1、勞動爭議調解文書樣式目錄1. 勞動 （ 人事 ）爭議調解申請登記表；2. 勞動 （人事 ）爭議調解申請書；3. 勞動 （人事 ）爭議調解中心 （ 委員會 ）立案審批表；4. 勞動 （人事 ）爭議調解中心 （委員會 ）不予受理調解案件通知書；5. 勞動 （人事 ）爭議調解中心 （ 委員會 ）受理調解案件通知書；6. 勞動 （人事 ）爭議調解中心 （ 委員會 ）參加調解案件通知書；7. 授權托付書；8. 法定代表人（或要緊負責人）身份證明書；9. 勞動 （人事 ）爭議調解中心 （ 委員會 ）調查筆錄；10. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心11. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心12. 勞動 （ 人事

2、 ）爭議調解中心13. 調解協議置換申請書；14. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心15. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心16. 送達回執；17. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心18. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心19. 勞動 （ 人事 ）爭議調解中心（委員會 ）調解筆錄；（委員會 ）討論案件筆錄；（委員會 ）調解協議書；（委員會 ）終止調解決定書；（委員會 ）調解意見書；（委員會 ）結案審批表；（委員會 ）調解案卷；（委員會 ）案卷名目。表1勞動（人事）爭議調解申請登記表申請時刻年 月 日午時分申 請 人姓名性不年齡電話住址由卩編單位負責人地址電話被申 請人名稱電話1地址郵編調解 請求申請

3、調解 事由承辦人 處理 意見備注調解申請登記表講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十條規定：發生勞動爭議，當事人能夠到 下列調解組織申請調解：（一）企業勞動爭議調解委員會；（二）依法設置的基層人民調解組織；（三）在鄉鎮、街道設置的具有勞動爭議調解職能的組織。勞動爭議調解仲裁法第十二條規定：當事人申請勞動爭議調解能 夠書面申請，也能夠口頭申請。口頭申請的，調解組織應當當場記錄申請 人差不多情形、申請調解的爭議事項、理由和時刻。企業勞動爭議協商調解規定第二十一條規定：發生勞動爭議，當 事人能夠口頭或者書面形式向調解委員會提出調解申請。申請內容應當包括申請人差不多情形、調解要求、事實與理由。 口頭申

4、請的，調解委員會應當當場記錄。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書供申請人口頭申請調解時使用。三、文書填寫要求及注意事項（一）申請人到勞動人事爭議調解中心（委員會）口頭申請調解，承辦人 應當當場填寫此登記表。其中,企業勞動爭議調解委員會填寫勞動爭議調解申請登記表，鄉鎮 （街道 ） 和事業單位勞動人事爭議調解中心填寫勞動 人事爭議調解申請登記表 。（二 ）對屬于勞動 （人事 ）爭議調解中心（委員會）受理范疇，且案情比較 簡單、爭議不大、雙方當事人自愿同意調解的勞動（人事 ）爭議案件，承辦人能夠提供調解服務，并將處理結果簡明扼要地記載在“備注”欄中。（三 ）申請人是勞動者的，“姓名”一欄應填寫本

5、人的姓名，“單位”一欄應填寫本人的工作單位， “住址或地址”一欄應填寫本人的住址。申請人是 單位的，“姓名”一欄應填寫法定代表人或要緊負責人的姓名， “單位”一 欄應填寫單位名稱， “住址或地址”一欄應填寫本單位的地址。（四）“申請調解事由”一欄應當講明爭議的差不多事實和要緊理由，包括申請人與被申請人之間何時建立勞動關系、勞動 （聘用 ）合同履行情形， 爭議發生時刻、爭議內容、要求事項的法律依據，以及證據、證據來源、證 人姓名和住址等。（五）口頭申請調解的情形應告知對方當事人。此登記表復印后一式兩 份，副本送達對方當事人。表 2 勞動（人事）爭議調解申請書工作單位：文化程度： 現住址： 被申請

6、人（單位名稱）：地址： 要求調解事項： 1、2、3、事實和理由：此致勞動人事爭議調解中心委員會）申請人（簽名）：年月日調解申請書講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十條規定： 發生勞動爭議，當事人能夠到下 列調解組織申請調解：（一）企業勞動爭議調解委員會； （二）依法設置的 基層人民調解組織；（三）在鄉鎮、街道設置的具有勞動爭議調解職能的組 織。勞動爭議調解仲裁法第十二條規定：當事人申請勞動爭議調解能 夠書面申請，也能夠口頭申請。企業勞動爭議協商調解規定第二十一條規定：發生勞動爭議，當 事人能夠口頭或者書面形式向調解委員會提出調解申請。申請內容應當包括申請人差不多情形、調解要求、事實與理由。

