1、20142014 年 9 9 月 XXXX 院長業務查房匯總一、 業務查房（ 臺賬資料）：1、多數交接班 只注重形式不注重內容，有的僅一句話描述，甚至無交班內容， 交班內容只反映值班醫生在班時出現的某些病情記錄， 反映不出床位醫師對值班 醫師關于危重病員病情變化的交接內涵。部分病區存在漏交班現象。針對這一情 況，在業務查房過程中 重申了 醫師交接班制度的形式、內容、以及注意事項；醫 務科聯合醫療總值班對重點科室 ICUICU 的醫師值班與交接班制度落實情況 進行督 察、反饋；通過信息科開通值班醫師病歷書寫權限，接下來醫務科將開展醫師交 接班記錄與病程記錄一致、符合的 專項檢查 。業務查房過程中

2、 X X 科、 X X病區、 X X 科病區醫師交接班記錄完整，內涵完善，值得兄弟科室學習。2、部分科室疑 難病歷討論 登記本存在討論不及時，在業務查房過程中，重申了 疑難病歷討論重要性， 醫技科室通過疑難病歷討論 ，提高業務能力，進一步提升 醫技報告結果的信度。3、部分科室 死亡病歷討論 登記本存在討論不及時，在業務查房過程中，強調了 死亡病歷討論的 時效性 ，死亡病歷一周內完成討論， 內科死亡病歷討論登記本 形式、內容完成好，值得兄弟科室學習。4、部分科室科室 醫療質量管理小組 活動記錄流于形式，在業務查房過程中，指 出兒科科室醫療質量管理小組活動計劃性強且切實開展值得兄弟科室學習， 但內

3、 容單一； X X 病區科室醫療質量管理小組活動記錄內涵豐富，但存在流于形式還需 加強改進； X X 科病區醫療質量管理小組活動開展切實，小組活動內容全面，活動記錄規范，值得兄弟科室學習5、部分科室科務會 記錄流于形式，在業務查房過程中，指出X X 病區、X X 科病區科室科務會記錄計劃性強、會議內涵豐富、切實開展，值得兄弟科室學習。6、部分科室 醫療差錯事 故登記本不規范，業務查房過程中明確指出醫療差錯事 故登記的重要性，同時強調了醫療不良事件報告制度的落實，以“ 醫療不良事件 報告制度 ”為抓手，舉全院之力有效降低了醫療不良事件的發生， 確保醫療安全。制度上醫務科于 20142014 年

4、X X 月，制定推行了手術部位術前標識制度；實際工作中檢查了各個病區的防滑措施落實情況， 檢查了病區衛生間內安裝的扶手、 呼叫器、 防滑墊，通過不斷完善病房環境，防患未然； 理念上 推行不良事件主動上報，其 目的 是規范醫療（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不 良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋并從醫院管理體系、 運行機制與規章制度上及時有針對性的 持續改進 。 原則 上采取自愿性、保密性、 非處罰性和公開性； 報告形式上 ，醫務科聯合信息科開通醫療不良事件報告 網上 直報，更便捷、高效。 目前、（X X 病區、X X 科）兩個病區已通過網上直報的形式 上

5、報了醫療不良事件，醫務科在 9 9 月的工作中，將 重點加強醫療不良事件報告的 指導、督察。二、業務查房（ 上半年考核情況通報） ：1、處方合格率 X X 病區% % X X 科% % X X 科% % X X 科% % X X 科% %門急診共六個科室病 區已接近考核目標；X X科、X X 病區、X X 科、X X 科完成 98%98%勺考核目標。2、歸檔病歷甲級率 1313 個病區歸檔病歷甲級率90%90%四個病區檢查中個存在一份丙級病歷。3、平均住院日 1414 個病區考核合格，二個病區考核不合格，存在天天的差距，（X X 病區天、X X 科病區天）。4、門診患者抗菌藥物處方比例 共計

6、1212 個臨床科室病區考核合格；共計 5 5 個 臨床科室病區考核不合格，其中十病區 % %，高出于核標準 % %。5、急癥患者抗菌藥物處方比例共計 5 5 個臨床科室病區考核合格（X X 科、X X 科、X X 科）；其中 X X 病區% %高出考核標準% %6、住院患者抗菌藥物處方比例 共計 6 6 個臨床科室病區考核合格；其中婦產 科% %，高出考核標準 % %。7、運行病歷及時完成率 X X 病區及時完成，X X 科、X X 科僅有 2 2 份未及時歸檔。8、住院患者微生物檢驗樣本送檢率，X X 病區% %， ,X,X 病區% %，與考核標準（ 30%30%）存在 6%6%做的差距。

7、三、業務查房（ 病歷檢查）：1、病歷檢查中部分病歷病案首頁不完整、不正確。存在如姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳，出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切。通過檢查醫 務科明確：信息科首先 要完善 HISHIS 系統與電子病歷系統的關聯，為信息的及時、 規范采集做好基礎， 住院處 要把好第一關的填寫工作，通過 手術室 要對手術患者 的基本情況進行再次復核， 病區、臨床醫師 的再次復核，通過多環節質控，減少 類似錯誤的發生。2、病歷檢查中部分病歷首次病程記錄診療計劃過簡不具體，手術科室部分診斷 無鑒別， 上級醫師查房 錄過于簡單，條理不清，重點不突出，不能反映病情變化 和上級醫師查房檢診意見；

