1、診斷學止血與凝血抗凝血凝血凝血纖溶纖溶纖溶抑制 亢進 減弱 減弱 亢進 血栓形成 出血不止動態平衡正常止血機能正常止血機能凝血機制凝血機制(coagulation)(coagulation)抗凝機制抗凝機制(anticoagulation)(anticoagulation)（vessel wallvessel wall）凝血系統凝血系統（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纖溶系統抗凝及纖溶系統（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）1.血管壁：血管收縮、血流

2、減慢血管壁：血管收縮、血流減慢2.血小板血小板: 粘附、聚集、釋放、促凝、粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓收縮、血小板栓(白色栓子白色栓子)3.凝血系統：內源和外源激活凝血系統：內源和外源激活. （紅（紅色栓子）色栓子）4. 纖溶激活：血塊自溶，血管修復纖溶激活：血塊自溶，血管修復1.血管壁的完整性血管內皮細胞之間及內皮下膠原血管內皮細胞之間及內皮下膠原(Vitc)(Vitc)2.血管內皮下層 良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性 健全的神經纖維-維持血管壁的舒縮性 帶負電荷的膠原纖維-啟動凝血過程3. 血管內皮細胞產生vWF、纖維結合蛋白、組織因子、內皮素血管內皮細胞合成l前列環素(PG

3、I2) 擴張血管、抑制plt功能l纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 l血栓調節素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統的抗凝作用l肝素或類肝素物質 具有多種抗凝活性創傷、炎癥創傷、炎癥中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成l一、篩檢試驗l出血時間l束臂試驗l二、診斷試驗l血管性血友病因子抗原測定l血管性血友病因子活性測定l6-酮-前列腺素F1測定l血漿凝血酶調節蛋白抗原測定原 理 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間。主要反映血管壁和血小板相互作用。篩檢試驗用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間。參考值

4、BT測定器法 6.92.1min 9min為延長 1. BT1. BT延長延長 血小板數量明顯血小板數量明顯 : : 50 50 10109 9/L/L，如原發性和繼發性血，如原發性和繼發性血小板減少紫癜。（小板減少紫癜。（ITPITP） 血小板功能異常：如血小板無力癥或藥物影響（如阿斯血小板功能異常：如血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。┢チ?、潘生?。?嚴重缺乏血漿某些凝血因子：嚴重缺乏血漿某些凝血因子：vWDvWD、DIC DIC 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥（血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥（HHT)HHT)2 2BTBT縮短臨床意義不大。縮短臨床意義不大。 某些嚴重高凝狀態

5、或血栓性疾病某些嚴重高凝狀態或血栓性疾病 心梗、腦梗、心梗、腦梗、DICDIC高凝期高凝期又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗毛細血管壁完整性毛細血管壁完整性內皮結構與功能內皮結構與功能血小板質與量血小板質與量異常異常脆脆 性性通透性通透性壓力壓力易出血易出血 原原 理理 篩檢試驗 方方 法法 血壓計袖帶血壓計袖帶上臂加壓上臂加壓8min 8min 在前臂直徑在前臂直徑5cm 5cm 圓圈內計數出血點圓圈內計數出血點( (收縮壓收縮壓+ +舒張壓舒張壓) )2 2參考值男性0-5個 女性0-10個 意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2.常見于： 血管

6、壁結構與功能異常 (HHT、 過敏性紫癜) 血小板質（GT）與量(ITP)異常 血管性血友病（vWD） 其他：高血壓、糖尿病等 原理： 在含vWF抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量的含vWF抗原的受檢血漿，在電場作用下，泳動一定時間，出現抗原-抗體反應物，通過計算得出診斷試驗【參考值參考值】Laurell免疫火箭電泳法：免疫火箭電泳法：94.1%32.5%。 Elisa法：法：70%-150%【臨床意義臨床意義】血管內皮細胞的促凝指標之一。血管內皮細胞的促凝指標之一。減低減低:見于見于vWD,是診斷是診斷vWD及其分型的指標之及其分型的指標之 一。一。增高增高:見于血栓性疾病及血栓性前狀態見于血栓性

7、疾病及血栓性前狀態,如心肌梗塞、心絞如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病等。痛、腦血管病變、糖尿病等。 vWFvWD 血小板以其數量和功能參與初期止血過程。血小板以其數量和功能參與初期止血過程。 數量方面：數量方面： 血小板計數、血小板平均容積、血小板分血小板計數、血小板平均容積、血小板分布寬度。布寬度。 功能方面：功能方面： 粘附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮。粘附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮。1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力 需要物質lGPIb-lvWF lIII型膠原l纖維結合蛋白（Fn）指活化后的血小板與血小板之間