7、口頭申請的，調解委員會應當當場記錄。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書供申請人書面申請調解時使用。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）企業勞動爭議調解委員會使用 勞動爭議調解申請書 ，鄉鎮 （街道 ） 和機關事業單位勞動人事爭議調解中心（委員會）使用勞動人事爭議調解申 請書。（二 ） 申請書應用鋼筆書寫或打印。由正本和副本組成，副本份數按照 被申請人人數提交，由勞動 （人事 ）爭議調解中心（委員會）送達被申請人。（三） 事實和理由應當簡明扼要。能夠指導申請人區分不同案件類型填 寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時刻、合同、崗位、 工資標準、解除及離職時刻、解除終止緣故等；工傷待遇

8、爭議填寫工傷事 故發生時刻、工傷的認定時刻、勞動能力鑒定時刻、傷殘等級、醫療期、 本人工資、社會工傷保險繳納情形、已支付的工傷待遇等；勞動酬勞爭議 填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時刻等。內容較多時，可 用同樣大小紙張續頁。（四 ）申請人簽名一欄應由申請人本人、 法定代理人簽名， 申請人為用人 單位的應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名 及日期。表3XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）立案審批表勞（人）調案字第號申請人被申請人案情摘要承辦人意見審批意見備注立案審批表講明一、文書依據 企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調 解申請后，對屬于

9、勞動爭議受理范疇且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個 工作日內受理。企業勞動爭議協商調解規定第二十三條規定 :發生勞動爭議，當事人 沒有提出調解申請，調解委員會能夠在征得雙方當事人同意后主動調解。企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定 :調解委員會按照案件情 形指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也能夠邀請有關 單位和個人協助調解。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書為調解委員會辦事機構的承辦人，對申請人的調解申請進行審 查后，報請調解委員會負責人批準立案時填寫的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一）案號：企業勞動爭議調解委員會編“x勞調案字丨第號”；鄉鎮、街道和機關事

10、業單位勞動人事爭議調解委員會編“X勞人調案字 第 號” （下同 ）。（二 ）申請人、被申請人應寫明勞動者與用人單位的全稱。（三）案情摘要中應按申請人的調解申請簡要概括案情， 寫明申請人 的調解要求事項及金額。（五）審批意見由調解委員會主任或其授權的有關負責人簽署意見， 如同意 立案，應同時指定調解員或者調解小組處理此案。（六）受理或不予受理決定應自申請人申請調解之日起三個工作日內作 出。申請人申請調解的日期應以調解申請登記表記載的日期或申請人 正式遞交完整材料的日期為準。（七）案件受理之日是指此表上負責人審批意見簽署的日期。調解勞動人事爭議的時限運算，從此表中審批負責人簽批之日開始運算。表 4

11、XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）不予受理案件通知書勞（人）調不字第號年 月 日送來的勞動 （人事 ）爭議調解申請書已收悉。按照勞 動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等規定，經本委審 查，申請書中所提出的調解要求不符合受理條件，本委決定不予受理。要 緊理由如下：特此通知XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）（蓋章）XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）不予受理案件通知書（存根）勞（人）調不第號年 月 日送來的勞動 （人事 ）爭議調解申請書收悉。按照勞動爭 議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等規定，經本委審查，申 請書中所提出的調解要求不符合受理條件，本委決定不予受理。要緊理由如

12、 下：特此通知。XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）不予受理案件通知書及存根講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調 解申請后，對屬于勞動爭議受理范疇且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個 工作日內受理。對不屬于勞動爭議受理范疇或者一方當事人不同意調解的，應 當做好記錄，并書面通知申請人。二、文書使用范疇及解決的咨詢題本通知書是調解委員會對不予受理的案件，通知申請人時填用的格式 文書。三、文書填寫要求及注意事項（一）經調解委員會審核，認為不符合受理條件，或對方當事人不同意 調解的，制作不予受理通知書，書面通知申請人。（二）本通知書應在收到調解申請之日起三個工作

