1、、術前檢查記錄基本資料:姓名性另U年齡籍貫檔案號職業岀生日期身份證號碼電話地址主訴：期望：全身情況:為了確保手術的順利進行及您的身體健康請逐條閱讀并認真填寫以下內容高血壓有（）無（）最近一次測量血壓值：是否有長期服用降壓藥：無（）有（）藥名：高血糖有（）無（）最近一次測量血糖值是否有長期服用降血糖藥：無（）有（）藥名：吸煙無（）有（）每日抽煙（）支近日感冒、咳嗽無（）有（）鼻炎鼻竇炎無（）有（）藥物、食物過敏史無（）有（）過敏物：是否長期服用藥物無（）有（）藥名：最近是否做過體檢無（）有（）近期如有體檢，請附上體檢報告（如：血常規、肝功、凝血功能等）妊娠（懷孕）無（）有（）妊娠（）月、哺乳期（

2、）傳染性疾病肝炎無（）有（）類型：結核無（）有（）艾滋病無（）有（）其他傳染性疾病：骨疾病無（）有（）骨疏松（）骨軟化（）骨硬化（）心肌梗塞及冠心病無（）有（）（）個月內有發病先天性心臟病無（）有（）是否長期服用洋地黃制劑：請讓為您主治的醫師確認您現在身體是否適合手術（附）其他心臟病：請讓為您主治的醫師確認您現在身體是否適合手術（附）是否有裝心臟起搏器心臟支架無（）有（）血液病無（）有（）罹患疾病：腦血管意外無（）有（）（）個月內有發病支氣管哮喘無（）有（）發作頻率：（）次月腎上腺皮質功能低下無（）有（）近期是否有服用藥物：甲狀腺功能紊亂無（）有（）甲減（）甲亢（）近期是否有服用藥物有（）藥名

3、：無（）停藥時長：我確保以上填寫內容真實有效: 口頜系統檢查面型：開口度：笑線高度（露齦）：無牙頜：【】上頜下頜全口失牙進度：有無義齒修復：【】.有.無缺失牙：缺牙區跨度（）缺牙區的鄰牙及對頜牙情況：術區牙因 （殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙） 拔除。牙齦質量：牙槽嵴情況：.豐滿.較豐滿 .萎縮 .嚴重萎縮.骨缺損口內術區原修復體情況：（無、有）修復情況：【】.固定義齒.可摘義齒.未完全修復.未修復舊義齒情況：【】.好.中.差顳頜關節：夜磨牙：【】.無.輕微.嚴重顳頜關節絮亂正：【】中.疼痛.關節雜音 .開口障礙 .異常牙合運動 .其它線片：【】.牙片.咬片.全景片.附圖 攝片進度：讀片

4、內容：原始模型記錄：（附圖）擬治療計劃 :（由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃）根據患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分次進行手術。 一期第一次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（）早期種植（）常規種植（）延期種植（）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術（）上頜竇外提升（）上頜竇內提升（）無（）其他手術：附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網（）一期第二次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（）早期種植（）常規種植（）延期種植（）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術（）上頜竇外提升（）上頜竇內提升（）無（）其他手術：

5、附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網（）一期第三次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（）早期種植（）常規種植（）延期種植（）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術（）上頜竇外提升（）上頜竇內提升（）無（）其他手術：附加材料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網（）二期種植上修復施術醫生: 修復方式即可修復（）即可負重（）早期修復（）常規修復（）延期修復（）基臺選擇臨時基臺：有（）無（）永久基臺類型、型號：種植上部修復選擇:二、手術記錄、術前準備：全口潔治（無、有）呼吸道疾病：血壓： 心率:血糖：術前抗生素：手術模板：其他（如：經期、用藥等）：日期：手術開始進度：種植

6、系統：種植區域：手術結束進度：施術醫生：一助二助術過 程 記 錄骨質:深度:直徑： 初期穩定性（可承受最大扭力）物品消耗情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜）、種植術中情況：術中照片：（附圖）使用其他材料：【】.無.骨粉 .骨膜 .自體骨 .其他伴隨手術：【】.無.牙齦修整.前庭溝成形.骨劈開手術.組織誘導再生 .上頜竇內提升 .上頜竇外提 升.瓣膜移植其他伴隨手術詳情：并發癥：【】傷.鉆針折斷.術后面部血腫.術后腫脹.熱損傷.植體就位不良 植體折裂.術中未植入種植體并發癥處理：是否即刻用藥：【】.無.抗菌素.漱口劑.激素.止痛藥.其他線片情況：補充說明：術后醫囑：處方：注意事項：手術醫師：病歷

7、記錄進度：年 月日三、手術后復查記錄術后復查預計復查進度實際復查進度就診次數（第次）術區愈合、口腔衛生情況（包括線片）處理及備注檢查醫生暫時修復體：【】 .無.全口義齒.固定義齒.可摘局部義齒 .塑料單冠.塑料聯冠.其他） 暫時修復體制作進度：年月日四、修復前記錄及種植義齒修復記錄預定復查進度實際復查進度牙位術區植體、愈合情況（包括線情況）牙周衛生情況檢杳醫牛植體情況：修復設計（圖）：植體牙位植體穩定性修復方式設計修復設計:支持方式：.種植體支持.種植體天然牙聯合支持.種植體粘膜混合支持固定方式：.螺旋固定.粘接固位.附著體固位（）.其他基臺類型：【】一般基臺.個性基臺，個性基臺型號：修復類型：.全口覆蓋義齒.全口固定義齒.局部可摘義齒.單冠.聯冠.混合式.其它修復體材