8、相互連接的特性 IIb IIb血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破損處粘附于血管破損處形成白色血栓形成白色血栓暫時止血暫時止血 指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應 -顆粒 致密顆粒 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創傷修復動脈粥樣硬化等作用有關血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網纖維蛋白網 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝

9、血過程 血塊收縮，形成穩固血栓l篩檢試驗l血小板計數l血塊收縮試驗l診斷試驗l血小板相關免疫球蛋白測定l血小板黏附試驗l血小板聚集試驗l血小板P-選擇素測定l血小板促凝活性測定l血漿血栓烷B2測定血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網纖維蛋白網 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固 原理原理 篩檢試驗 全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊退縮的程度表示血塊退縮的程度 2h 開始退縮 18h-24h 完全退縮退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%40-50%1主要用于血小板功能測定的初篩試驗2退縮不良見于： a) 血小

10、板功能異常或量（尤其正常對照10s以上者 延長 （activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）篩檢試驗 延長： 1. 主要檢測內源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴重肝病、DIC 4. 循環中抗凝物質增多原理血液血液從血管中從血管中抽出抽出與帶負電荷與帶負電荷表面接觸表面接觸內源性凝血途徑啟動內源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）纖維蛋白形成（血液凝固） 參考值參考值 篩檢試驗 內源性

11、途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子、嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進 4、應用肝素、口服抗凝藥物等縮短: 高凝狀態（hypercoagulation state） 如血栓性疾病 原原 理理 組織因子組織因子( (兔腦、胎盤、肺組織浸液兔腦、胎盤、肺組織浸液) ) Ca Ca2+2+ 血漿血漿 參考值參考值 手工法：手工法：11-13s 11-13s 超過正常對照3s以上為異常 凝血酶原時間比值 PTR 1.00.05 國際正常化比值 INR 1.00.1篩檢試驗 外源性途徑的篩選試驗延長： 1因子、V、X缺乏

12、 2嚴重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時） 3Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4纖溶亢進（如DIC后期） 5循環中抗凝物質增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監測指標：縮短：高凝狀態，如DIC早期、心梗、深靜脈血栓形成 【參考值參考值】 F :C 103%25.7% ； F :C 98.1%30.4%； F :C 100%18.4%； F :C 92.4%20.7%。 【臨床意義臨床意義】 1.增高增高 血栓前狀態和血栓性疾病、血栓前狀態和血栓性疾病、DVT等等診斷試驗2.降低降低 F :CF :C減低：減低：見于血友病見于血友病A A、vWDvWD、 DICDIC等；等；F :CF :C減低：減低：

13、見于血友病見于血友病B B、肝臟疾病和維生素、肝臟疾病和維生素K K缺乏、缺乏、DICDIC等等F :CF :C減低：減低：見于因子見于因子缺乏癥、肝臟疾病、缺乏癥、肝臟疾病、DICDIC等；等；F :CF :C減低：減低：見于先天性因子見于先天性因子缺乏癥、肝臟疾病、缺乏癥、肝臟疾病、DICDIC等。等?！緟⒖贾祬⒖贾怠?F:C 97.7% F:C 97.7%16.7% 16.7% ； F:C 102.4%F:C 102.4%30.9%30.9%； F:C 103%F:C 103%17.3%17.3%； F:C 103%F:C 103%19%19%?！九R床意義臨床意義】 1.1.增高增高 血

14、栓前狀態和血栓性疾病。血栓前狀態和血栓性疾病。2.2.降低降低 分別見于先天性分別見于先天性、因子因子 缺乏；獲得性見于肝臟疾病，維生素缺乏；獲得性見于肝臟疾病，維生素K K缺乏，缺乏，DICDIC等。等。診斷試驗參考值 Clauss法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴重肝病 增高： 1高凝狀態：糖尿病 血栓性疾病，急性炎癥 手術創傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期診斷試驗內源凝血系統試驗：內源凝血系統試驗：CT、APTT外源凝血系統試驗：外源凝血系統試驗：PTF：C減低：血友病減低：血友病AF：C減低：血友病減低：