13、日內送達申請人。（三 ）填寫本通知書應著重寫明不予受理的理由，如：申請人與本爭議無直截了當利害關系；申請人的調解要求不屬于勞動人事爭議處理范疇；申 請人無具體的調解要求和事實理由；被申請人主體不適格，或對方當事人 不同意調解等。（四）本通知書送達申請人時，應同時填寫送達回證。（五 ）本文書用 A3 紙印刷，左為存根，右為正文，中間虛線相隔，使用 時中間蓋印章或騎縫章。表 5XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）受理案件通知書勞（人）調案字 第 號年 月 日送來的勞動 （人事 ）爭議調解申請書已收悉。按照 勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等有關規定， 經本委審查，申請書中的調解要求符

14、合受理條件，本委決定受理。現將有 關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。如需托付代理人的請填寫授權托付書，于年 月 日前提交本委。申請人是用人單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員 、 、 負責處理本案。本委定于年 月 日 時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動舍棄調解。XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）（蓋章）年月日附：法定代表人身份證明書、授權托付書各一份XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）受理案件通知書（存根）勞 （人 ）調案字第號年 月 日送來的勞動 （人事 ）爭議調解申請書收悉。 按照勞 動爭議調解仲裁法和企業勞

15、動爭議協商調解規定等有關規定，經本 委審查，申請書中的調解要求符合受理條件，本委決定受理。現將有關事 項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。如需托付代理人的 請填寫授權托付書，于年 月 日前提交本委。申請人是用人單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員 、 、 負責處理本案。本委定于年 月 日 時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動舍棄調解。XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）受理案件通知書及存根講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調 解申請后，對屬于勞動爭議受理范疇且雙方當事人同意調解的，應當在

16、3 個 工作日內受理。二、文書使用范疇及解決的咨詢題本通知書是調解委員會對決定受理的案件，通知申請人時填用的格式 文書。三、文書填寫要求及注意事項（一） 經調解委員會審核，認為符合受理條件，且對方當事人同意調解 的，制作本受理通知書，書面通知申請人。（二）本通知書應在收到調解申請之日起三個工作日內送達申請人。（三）本通知書送達申請人時，應同時填寫送達回證。送達本通知時，可 隨同送達授權托付書，申請人如是用人單位的，應隨同送達法定代表人 要緊負責人 ） 身份證明書一份。申請人送交授權托付書、法定代表人身份證 明書的具體時刻由調解委員會指定。（四 ）本文書用 A3 紙印刷，左為存根，右為正文，中間

17、虛線相隔，使用 時中間蓋印章或騎縫章。表 6XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）參加案件調解通知書本委決定受理與你（單位）勞動 （人事 ）爭議一案。按照勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等有關規 定，現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。并在收到申請書副本后 的七日內，向本委提交答辯書和有關證據。如需托付代理人的請填寫授權 托付書，于 年 月 日前提交本委。被申請人是單位的同時提交法定代 表人身份證明書。二、本委決定由調解員 負責處理本案。本委定于年月 日 時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動舍棄調解。XX勞動（人事）爭議調解

18、中心（委員會）（蓋章）XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）參加案件調解通知書（存根）勞（人）調案第號本委決定受理與你（單位）勞動 （人事 ）爭議一案。按照勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等有關規定， 現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。并在收到申請書副本后 的七日內，向本委提交答辯書和有關證據。如需托付代理人的請填寫授權 托付書，于 年 月 日前提交本委。被申請人是單位的同時提交法定代 表人身份證明書。二、本委決定由調解員 負責處理本案。本委定于年月 日 時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動舍棄調解。XX勞動（人事）爭議調

19、解中心（委員會）參加案件調解通知書及存根講明一、文書依據 企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調 解申請后，對屬于勞動爭議受理范疇且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個 工作日內受理。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本通知書是調解委員會對決定受理的案件，通知被申請人參加案件調 解時填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一 ） 經調解委員會審核，認為符合受理條件，應制作本通知書，書面 通知被申請人。（二）本通知書應在收到調解申請之日起三個工作日內送達被申請人。（三）本通知書送達被申請人時，應同時填寫送達回證。送達本通知時， 可隨同送達申請書副本、 授權托付書、 法定代表人

