1、完美 WORD 格式專業整理知識分享*醫院醫院感染控制實施方案【醫院感染管理控制目標】1 .醫院感染發病率w10%。2 .醫院感染漏報率w10%。3 .無菌手術切口感染發生率w1.5%，無菌切口甲級愈合率 97%。4 .消毒滅菌合格率 100%。5 .一人一針一管執行率 100%。6 .使用中皮膚消毒劑，細菌數wI0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數wI00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監測一次。7 .使用中滅菌劑：每季度監測一次，無菌生長。戊二醛化學監 測每周不少于一次。&使用中紫外線燈管照射強度：普通 30w 直管紫外線燈應70UW/cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70

2、卩 W/cm2（功率 30W ）,或降低到原來新燈強度的 70% （功率v30W ）應不低于 1000h 。9 .壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。10 .進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有無菌體液從中 流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。11.母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體 表面和醫護人員手，不得檢出沙門菌。12 .各種消毒后的內鏡細菌總數20cfu /件，不得檢出致病菌；滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。完美 WORD 格式專業整理知識分享13 .一次性注射器、輸液器每批進行熱源監測。14 .血液凈化系統：透析器入口液的細菌菌落

3、總數必須 200cfu/ml ，不得檢出致病微生物。15 .醫院感染暴發定義：短時期內出現 3 例以上（含 3 例）相同部位或不同部位醫院時應立即電話報告醫院感染管理科，隨后補報醫院感染報告卡。醫院發生 5 例的醫院感染，因感染導致死亡，因感 染導致 3 人以上人身損害，醫院應當在 12 小時內報告衛生局與疾病 控制中心。醫院發生 10例的醫院感染，發生特殊或新發病原體的醫院感染，發生重大公共影響或不良反應的醫院感染， 醫院應當于 2 小 時內報告衛生局與疾病控制中心。16.建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力 爭控制在 50%以下。17 .采用前瞻性監測和回顧性調查相結合的方

4、法進行全面綜合性 監測。18.醫務人員醫院感染專業知識培訓每年每人不少于6 學時；專職管理人員每年每人不少于 15 學時；新上崗人員崗前培訓每年不少 于 3 學時。19 .物體表面消毒效果的監測各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準：物體表面：I-H類區域，物表細菌總數w5C 刖/emrW類區域：細菌總數w10CFU/8mb空氣監測：I類區域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數要求應遵循 GB50333。H類區域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、 產房、導完美 WORD 格式專業整理知識分享管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、 重癥監護病房、血液病病

5、區）空氣中的細菌菌落總數 4CFU/（15min 、直徑 9.0cm 平皿）。皿-W類區域（兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人 流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中 心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌落總數 4CFU/（5min 、直徑 9.0cm 平皿）。手衛生效果的監測：手衛生合格的判斷標準。a）衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應w1Ocfu/ nb）外科手消毒,監測的細菌菌落總數應w5cfU/cm20 .連續使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產兒暖箱濕化器等器 材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅 菌水

6、。21 .醫療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。【醫院感染管理控制措施】1.健全醫院感染三級網絡體系：三級網絡為醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議， 充分發揮三級網絡作 用。2 .實施醫院感染控制的全面教育。(1) 醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指 定的醫院感染完美 WORD 格式專業整理知識分享管理培訓單位進行培訓，取得省級衛生行政部門頒發的醫院感染管理專業崗位培訓證書，考核合格方能上崗。(2) 培訓內容包括：職業道德規范，醫院感染管理相關的理論、 法律、法規、規章制度等；預

7、防和控制醫院感染的目的意義；抗生素 合理使用、消毒、滅菌、隔離、監測、醫療廢物管理、銳器傷及其所 致血液、體液傳播疾病的預防。3 .搞好醫院感染全面監測。(1) 做好住院病人醫院感染監測：臨床醫師根據醫院感染診斷 標準，要求認真填寫醫院感染監測表，出現感染病例及時上報，院感科采取目標性調查與回顧性調查相結合的方法， 對在院病人和出院 病歷進行檢查。發現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科室，責成 主管醫師補報，并與科室考評掛鉤。(2) 環境衛生學監測：各科室每月對科內無菌物品監測，每季度 對使用中的消毒液、消毒物品進行監測。高危重點科室增加對物體表 面、空氣、工作人員手進行全面監測，醫院感染管理

8、科抽查。針對重 點部門、重點科室的醫院感染現象進行重點、目標性的微生物監測。 根據監測結果提出改進措施，使醫院感染管理更具有科學性。(3) 加強消毒滅菌效果監測。4 .對一次性使用無菌醫療用品加強管理。醫院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。5 .加強抗菌藥物合理應用。完美 WORD 格式專業整理知識分享認真貫徹執行安徽省抗菌藥物合理使用指導原則，合理使用 抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產生，降低醫院感染發生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生 素使用率50%。6 .加強醫療廢物管理：認真貫徹執行衛生部醫療廢物管理條 例和醫療衛生機