15、血友病BVit K依賴因子：依賴因子：、（一）細胞抗凝機制單核單核- -巨噬細胞巨噬細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關凝血過程有關 物物質和產物質和產物血液中存在多種抗凝物質及抗凝系統1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 滅活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶肝素肝素a滅活滅活aa、TFTF、aa TF al蛋白C（Protein C, PC）l蛋白S（Protein S, PS)l血栓調節素（thrombomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )血管內皮細

16、胞血管內皮細胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓調節素調節素APCIAPCI滅活滅活VaVa、aa激活纖溶系統激活纖溶系統血管內皮細胞血管內皮細胞蛋白蛋白S S 肝素輔因子-（HC-）l抗凝譜同AT-l活性僅AT-的1/3l在肝素協同下作用可擴大1000倍 肝素（heparin）l生理狀態下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增強AT-和HC-效應l病理性抗凝物質檢測病理性抗凝物質檢測 1、篩檢試驗篩檢試驗 血漿凝血酶時間及其甲苯胺藍糾正試驗血漿凝血酶時間及其甲苯胺藍糾正試驗 甲苯胺藍糾正試驗或血漿游離肝素時間甲苯胺藍糾正試驗或血漿游離肝素時間 APTTAPTT交叉試驗交叉

17、試驗 2 2、診斷試驗、診斷試驗 狼瘡抗凝物質測定狼瘡抗凝物質測定 抗心磷脂抗體測定抗心磷脂抗體測定l生理性抗凝因子檢測生理性抗凝因子檢測 血漿抗凝血酶活性測定血漿抗凝血酶活性測定 血漿蛋白血漿蛋白C C活性測定活性測定 血漿游離蛋白血漿游離蛋白S S抗原和總蛋白抗原和總蛋白S S抗原測定抗原測定 血漿凝血酶血漿凝血酶- -抗凝血酶復合物測定抗凝血酶復合物測定 原 理標準凝血酶血漿 參考值16-18s 超過正常對照3s為延長篩檢試驗篩檢試驗 主要檢測凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質與量異常，如低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥 2FDP增多，如纖溶亢進 3循環中抗凝物質增多，如AT-、

18、肝素樣物質 4異常球蛋白增多，如多發性骨髓瘤一、血漿抗凝血酶（一、血漿抗凝血酶（ATAT）活性測定）活性測定【參考值參考值】108.5%108.5%5.3%5.3%【臨床意義臨床意義】 1. 1.增高增高 見于血友病、白血病、再障等急性出見于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝藥物治療過程中。血期、口服抗凝藥物治療過程中。 2.2.減低減低 見于先天性和獲得性見于先天性和獲得性ATAT缺乏癥缺乏癥, ,后者見于后者見于血栓前狀態、血栓性疾病、血栓前狀態、血栓性疾病、DICDIC和肝臟疾病等。和肝臟疾病等。生理性抗凝因子檢測生理性抗凝因子檢測 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內由于纖

19、維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統最重要的生理性抗凝系統XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩固纖維蛋白纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產物統稱為FDP篩檢試驗篩檢試驗優球蛋白溶解時間優球蛋白溶解時間D-D-二聚體定性試驗二聚體定性試驗血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白( (原原) )降解產物定性試驗（降解產物定性試驗（FDPsFDPs）診斷試驗診斷試驗血漿組織型纖溶酶原激活劑測定（血漿組織型纖溶

20、酶原激活劑測定（t-PAt-PA）血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原激活抑制物血漿纖溶酶原激活抑制物-1-1活性測定活性測定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -抗纖溶酶復合物測定抗纖溶酶復合物測定D-D-二聚體定量測定二聚體定量測定血清血清FDPsFDPs定量測定定量測定一、優球蛋白溶解時間（一、優球蛋白溶解時間（ELTELT） 【參考值參考值】 加鈣法：（加鈣法：（129.8129.8士士41.141.1）mimmim； 加酶法：（加酶法：（157.0157.0士士59.159.1）minmin。 【臨床意義臨床意義】 1. 1.纖

21、維蛋白凝塊在纖維蛋白凝塊在70min70min內完全溶解，表明纖溶活性增強，見于原發性和內完全溶解，表明纖溶活性增強，見于原發性和繼發性纖溶亢進，后者見于手術、創傷、休克、羊水栓塞、急性白血病、晚繼發性纖溶亢進，后者見于手術、創傷、休克、羊水栓塞、急性白血病、晚期肝硬化和期肝硬化和DICDIC等。等。 2.2.纖維蛋白凝塊超過纖維蛋白凝塊超過120min120min還不溶解，表明纖溶活性減低還不溶解，表明纖溶活性減低, , 見于血栓前狀態、見于血栓前狀態、血栓性疾病和應用抗纖溶藥等。血栓性疾病和應用抗纖溶藥等。篩檢試驗篩檢試驗篩檢試驗篩檢試驗篩檢試驗篩檢試驗 【參考值參考值】0.30.6活化單