20、 （或要緊負責人 ）身份證明 書一份。被申請人送交授權托付書、法定代表人身份證明書的具體時刻由 調解委員會指定。（四 ）本文書用 A3 紙印刷，左為存根，右為正文，中間虛線相隔，使用 時中間蓋印章或騎縫章。表 7授權托付書勞動 （人事 ）爭議調解中心（委員會）：職務 住址聯系電話碼。2、姓名性不年齡 工作單位職務 住址聯系電話1、姓名性不 年齡 工作單位郵政編郵政編碼托付事項和權限如下：1、一樣代理：2、專門代理：托付人（簽名或蓋章）： 受托付人（簽名或蓋章）：年月日授權托付書講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第二十四條規定：當事人能夠托付代理 人參加仲裁活動。托付他人參加仲裁活動，應當向勞動

21、爭議仲裁委員會提 交有托付人簽名或者蓋章的托付書，托付書應當載明托付事項和權限。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書是供勞動人事爭議雙方當事人托付參加調解活動的托付代 理人填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項1、律師；2、當事人的近親屬；3、有關社會團體或者所在單位舉薦的人；4、有正當理由經仲裁委員會許可的其他公民。 部分地區有關于公民代理人的專門規定，在審核代理人資格時予以注 意。（二 ） 托付人是單位的， 應寫明單位全稱并加蓋公章； 托付人是個人的， 應由托付人簽名或蓋章； 受托付人應簽名或蓋章， 然后遞交勞動 （人事 ）爭議 調解中心（委員會）。（三 ）托付事項和權限應注明具體權

22、限。 一樣代理指代為參加調解， 代簽 調解文書。專門代理指代為參加仲裁，代為承認、舍棄、變更、增加調解 要求，進行和解、調解，代簽法律文書、代為提起仲裁和訴訟等。如無具 體授權的，代理人無權代為承認、舍棄、變更仲裁要求，進行和解，提起 反申請、要求和同意調解。（四 ）本托付書一式二份，一份提交勞動 （人事 ）爭議調解委員會，一份交 受托付人。表 8法定代表人（或要緊負責人）身份證明書勞動 （人事 ）爭議調解中心（委員會）：同志現任我單位 職務，為法定代表人（或要緊負責人）， 特此證明。附：法定代表人（或要緊負責人） ：性不：年齡：民族：住址：郵政編碼：單位全稱（蓋章）：年月日注：本身份證明書由

23、用人單位填寫，向勞動（人事 ） 爭議調解中心（委員會）提交法定代表人 （或要緊負責人 ）身份證明書講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建 立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案治理、業務培訓、統計報告、 工作考評等制度。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書為用人單位一方向勞動 （人事 ） 爭議調解委員會提交的用于證明 單位法定代表人 （或要緊負責人 ）身份的證明文書。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）本證明書為填充式， 在結尾部應寫明用人單位的全稱， 在日期上加 蓋單位印章。（二 ）企業、事業單位、機關、團體的要緊 （行政 ）負責人為本單位的法定 代表人，

24、一樣以工商行政部門登記的或事業單位法人登記資料為準。表 9XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）調查筆錄調查時刻：年 月 日 時 分調查地點：時 分至被調查人姓名：性不： 年齡職務：工作單位：地（住）址：調查情形：被調查人簽名： 調查人簽名：調查筆錄講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十三條規定：調解勞動爭議，應當充分聽 取雙方當事人對事實和理由的陳述，耐心疏導，關心其達成協議。企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定：調解委員會按照案 件情形指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也能夠 邀請有關單位和個人協助調解。調解員應當全面聽取雙方當事人的陳述，采取靈活多樣的方式方法， 開展

25、耐心、細致的講服疏導工作，關心當事人自愿達成調解協議。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建 立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案治理、業務培訓、統計報告、 工作考評等制度。二、文書使用范疇及解決的咨詢題本文書是調解人員在調解案件過程中，依法向有關知情人員或單位進 行調查作記錄時使用的文書。三、文書填寫要求及注意事項（或念給（一）為保證筆錄的真實性、合法性，記錄完畢應交被調查人閱讀 被調查人聽 ），如發覺有錯記、漏記，應當面糾正、補記，經校閱無誤， 應當由被調查人在筆錄的每一頁下方簽名，最后一頁除簽名外還要注明日 期、時刻。（二）調查筆錄本頁不夠用時，可接用專用筆錄紙記錄

26、表 10XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）調解筆錄時至 時時刻： 年 月 日 地點：案號：勞（人 ）調案字第 號案由：書記員：調解情形：調解筆錄講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第三條規定：解決勞動爭議，應當按照事實， 遵循合法、公平、及時、著重調解的原則，依法愛護當事人的合法權益。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建 立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案治理、業務培訓、統計報告、 工作考評等制度。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書為對勞動人事爭議案件進行調解的筆錄。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）雙方當事人同意調解并在調解員的主持下進行調解的，能夠使用本筆錄

