1、第六章闌尾炎急性闌尾炎大綱要求（1）闌尾的解剖與生理（2）病因（3）病理類型（4）臨床表現（5）診斷與鑒別診斷（6）并發癥（7）治療與手術并發癥（8）特殊類型闌尾炎的診斷和治療（一）闌尾的解剖和生理1.解剖（重點關注與外科密切相關的）1）盲管，長510cm，直徑0.50.7cm，起自盲腸根部，為三條結腸帶的匯合點，內腔開口于回盲瓣遠側23cm處。2）體表投影：常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處，稱麥氏（McBurney）點。是闌尾手術切口的標志點。位置變異很大，最常見（2/3）盲腸內側。闌尾尖端指向：回腸前位；回腸后位；盲腸外側位；盲腸后位；盲腸下位；盆位。3）闌尾神經：來自交感神經叢，與脊

2、髓第10胸節相接。當急性闌尾炎發作時臍周牽涉痛，屬內臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）；當炎癥累及腹膜時軀體感覺性痛（敏感、定位準確）。臨床表現為轉移性右下腹痛。4）闌尾動脈：無側支的終末動脈，血運障礙時易發生闌尾壞死。5）闌尾靜脈：最終匯入門靜脈，當闌尾炎細菌栓子脫落時，引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。6）其他：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，常使闌尾遠端彎曲而成半月形。2.闌尾的生理闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細胞是產生闌尾類癌的組織學基礎。闌尾壁內有豐富淋巴組織。（二）病因和病理類型1.病因（1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。（2）細菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。

3、（3）胃腸道疾病影響。2.病理類型病理改變小結TANG臨床進展急性單純性闌尾炎各層水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜表面小潰瘍和出血點闌尾管腔阻塞急性化膿性闌尾炎膿性滲出物附著炎癥加重壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色加劇可發生穿孔，引起急性腹膜炎闌尾周圍膿腫化膿壞疽時，大網膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫（三）臨床表現1.癥狀（1）腹痛：70%80%具有典型轉移性腹痛。起于臍周部和上腹部，68小時后轉移并固定在右下腹部，呈持續性加重。（2）其它胃腸道癥狀：惡心、嘔吐：很早發生，但較輕。并發彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱

4、，可引起里急后重感和排尿疼痛。（3）全身癥狀：早期：乏力、頭痛等。炎癥加重時：出汗、口渴、脈速、發熱等全身感染中毒癥狀。闌尾穿孔，或并發門靜脈炎：可出現畏寒、高熱或輕度黃疸。2.體征（1）右下腹壓痛：壓痛點始終固定在麥氏點是闌尾炎常見的重要體征。（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發展到化膿、壞疽或穿孔的階段。（3）右下腹包塊：可能為闌尾周圍膿腫。（4）其他可協助診斷的體征：結腸充氣試驗：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復擠壓近側結腸，結腸內積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：病人左側臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下

5、腹疼痛者為陽性提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。閉孔內肌試驗：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內旋轉，若引起右下腹疼痛者為陽性說明闌尾靠近閉孔內肌較低。直腸指診：盆腔闌尾炎癥直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。應試匯總【TANG】闌尾炎特殊體格檢查意義1.結腸充氣試驗協助診斷2.腰大肌試驗闌尾為盲腸后位 3.閉孔內肌試驗闌尾靠近閉孔內肌較低4.直腸指診盆腔闌尾炎、盆腔積膿3.實驗室檢查：（1）血常規：白細胞計數及中性粒細胞比例增高；逐漸升高有診斷價值。（2）尿常規：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現少量紅細胞；若明顯血尿泌尿系結石。（四）診斷與鑒別診斷1.診

6、斷轉移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細胞升高；B超、CT不是必需的，當診斷不確定時可選。2.鑒別診斷重要考點！需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步胃十二指腸潰瘍合并穿孔多有潰瘍病史，除右下腹壓痛外，上腹部仍有壓痛和疼痛，腹壁板狀強直、腸鳴音消失和腹膜刺激征也較明顯X線：膈下游離氣體續表需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步婦產科疾病宮外孕停經史，有急性失血的癥狀和腹腔內出血的體征追問病史卵巢囊腫扭轉有明顯腹痛和腹部腫塊查體急性輸卵管炎和急性盆腔炎膿性白帶和盆腔對稱性壓痛，可伴有腰痛B超續表需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步右側輸尿管結石突發陣發性劇烈絞痛，并向會陰部外生殖器放射尿常規：多量紅

