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文檔簡介
1、醫院信息系統護士工作站的運行管理.docx目錄目錄1序言11. 病區護士站2病區護士站功能32. 移動護理應用系統5護理病歷和護理文書53. 護理計劃和護理任務6臨床資料74. 護理管理77.1.準備工作77.1.1.調研和系統客戶化87.1.2.基礎數據準備87.1.3.全員培訓87.1.4,系統測試與優化87.1.5.應急預案演練97.1.6.向民眾充分告知97.2.升級變更時的有序管理97.2.1,人員增援管理97.2.2.人員、工作站的有序管理97.3.認真核查、及時反饋10小結1()參考文獻10序言早期的護士工作站起源于醫院管理信息系統,作為系統的子模塊而存在。隨著醫院信息化的不斷發
2、展,護士工作站應用范圍覆蓋護理工作中所有的信息管理和應用,如醫囑處理、床位管理、執行單生成、護理質量、護理排班、護各病區根據工作量對科室人員、工作站進行合理分配:各科設定專門的醫生護士在指定工作站用新系統對新入院患者進行有序處理;指定醫護人員在指定工作站將老舊系統中的患者切換到新系統后核查,并杳房處理當日醫囑;指定醫護人員在指定工作站辦理當日出院患者手續,并核查費用。7. 3.認真核查、及時反饋系統升級后,對患者信息尤其是住院患者的醫囑、檢查檢驗單、各項費用、醫護病歷信息等進行雙人核查,發現問題及時反饋給信息科,并妥善解決。8. 小結由于醫院管理的需要提出信息系統的升級變更,管理者希望借助信息
3、系統的升級來完成業務流程的變革。而護理信息系統又是醫院管理信息中涉及面最廣、最瑣碎復雜,又極為關鍵的信息環節。醫院信息系統整體升級時的護理管理在整個事件中起到防患于未然的作用。我院通過事先規劃、人員培訓、早期測試、應急演練等周密的準備工作,使系統得以平穩升級。我們認為,全院統一指揮,人力資源統籌調配,是系統升級有序的重要保障。參考文獻1 高昭昇.新一代住院信息系統的升級與改造J.醫學信息,2007,20(6):910.2 覃正,郝曉玲,方一丹.IT操作風險管理理論與務實M.北京:清華大學出版社,2009.3 遲鳳玉,蔡寶英,金霞,等.網絡模式下應用PDA對護理工作進行綜合評價J.護士進修雜志,
4、2008,23(21):1952.理記錄等,發展成為一個專業的臨床信息系統。隨著互聯網絡技術的快速發展,醫院護理信息網絡化逐步成為現代醫院管理模式的趨勢。為實現“數字衛生”,保障患者信息互通共享,同時更為了縮短患者排隊候診時間,優化就診流程,提高醫務人員工作效率與質量。經過為期半年多的考察、認證、系統客戶化等,我院信息系統于2014年8月21日整體升級變更,且系統升級過程中醫院工作有序推進,保證了患者信息安全。現將護理管理報道如下:1. 病區護士站1. 病房管理:對病區病房進行管理,實現接診、轉床、轉科、嬰兒登記、病人請假、銷假管理、出院登記、召回功能。其中,接診功能實現新人院病人核對信息,并
5、在系統中分配床位,自動匹配床位醫生和主診教授、責任護士等相關信息。在病人請假、銷假管理中,病人請假時不會停止當前的醫囑,在休假期間在醫囑分解界面不會看到該病人的長期醫囑,只有進行銷假,醫囑才會恢復正常。同時系統可以根據實際的業務需要自動收取請假病人的床位費和診金,但不收取長期醫囑和耗材的費用。2. 床位信息查詢:查詢床位的狀態、床位編制、管床醫生、護理組、責任護士以及對加床的維護。3. 醫囑審核管理:醫囑審核是醫生開具電子醫囑后的主要環節,臨時醫囑在審核后系統自動進行耗材收費并產生護士執行信息記錄,同時將藥品和檢驗檢查醫囑發送到藥房、醫技等終端部門。如果是長期醫囑,在醫囑分解后系統自動進行收費
6、。在醫囑審核過程中,護士根據醫囑用法和頻次手動添加耗材或者系統自動依據用法和頻次添加耗材并完成收費。4. 醫囑分解管理:系統針對護士己核對的醫囑,根據醫囑的頻次和用量,自動根據長期醫囑的執行時間生成當天到明天需要執行的醫囑,護士確認保存后會自動把執行醫囑信息發送到藥房、醫技等終端部門。分解操作針對長期醫囑,系統會按照醫生開具醫囑的頻次進行分解,如醫囑頻次為一日兩次,系統自動分解為兩條執行記錄。這樣護士可以清楚地看到每個頻次點醫囑的執行情況和收費情況,護士同時可以根據病人的病情和醫囑執行情況選擇是否需要執行新開具長期醫囑的首次量,對于不需要執行首次量的長期醫囑,可以在醫囑分解后把執行醫囑置為無效