27、記錄調解的過程及調查核實的事實等。（二 ）本筆錄中 “案號” 一欄應填寫本案受理通知書等調解文書的同一個 編號。（三 ）調解筆錄應如實記錄調解的全部活動，包括當事人和其他調解參加人的活動。表 11XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）討論案件筆錄案號：案由：討論時刻：討論地點：出席委員姓名：缺席委員姓名：調解中心（委員會）辦公室匯報案情、調解中心（委員會）討論記錄與調解意見：討論案件筆錄講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定：調解委員會按照案 件情形指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也能夠 邀請有關單位和個人協助調解。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調

28、解委員會應當建 立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案治理、業務培訓、統計報告、 工作考評等制度。二、文書使用范疇及解決的咨詢題本文書為調解委員會在調處重大集體勞動人事爭議過程中討論案件時 使用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）本文書應如實記載調解會議討論評議案件的全過程，針對案件的事實、證據、責任分擔等咨詢題，保持發言原意。（二 ）討論的結果一定要記錄得明確具體，不可模棱兩可， 討論中的不同意見必須如實記入筆錄。（三）參與討論人員應在筆錄中簽名。增加的續頁要注明頁數表 12XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）調解協議書勞（人 ）調案字 第 號被申請人（單位名稱）：調解要求事項

29、： 調解的過程與結果：申請人因與被申請人發生爭議于年 月 日向本委申請調解。本委受理后經查證： （事實）。年 月 日在本調解中心（委員會）的主持下，當事人雙方平等自愿、 協商一致，依法達成如下解決糾紛之協議：1、2、本調解協議書一式三份，申請人、被申請人及調解委員會各執一份。 本協議書自雙方當事人和調解員簽字或蓋章并加蓋調解委員會印章后生 效。按照勞動合同法和勞動爭議調解仲裁法等規定，當事人雙方 應當依法自覺履行本調解協議，如果一方當事人在協議約定期限內不履行 本 協 議 的 ，另 一 方 當 事人 可 依 法 申請 仲裁。年月日 年月日調解員（簽名）：XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）（

30、蓋章）年 月 日年 月 日調解協議書講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十四條規定：經調解達成協議的，應當制 作調解協議書。調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并 加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。企業勞動爭議協商調解規定第二十六條規定：經調解達成調解協 議的，由調解中心（委員會）制作調解協議書。調解協議書應當寫明雙方 當事人差不多情形、調解要求事項、調解的結果和協議履行期限、履行方 式等。調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解 中心（委員會）印章后生效。調解協議書一式三份，雙方當事人和調解委 員會各執一份。企業勞動爭議協商調解規定

31、第二十七條規定：生效的調解協議對 雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書為當事人達成調解協議后，調解中心（委員會）按照調解協議 制作的具有約束力的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一）當事人的差不多情形，包括勞動者的姓名、性不、出生年月日、原 籍、現住址；托付代理人的姓名、性不、出生年月日、工作單位及職務， 律師只需寫姓名及律師事務所所名；單位的名稱、住宅、法定代表人（要緊負責人 ）姓名、職務以及托付代理人的情形等。（二）調解協議書需列明申請人的調解要求事項及金額。（三 ）調解協議書中可簡要列明查明的事實。事實清晰、爭議不大的案件，“調解過程”部分可省

32、略，在寫明申請人的要求事項及金額后，直截了當 列明當事人達成的調解協議。（四）調解協議的內容必須反映雙方的真實意思，且不能違反法律規定， 須具有可執行性。當事人達成的調解協議應當寫明協議履行時刻、履行的 方式、支付的金額。經調解員簽名（五 ）調解協議書一式三份， 由雙方當事人簽名或者蓋章， 并加蓋調解組織印章，經雙方當事人簽收后即生效。表 13 調解協議置換申請書勞動人事爭議仲裁委員會：因 等與 發生勞動 （人事 ） 爭 議，于 年 月 日向 勞動 （人事 ）爭議調解中心（委員會）申 請調解，經雙方平等自愿、協商一致，達成調解協議。經當事人雙方同意， 特申請將該調解協議書置換為仲裁調解書。附：