9、構醫療廢物管理辦法規定及我院醫療廢物管理 制度，對醫療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環節進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業安全教育，確保醫療廢物的管理達到 安全、規范。【醫院感染管理監督保障部門職責】1.醫院感染管理科的主要職責。(1) 對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢 查和指導。(2) 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對 問題提出控制措施并指導實施。(3) 對醫院感染發生狀況進行調查、統計、分析與反饋，并向醫 院感染管理委員會報告。(4) 對醫院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫療廢 物管理等工作提供指導。(5) 對傳染病的醫院感染控制工

10、作提供指導。(6) 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供 指導。(7) 對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并 協調、組織有關部門進行處理。(8) 對醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。完美 WORD 格式專業整理知識分享(9) 參與抗菌藥物臨床應用管理工作。(10) 對消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證明進行審 核。(11) 組織開展醫院感染預防與控制工作的科學研究。(12) 完成醫院感染管理委員會和院領導交辦的其他工作。2 .醫務部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1) 將醫院感染管理納入醫療質量管理，考核評分分值不低于醫 療質量控制總分的 1

11、0%。(2) 督促醫務人員認真執行醫院感染管理相關法律、法規與規章 制度。(3) 組織醫務人員參加醫院感染相關知識培訓。(4) 督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程。(5) 監督檢查醫務人員手衛生依從性及職業防護(6) 負責牽頭多部門對耐藥菌進行監測和抗菌藥物耐藥性預警(7) 負責聯合多部門對消毒藥械管理監督檢查(8) 協助醫院感染管理部門調查、控制醫院感染暴發流行，組織 對患者的治療及善后處理。3 .護理部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1) 將醫院感染管理納入護理質量管理， 考核評分分值不低于護 理質量控制總分的 20%。(2) 督促護理人員認真執行醫院感染相關法律、法規與規章制 度。

12、(3) 組織護理人員參加醫院感染相關知識培訓。(4) 檢查、落實護理人員嚴格執行消毒、隔離、無菌技術操作規 程。(5) 監督檢查護理人員手衛生依從性及職業防護完美 WORD 格式專業整理知識分享(6) 檢查、落實重點部門嚴格執行醫院感染預防控制標準操作規 程(7) 加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(8) 正確處置醫療廢物及職業衛生防護工作。4 .后勤保障部在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1) 與醫院感染管理科共同審評醫院新建、改建、擴建建筑設計 方案。(2) 負責組織醫療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉運、交接、 資料保存工作。(3) 負責組織污水處理、排放符合國家“污

13、水排放標準”。加強營養室衛生管理符合中華人民共和國食品衛生法要 求。(5)負責醫院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5 .藥劑科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1)監測抗菌藥物不良反應。(2) 管理抗菌藥物臨床應用。(3) 通報抗菌藥物使用情況。(4) 開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5) 提供合理用藥信息。(6) 按照國家相關規定檢查消毒劑證件有效性， 規范消毒藥劑采購、驗收與貯存。(7) 指導醫務人員正確掌握消毒劑使用知識。6 .檢驗科在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1) 開展醫院感染微生物常規監測工作。(2) 定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。完美 WORD 格式專業整理知識分享

14、(3) 按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務。(4) 正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液 等高危險性醫療廢物。(5) 承擔醫院感染暴發流行時的相關檢測工作。(6) 配合醫院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監測工作。7 .臨床科室的醫院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履 行的職責。(1) 實施醫院感染前瞻性監測與暴發流行監測。(2) 及時報告醫院感染散發病例與暴發病例，及時送細菌學檢 查。(3) 合理使用抗生素，按分線分級規定使用抗生素。(4) 嚴格執行無菌技術操作規程和標準預防方法。(5) 按規定開展醫院消毒效果監測。(6) 監測多重耐藥菌，執行接觸隔離預防措施。(7) 組織全體醫務人員學習醫院感染相關法律、法規，落實醫院 感染預防與控制措施。(8) 加強一次性使用無菌醫療用品管理和使用后安全處置管理。(9) 正確執行病區環境清潔、消毒方法。&醫務人員在醫院感染管理工作中應履行的職責。(1) 遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和本省實施管理辦法等相關規定，做到正確合理使用抗 菌藥物。(2) 認真貫徹標準預防，嚴格執行消毒隔離、無菌技術操作規程 等各項規章制度。(3) 掌握醫院感染診斷原則和診斷標準， 對住院病人實施住院期 間全程監控，完美 WORD 格式專業整理知識分享發