7、。分解的結果在執行單、輸液卡上有所體現。5. 非藥品收費:護士站對非藥品進行手工計費,可以收費的項目包括治療相關收費項目、耗材相關收費項目、床位費和特需收費項目。需要注意,檢驗和檢查的收費項目由于與醫囑相關,一般不能由護士直接收取。6. 非藥品退費:護士對需要退費的項目發起退費申請,形成電子退費申請單,打印退費申請單,由科主任或護士長簽字;如果是藥品,巳發藥則要先送到藥房做退藥確認,然后到住院處進行確認;如果是非藥品,或者藥房沒有發藥,則直接到住院處進行退費;如果是退中途結算前的費用,那么需要病人自帶結算發票到住院收費處取消中途結算,然后護士才可以迸行退費。7. 警戒線設置:維護病區內病人欠費
8、警戒線。一旦超出警戒線將進行報警或者限制操作。8. 各類執行單據打印:醫囑執行單是護士對病人進行治療的依據,護士的每一次輸液、巡視和治療都要在執行單上簽字,以便事后進行質量跟蹤。執行單種類主要包括臨時治療單、服藥單、肌注單、靜注單、滴注單、術前醫囑單、分類護理單。隨著手持移動終端和數字簽名的實施,上述執行單將逐步被取代,實現電子化。(1) 輸液卡:一般是掛在病人床頭,同執行單一起使用,這樣病人可以清楚看到自己的輸液情況,系統可以根據用法自動生成輸液卡,內容包括需要執行醫囑的信息和加藥人、核對人、執行者簽名。有條件的單位可以使用電子輸液卡,通過床邊終端顯示輸液卡信息。(2) 瓶簽:和輸液卡對應,
9、貼到輸液瓶上,內容有輸液藥品信息、執行時間、滴速、巡視時間及簽名等。9. 其他功能:提供準確的一日清單、欠費清單、病房床位一覽表等信息。2. 病區護士站功能1. 病房管理:對病區病房進行管理,實現接診、轉床、轉科、嬰兒登記、病人請假、銷假管理、出院登記、召回功能。其中,接診功能實現新入院病人核對信息,并在系統中分配床位,自動匹配床位醫生和主診教授、責任護士等相關信息。在病人請假、銷假管理中,病人請假時不會停止當前的醫囑,在休假期間在醫囑分解界面不會看到該病人的長期醫囑,只有進行銷假,醫囑才會恢復正常。同時系統可以根據實際的業務需要自動收取請假病人的床位費和診金,但不收取長期醫囑和耗材的費用。2
10、. 床位信息查詢:查詢床位的狀態、床位編制、管床醫生、護理組、責任護士以及對加床的維護。3. 醫囑審核管理:醫囑審核是醫生開具電子醫囑后的主要環節,臨時醫囑在審核后系統自動進行耗材收費并產生護士執行信息記錄,同時將藥品和檢驗檢查醫囑發送到藥房、醫技等終端部門。如果是長期醫囑,在醫囑分解后系統自動進行收費。在醫囑審核過程中,護士根據醫囑用法和頻次手動添加耗材或者系統自動依據用法和頻次添加耗材并完成收費。4. 醫囑分解管理:系統針對護士己核對的醫囑,根據醫囑的頻次和用量,自動根據長期醫囑的執行時間生成當天到明天需要執行的醫囑,護士確認保存后會自動把執行醫囑信息發送到藥房、醫技等終端部門。分解操作針
11、對長期醫囑,系統會按照醫生開具醫囑的頻次進行分解,如醫囑頻次為一日兩次,系統自動分解為兩條執行記錄。這樣護士可以清楚地看到每個頻次點醫囑的執行情況和收費情況,護士同時可以根據病人的病情和醫囑執行情況選擇是否需要執行新開具長期醫囑的首次量,對于不需要執行首次量的長期醫囑,可以在醫囑分解后把執行醫囑置為無效。分解的結果在執行單、輸液卡上有所體現。5. 非藥品收費:護士站對非藥品進行手工計費,可以收費的項目包括治療相關收費項目、耗材相關收費項目、床位費和特需收費項目。需要注意,檢驗和檢查的收費項目由于與醫囑相關,一般不能由護士直接收取。6. 非藥品退費:護士對需要退費的項目發起退費申請,形成電子退費