8、檢查中醫務科明確上級醫師查房記錄要求，主要記載 上級醫師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步 需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以 及向患者家屬告知情況。 7 7 月醫務科已通過新的電子病歷系統開展了運行病歷環 節質控， 及時反饋運行病歷中存在的問題。 8 8 月醫務科展開了 醫師三級查房的記 錄的形式、內涵，完成時效性的專項檢查 ，及時發現問題，反饋問題，并再次督 察。同時強調病歷三級質控，住院醫生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室 質控員要嚴格病歷質控，醫務科 8 8 月召開了 病案質控小組會議 ，以后將根據病歷 檢查情況，不定

9、期開展病案質控小組會議。3、病歷檢查中部分病歷術前小結存在結格式錯誤、內容過簡、復制拷貝現象嚴 重的情況。針對這一情況，醫務科第一時間將情況通報相關科室，同時醫務科告 知規范術前小結模板的制定的要求、模板制定的含義，并在以后的工作中進一步 加強電子病歷病案各類模板內容、項目、格式的審核。針對新的的電子病歷系統 出現的問題，醫務科、信息科聯合 召開不定期信息系統運行協調會 ，通過現場解 決問題、不定時及時向信息科反饋問題、后期督察問題解決情況，以便于盡快完 善電子病歷系統，保證病歷書寫的質量、效率。4、病歷檢查中部分輸血病歷存在輸血前檢查不完善、輸血申請單輸血同意書填 寫不規范、輸血后記錄不完善

10、情況，無輸血后評估（復查血色素）十病區、內科 病區輸血病歷書寫規范、完善，值得兄弟科室學習。四、業務查房： （信息系統 電子病歷與 HISHIS 系統 ）1、病案首頁填寫不便捷，部分臨床反映完整填寫一份病案首頁需花費 3030 分鐘 時間。2、電子病歷系統病程記錄過程中不能自動彈出醫師姓名。3、電子病歷系統與檢驗科檢查系統等子系統關聯不好，不能及時查詢到檢查結 果。4、醫師界面錄入放射科電子申請單描述患者體征，放射科電子申請單顯示無體 征描述。5、會診單，電腦上傳輸，較快捷，目前還不能完全電子化，能否省略打印。6、信息系統中存在轉科醫囑下達后，沒有停掉之前醫囑。7、醫囑不能提前停止。8、醫囑單

11、、體溫單、病程記錄續打出現重疊、偏移問題。9、部分臨床科室反映，患者姓名錯誤更改困難。10、部分臨床科室反映，手術患者手術時間比辦理入院時間早。11、口腔科門診分診系統希望盡快上線。12、部分臨床科室反映，電子運行系統的問題反饋信息科，信息科以找領導答復臨床，臨床科室希望信息科多下臨床，及時解決臨床科室反映信息科問題13、患者預交金目前只能護士長有權限查看，希望權限下放至所有護士。五、業務查房（ 醫保、藥劑、院感檢查） ：1 1、醫保業務查房中主要存在病人五合理工作欠佳，存在不合理用藥、不合理收治病例；對門診工作重視程度不夠，醫保門診診療人次需進一步提高；工傷劃卡及工傷康復 工作有待進一步推進

12、；臨床醫務人員對醫保政策知曉率有待提高。醫保辦將組織醫 務人員，系統學習各類醫療保險政策工作標準，提高各類人員對醫保工作標準的認 知。聯合醫務科組織定期與不定期的醫保病歷抽查工作，以市醫保工作標準要求， 督促檢查，做到醫保工作日常化，規范化，標準化。2 2、藥劑科一、業務查房中存在門診退藥不規范 （退藥現象常見大多數為不合理退藥 ） ，二藥 品不良事件上報率低 （X X 科、門急診、X X 病區上報情況較好，其他科室不理想甚至未 上報）三 微生物培養 （微生物送檢率綜合科室做的較好， x x 科、 x x 科過低，僅九病區 送檢率達標）， x x 病區 冷藏藥品 管理不完善，需置添冰箱溫度儀并

13、做好冰箱溫度監控 記錄，五 抗菌藥物使用不規范（ 1 1 選藥不合理，主要是頭孢類起點過高、氟喹諾酮 類作為外科圍手術期用藥， 2 2 抗菌藥物分級管理落實不到位，部分醫師有越權使用 抗菌藥物現象 ,3x,3x 外科 x x 科微生物送檢率過低憑經驗用藥， 4 4 用法用量不合理頭孢地 嗪等濃度時間依賴藥物 QDQD 給藥，5 5 一類切口預防用藥給藥時間未在術前小時及術后 使用時間過長）。六、病區臨時醫囑中開整盒藥品現象嚴重。七 999999 送藥后部分病區 未及時核對藥品，發藥清單未及時返還中心藥房甚至不返還）針對檢查中發現的問題， 一制定醫院退藥規定 與流程目前執行情況較好， 較 7 7

14、 月 退藥例數下降 42%42%。 二鼓勵臨床 HISHIS 網上報藥品不良反應。三開展了臨床藥師查房 （外科、）；今年年初進行醫務人員抗菌藥物合理應用培訓；四、與設備科聯系采購 冰箱溫度儀，規范冷藏藥品的冷鏈管理，中心藥房發放冷藏藥品時附冰袋，要求病 區退冷藏藥品時也附冰袋。但目前冰袋返還情況不理想。五對病區可拆零藥品臨時 醫囑開整盒現象每月統計加強監管。六與護理部、 999999 服務中心加強聯系督促病區 及時核對藥品返還清單。3、院感科業務查房中存在 消毒隔離制度執行不到位 ，消毒液 配比濃度不達標； 住院患者微 生物檢驗樣本送檢率低； 臨床醫生對醫院感染診斷不明確，報卡意識不強 ；傳染病 患者未及時上報，傳染病病情未記錄在病程記錄中； 呼吸機相關性肺炎的預防與控 制措施執行不到。針對