. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

48、規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護(hù)理操作時(shí)，每位患者之間必須進(jìn)行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6. 一人次未執(zhí)行扣2分一人次不正確扣2分職業(yè)防護(hù)7. 醫(yī)務(wù)人員掌握“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”的主要內(nèi)容87. 現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，一人次考核不合格扣1分8. 醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理方法及報(bào)告流程8. 一人次考核不合格扣1分9. 醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù)，能夠正確使用各類防護(hù)用品9. 現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各類防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一人次不符合要求扣1分10. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循安全注射的原則，規(guī)范使用利器盒，一次性銳器

49、用后即入利器盒10. 現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)操作，一次不符合要求扣1分消毒隔離管理11. 無(wú)過(guò)期物品：包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡等；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁復(fù)用1511. 發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分；發(fā)現(xiàn)一次性醫(yī)療用品復(fù)用一次扣3分。12. 消毒劑的濃度、配制方法正確12. 不符合要求扣1分13. 每日監(jiān)測(cè)含氯消毒液濃度并記錄，及時(shí)更換13. 未及時(shí)監(jiān)測(cè)，未記錄各扣1分14. 浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上14. 一次不符合要求扣1分15. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上15. 一次不符合要求

50、扣1分16. 侵入性診療用品一人一用一滅菌16. 一次未做到扣1分17. 連續(xù)使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕化液為無(wú)菌水17. 一次不符合要求扣1分18. 霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無(wú)菌水18. 一次不符合要求扣1分19. 體溫表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒19. 一次不符合要求扣1分20. 壓脈帶用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人一用一消毒20. 一次不符合要求扣1分21. 紫外線燈管每日消毒有記錄；每周用75%酒精擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄，累計(jì)消毒時(shí)間記錄21. 一次不符合要求扣1分22. 病室每天至少通風(fēng)換氣2次（條件允許時(shí)），每次30分鐘。地面、物表清潔干燥22. 未按時(shí)通風(fēng)扣2分 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分23. 病床每日濕式清掃，一床一套。被服清潔干燥無(wú)污染。禁止在病房、走廊、護(hù)士站清點(diǎn)更換下來(lái)的被服23. 一次不符合要求扣1分24. 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行終末消毒24. 未按規(guī)定進(jìn)行終末消毒扣1分無(wú)菌原則管理25. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程，進(jìn)行各種操作前洗手，戴帽子、