12、申請單,打印退費申請單,由科主任或護士長簽字;如果是藥品,己發藥則要先送到藥房做退藥確認,然后到住院處進行確認;如果是非藥品,或者藥房沒有發藥,則直接到住院處進行退費;如果是退中途結算前的費用,那么需要病人自帶結算發票到住院收費處取消中途結算,然后護士才可以進行退費。7. 警戒線設置:維護病區內病人欠費警戒線。一旦超出警戒線將進行報警或者限制操作。8. 各類執行單據打印:醫囑執行單是護士對病人進行治療的依據,護士的每一次輸液、巡視和治療都要在執行單上簽字,以便事后進行質量跟蹤。執行單種類主要包括臨時治療單、服藥單、肌注單、靜注單、滴注單、術前醫囑單、分類護理單。隨著手持移動終端和數字簽名的實施
13、,上述執行單將逐步被取代,實現電子化。(1) 輸液卡:一般是掛在病人床頭,同執行單一起使用,這樣病人可以清楚看到自己的輸液情況,系統可以根據用法自動生成輸液卡,內容包括需要執行醫囑的信息和加藥人、核對人、執行者簽名。有條件的單位可以使用電子輸液卡,通過床邊終端顯示輸液卡信息。(2) 瓶簽:和輸液卡對應,貼到輸液瓶上,內容有輸液藥品信息、執行時間、滴速、巡視時間及簽名等。9. 其他功能:提供準確的一日清單、欠費清單、病房床位一覽表等信息。3. 移動護理應用系統在臨床護理信息系統中,移動護士站除了具備傳統病區護士站的主要功能外,因其移動的便捷性,將信息系統支持延伸到病人床邊,使護士從病區護理站解放
14、出來,回歸病人床邊。運用移動護士站可以在床邊進行病人接診、床邊護理評估、床邊核對、執行醫囑、護理記錄、專科表單填寫、生命體征數據的采集和記錄。移動護士站的應用改變了傳統模式下護士先行手工記錄后再到電腦上批量錄入的工作模式,彌補了醫囑執行時間的缺失,可以利用移動終端設備的特點建立醫囑閉環過程,使得醫囑從開立、審核、分解、配置、物流轉運以及最終的執行過程都處于信息系統的記錄和監管之下,建立醫囑過程的可追溯體系,保證醫療安全、降低醫療風險。同時,采用移動護士站可以記錄醫囑實際執行時間,可以在醫囑被執行的時候才完成響應的計費過程,避免病人費用計算差錯,更可以實現醫院對于耗材、藥品等的精細化管理。醫囑執
15、行時可以直接記錄執行護士和執行時間,客觀準確地反映護士的工作量,可以在此基礎上建立護士工作量和工作情況的客觀評價體系,為護士績效管理提供依據。4. 護理病歷和護理文書1. 普通護理記錄:護士按照通用模板或者組套錄入病人的普通護理記錄,同時護士在手持終端中錄入的病人生命體征數據可以自動關聯到普通護理記錄中。2. 專科護理記錄:根據單病種或專科要求,制訂各種專科護理記錄模板,例如老年人綜合專科護理單、疼痛專科護理記錄單、營養專科護理記錄單、外周中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)專科護理記錄單等。3. 護理評估單:根據病人的病情和身體精神
16、狀況,護士缶要進行各項護理評估,并記錄在系統中。例如首次入院評估單、PICC風險評估單、跌倒風險評估單等。4. 護理記錄審核:當下級護士的護理記錄需要質控或修改時,護理組長和護士長可以在系統中進行修改、審核和加簽名,并保留修改痕跡進行對比分析,形成護理三級質控。5. 護理表單模板管理:可以創建、修改護理表單模板,定制用戶特殊護理表單樣式,依據顯示的護理記錄模板填寫護理記錄。護理記錄模板可以分為院級、科級(病區級)和個人模板。5. 護理計劃和護理任務1. 護理評估:定制和維護護理評估模板,根據護理評估模板完成對病人的各類評估,并將評估結果錄入系統,護理評估模板包括但不僅限于:入院評估、老年病人評
17、估、壓瘡風險評估、跌倒評估、導管脫離風險評估、疼痛評估、化療毒副反應評估等。2. 護理干預:建立符合護理診斷:定義分類(nursingdiagnosis:definitionsandclassification,NAN-DA)標準的護理干預謂詞和短語庫,并與護理診斷相關聯,作為對應護理診斷所備選的護理干預行為(護理計劃)。3. 護理結局與護理評價:建立符合護理診斷分類(nursingoutcomesclassification,NOC)規范的護理結局短語庫以及與護理解決相關的護理評價模板,鏈接護理干預作為特定護理行為所導致的特定護理結局,并對護理結局進行評價以啟動下一個護理過程。4. 護理任務