22、位活化單位/ml 【臨床意義臨床意義】1.增高增高 表明纖溶活性亢進表明纖溶活性亢進,見于原發性纖見于原發性纖 溶癥、繼發性纖溶癥如溶癥、繼發性纖溶癥如DIC等。等。2.減低減低 表明纖溶活性減弱表明纖溶活性減弱,見于血栓前狀見于血栓前狀 態和血栓性疾病態和血栓性疾病,如動脈血栓形成等。如動脈血栓形成等。診斷試驗診斷試驗l參考值：75%-140%l臨床意義：lPLG:A增高：表示纖溶活性減低，見于血栓前狀態及血栓性疾病。lPLG:A減低：表示纖溶活性增高，見于原發性纖溶、繼發性纖溶及先天性PLG缺乏癥。診斷試驗診斷試驗原 理纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人

23、陰性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P試驗）試驗）診斷試驗診斷試驗陽性： 1提示血中FDP（X片段，有FM ）增多，見于 DIC早、中期。 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創傷、手術、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等陰性： 1正常人 2原發性纖溶 3DIC晚期（小的FDP片段DE,無FM） 鑒別原發性纖溶癥和繼發性纖溶癥（DIC）的試驗之一l【參考值】 ELISA法00.256mg/L。l【臨床意義】同血漿D-二聚體定性試驗。診斷試驗診斷試

24、驗l全血黏度測定臨床意義：增高：見于冠心病、心梗、糖尿病等血栓性疾病。降低：見于貧血、重度纖維蛋白原缺乏癥等l血漿黏度測定臨床意義：增高：見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發性骨髓瘤、糖尿病等。l（一）一期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用：一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。選用PLT和BT做為篩檢試驗。l（二）二期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用：二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物質存在所致的出血病。l（三）纖溶亢進篩檢試驗的選擇與應用：纖溶亢進性出血指纖維蛋白原和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。BTPLT結果判斷疾病NN血管壁通透性、脆性增加所致的血管性紫癜過敏及單純性紫

25、癜延長減少血小板數量減少原發和繼發性血小板減少性紫癜（ITP）延長增多血小板數量增多原發和反應性血小板增多癥延長正常血小板功能異?；蚰蜃訃乐厝狈ρ“鍩o力癥、vWD APTTPT結果判斷疾病NN正常人因子缺陷癥延長正常內源性凝血途徑缺陷、缺陷癥（血友?。┱Ｑ娱L外源性凝血途徑缺陷缺陷癥延長延長共同凝血途徑缺陷、缺陷癥FDPsD-D結果判斷疾病NN纖溶活性正常，臨床癥狀可能與纖溶癥無關+-原發性纖溶手術、肝病-+繼發性纖溶DIC+繼發性纖溶DIC和溶栓治療后 血管異常 血小板異常 凝血異常 纖溶異常 BT 一 一 一CFT 一 一 一PC 一 一 一 一CRT 一 一 一 CT 一 一 AP

26、TT 一 一 PT 一 一 一 TT 一 一 一 一 D-D 三P HHT ITP 血友病 肝病 DIC 過敏性紫癜 血小板無力癥 VItK DIC 肝病 (BT N orCFT陽性) （PC正常 CRT延長）lDIC：是由多種致病因素導致全身血管內微血栓形成和多臟器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發性纖溶亢進，造成臨床血栓-出血綜合癥。l1.危險性評估：存在易致DIC的原發疾病記2，不存 在0分l2.記分標準lPLT： 100記0分； 100記1分； 50記2分l纖維蛋白相關標志物：未增高0分；中度增高2分；重度增高3分lPT：未延長或延長 3s記0分；延長36s記1分； 6s記2分lFg：1.0g/L記0分； 1.0g/L記1分l3.累積積分診斷： 5分符合顯性DICl普通肝素首選普通肝素首選APTTAPTT作為作為監測指標。監測指標。l低分子肝素常規無需監測，但劑量較大時，可選用因低分子肝素常規無需監測，但劑量較大時，可選用因子子aa抑制試驗。抑制試驗。l注意監測注意監測PLTPLTl口服抗凝藥監測指標：口服抗凝