7、細胞；X線或B超：可在輸尿管走行部位發現結石陰影續表需鑒別疾病臨床鑒別點輔助檢查/下一步急性腸系膜淋巴結炎兒童多見，上呼吸道感染史，腹痛/壓痛位置可隨體位變更 查體其他：肺部感染、急性胃腸炎、回盲部腫瘤、美克耳憩室、慢性炎性腸病（五）并發癥1.腹腔膿腫闌尾炎未及時治療所致。應穿刺或置管引流，治愈3個月后行闌尾切除術。2.內、外瘺形成闌尾周圍膿腫引流不及時，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內、外瘺，膿液得以經瘺管排出。造影可了解瘺管走行。3.門靜脈炎闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導致，可發展成細菌性肝膿腫。（六）治療與手術并發癥1.手術治療早期手術。（1）急性單純性

8、闌尾炎：闌尾切除術，切口一期縫合。（2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術。（3）闌尾周圍膿腫注意細節！尚未破潰穿孔切除闌尾。已局限在右下腹，病情平穩不必強求做闌尾切除術。可給予抗生素，加強全身支持治療，以促進膿液吸收、膿腫消退。無局限趨勢切開引流術。2.手術并發癥5（注意與闌尾炎并發癥區別）（1）切口感染：最常見。（2）出血：闌尾系膜的結扎線松脫腹腔內大出血；闌尾殘端結扎線松脫，而荷包縫合又較緊出血流入盲腸腸管內下消化道大出血。（3）粘連性腸梗阻。（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時易發。（5）糞瘺：斷端結扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。（七）特殊類型闌尾炎臨床特點 處理原則 嬰幼兒

9、病情發展較快且較重，早期即出現高熱、嘔吐等；右下腹體征不明顯、不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是重要體征；穿孔率可達80%，并發癥及死亡率也較高 早期手術，糾正脫水，應用廣譜抗生素等。如有穿孔應充分引流 續表臨床特點 處理原則 老年人主訴不確切、體征不典型，臨床表現輕而病理改變重，體溫及白細胞升高均不明顯，容易延誤診治；闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發癥的發生率較高；常因伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復雜、嚴重 及時手術，同時注意內科疾病處理 續表 臨床特點 處理原則 妊娠期 盲腸被子宮推壓上移，壓痛點偏向上外側；腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯；子宮增大，腹膜炎不易被局限而易

10、在腹腔內擴散；炎癥發展后易導致流產和早產 應盡早行闌尾切除術（妊娠后期的感染難以控制）手術切口需偏高，盡量不用引流管減少對子宮刺激；臨產期急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可行剖腹產術，同時切除闌尾 【實戰演習】1.支配闌尾的神經是交感神經腹腔叢和A.內臟小神經B.第10胸神經C.第12胸神經D.內臟大神經E.第1腰神經【答案】2.闌尾易發生壞死的解剖因素是A.闌尾腔狹細B.闌尾為盲端器官C.闌尾動脈為無側支終末血管D.闌尾腔內細菌含量大E.闌尾扭曲【答案】3.急性闌尾炎常見的典型臨床表現A.陣發性右下腹痛B.腰大肌試驗陽性C.發熱D.轉移性腹痛E.惡心、嘔吐【答案】4.關于小兒急性闌

11、尾炎，錯誤的是A.病情發展快且重B.右下腹體征明顯C.穿孔率高D.并發癥及死亡率較高E.宜早期手術【答案】5.老年急性闌尾炎的臨床特點是A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯C.常有寒戰、高熱D.右下腹壓痛明顯E.顯著腹肌緊張【答案】6.女，27歲，妊娠4個月，因轉移性右下腹痛2h就診。經檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯誤的是A.行闌尾切除術B.圍手術期加用黃體酮C.手術切口應偏低D.盡量不用腹腔引流E.可應用廣譜抗生素【答案】7.闌尾切除術后最常見的并發癥A.糞瘺B.腹腔出血C.切口感染D.闌尾殘株炎E.粘連性腸梗阻【答案】（810共用題干）女，45歲，右下腹持續性疼痛5天，伴惡心、嘔吐

12、，嘔出物為胃內容物。體溫38.5。體檢發現右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯8.首先考慮的診斷是A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎C.盲腸腫瘤D.闌尾周圍膿腫E.盲腸扭轉【答案】9.此時最佳的處理措施是A.急診行闌尾切除術B.X線鋇灌腸C.腸道準備后行右半結腸切除術D.急診手術膿腫引流E.暫不手術，保守治療【答案】10.如果急診手術，最佳的手術方式是A.膿腫引流 B.切除腫塊 C.一期腸吻合 D.右半結腸切除 E.常規切除闌尾【答案】（1113共用題干）女性，28歲。轉移性右下腹痛伴發熱36小時入院，診斷為急性闌尾炎。11.醫生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫生向內旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為A.位于右上腹部 B.靠近臍部 C.靠近閉孔內肌 D.位于腰大肌前方 E.在右下腹麥氏點深面 【答案】 12.入院后腹痛