18、:護理任務包括任務推送、任務提示、任務列表和任務執行系統。護理任務來源于醫囑、護囑、護理計劃等。如護士每天上班后,使用自己的工號登錄個人手持設備(PDA)后,系統會顯示當前護士所負責床位的病人今天需要執行的護理計劃和護理任務,護士當天如果沒有執行相關的任務,系統會自動作出相關提示,提醒責任護士執行。5. 護理過程管理:通過護理評估形成護理診斷,依據模板形成或修正護理計劃,依據護理計劃生產護理任務,護理任務被推送到責任護士的移動設備上,給予提示并形成任務列表,護士依據任務列表執行護理任務,并對任務執行結果進行評價,依據評價結果進行下一輪的護理過程。6. 模板管理:護理干預模板、護理評估模板、護理
19、結局評價模板以及鏈接這個過程的護理計劃模板的創建、管理和維護,模板分為院級、科級和個人級。7. 手術病人轉運交接管理:通過系統或PDA實現手術轉運交接記錄電子化,并通過PDA在手術室、復蘇室、重癥監護室、病房之間掃描病人手腕帶自動識別病人身份,追蹤病人整個手術期間的轉運過程。8. 護理業務協同:包括危急值協同、臨時醫囑通知協同、生命體征異常協同、檢驗報告異常協同、護士交接班協同等各類護理協同處理過程。6. 臨床資料本次醫院信息系統升級變更涉及子系統模塊30余個,接口10多個,科室40多個,工作站近600臺;涉及住院患者700多人的電子病歷、住院發藥、住院醫囑、檢驗系統、影像系統、血庫管理、營養
20、訂餐、麻醉手術、醫保或農保結算等業務;近3000例門診患者實現掛號至終端、檢驗醫技電子開單、藥品檢查收費、輸液皮試系統運行暢通無誤;部分患者體驗“銀醫通”及“診間結算”的便捷。醫院信息系統的升級變更經過前期周密準備、測試演練,所有系統于2014年8月21日順利升級完畢,新的門診就診流程及“銀醫通”“診間結算”順利啟用,運行暢通。升級期間門診或住院患者就診秩序良好,未出現因信息系統問題導致的投訴及醫療糾紛。目前系統運行4月余,基本達到預期目標,各系統無縫集成,醫生可第一時間查閱患者的各項信息,實現了患者基本信息在系統內多單位共享的目標。7. 護理管理7.1.準備工作7.1.1.調研和系統客戶化通
21、過“派出去、引進來”的方法,多方收集先進的護理智慧系統應用程序,結合本院實際工作需求,提出護理管理信息化要素。系統客戶化過程中對需求的收集和質量控制同樣重要。系統在模擬環境下由醫務人員充分試用,發掘他們的合理需求,確保功能需求最大化。7.1.2.基礎數據準備基礎數據的準備是系統建設最基本的工作,我院以國家標準、省市標準或行業規范為準則,從相關部門抽調專業人員進行數據字典的準備,如物價專管員聯合護士長負責醫療收費字典錄入等。7.1.3.全員培訓為保證新舊系統順利切換,我們對全院各部門新系統用戶進行操作培訓。醫院根據模塊功能分為住院醫生系統、門急診醫生系統(包括診間結算)、住院護士系統、門急診護士
22、系統、輸液皮試系統、藥房系統、掛號收費系統、設備總務庫房系統等相關人員進行分批培訓,讓各用戶熟悉新系統的管理流程,掌握新系統的操作使用方法,規范操作行為。同時,為了實現掛號至終端,由門診部護士長對收費掛號人員進行初步分診的知識培訓、各專家的特長及出診時間培訓。對門診護士、引導員、招募的志愿者進行“銀醫通”POS機自助掛號及自助付費的操作培訓、新的就診流程培訓,直至業務熟悉。7.1.4.系統測試與優化8月初利用夜間門診停診時段組織以護士為主體,各部門工作人員為輔的全面測試工作。門急診測試:各科派兩名護士分別掛一個農保、醫保、兩個自費號去自己科室門診醫生站就診,醫生分別輸入藥物及檢查醫囑后,護士去收費處模擬交費、藥房取藥,拿醫技檢查申請單模擬檢查,再行退費、退藥、退檢。住院測試:模擬新患者從分配床位開始,完成醫囑輸入及處理、藥房及醫技計費、然后退藥和退檢處理,體溫單及電子病歷輸入;外科系統完成手術申請,手術室進行手術安排、手術醫囑、麻醉模擬處理及計費,最后出院
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