33、勞（人）調案字 第號調解協議書一份申請人（簽名或蓋章）： 被申請人（簽字或蓋章）： 年月日置換申請書講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十七條規定：生效的調解協議對 雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。雙方當事人能夠自調解協議生效之日起 15 日內共同向仲裁委員會提出仲 裁審查申請。 仲裁委員會受理后， 應當對調解協議進行審查， 并按照勞動 人事爭議仲裁辦案規則第五十四條規定，對程序和內容合法有效的調解協 議，出具調解書。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書是經雙方當事人同意，向勞動人事爭議仲裁委員會申請將調解 協議書置換成仲裁調解書時使用的文書。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）

34、申請將調解協議書置換成仲裁調解書的要緊目的，在于加固調解協議的效力。仲裁委員會按照調解協議制作的仲裁調解書具有強制執行力。（二）此申請書必須雙方當事人都同意并簽字或蓋章，連同調解協議書（一份 ） 一并提交當地勞動人事爭議仲裁委員會表14XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）終止調解決定書勞（人）調定字第號案號勞（人）調案字第號終止調解理由終止調解的理由如下：一、申請人自動撤回勞動（人事）爭議調解申請書；二、被申請人不同意調解；三、當事人無正當理由未在規定時刻到場參加調解活動；四、調解活動已超過法定調解時限，且當事人不同意續 延調解期限；五、其他終止調解的理由：終止時刻年月日審批意見XX勞動（人

35、事）爭議調解中心（委員會）負責人（簽名）： 年月日備注終止調解決定書講明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十四條規定：自勞動爭議調解組織收到調 解申請之日起十五日內未達成調解協議的，當事人能夠依法申請仲裁。企業勞動爭議協商調解規定第二十九條規定：調解委員會調解勞 動爭議，應當自受理調解申請之日起 15 日內終止。然而，雙方當事人同意 延期的能夠延長。在前款規定期限內未達成調解協議的，視為調解不成。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書是因調解不成等緣故需終止調解時，由承辦人填寫報調解委員 會主任審批的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一）按照上述規定，調解中心（委員會）的調解期限只有十五天（

36、而且 是自然日），自收到調解申請之日起十五日內必須結案，超過十五日就不能 再調解。在此期間，如果沒有達成調解協議，即視為調解不成。這時，應 告知當事人任何一方都能夠向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，也能夠 向人力資源社會保證行政部門投訴。（二）如經調解中心（委員會）調解達不成協議，應如實記錄，并在調解 意見書上講明情形，同時告知當事人在規定的期限內向當地勞動人事爭議 仲裁委員會申請仲裁。（三 ）審批意見由調解中心 （委員會）主任或其授權的有關負責人簽署意表 15XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）調解意見書勞（人）調意字 第 號被申請人（名稱）：申請人因與被申請人發生爭議于年 月 日向本委申

37、請調解。本委受理后于年 月 日依法組織雙方調解，調解未達成協議，調解無效。經本委查證：（事實）屬實，雙方無異議。本中心（委）認為：被申請 人（單位 ）對申請人的處理意見是正確的，然而對卻是違反了的有關規定，因此是不正確的。為此，本委提出如下調解意見：本調解意見書一式三份，申請人、被申請人及調解中心（委員會）各 執一份。調解中心（委員會）主任（簽章） ：XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）（蓋章）年月日調解意見書講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十九條規定：調解委員會調解勞 動爭議，應當自受理調解申請之日起 15 日內終止。然而，雙方當事人同意 延期的能夠延長。在前款規定期限內未達成

38、調解協議的，視為調解不成。企業勞動爭議協商調解規定第三十條規定：當事人不愿調解、調 解不成或者達成調解協議后，一方當事人在約定的期限內不履行調解協議 的，調解委員會應當做好記錄，由雙方當事人簽名或者蓋章，并書面告知 當事人能夠向仲裁委員會申請仲裁。二、文書使用范疇及解決的咨詢題本文書是因調解不成等緣故，由調解中心（委員會）告知雙方當事人 法律救濟渠道的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一 ）制發此意見書的目的， 在于關心溝通爭議雙方當事人的法律救濟渠 道。（二）本意見書一式三份，申請人、被申請人及調解委員會各執一份。（三 ）意見書中應注明其他具有勞動（人事 ）爭議調解職能的調解組織申請調解

39、或勞動人事爭議仲裁委員會的聯系地址和方式等。表16 :XX勞動（人事）爭議調解中心（委員會）送達回證勞（人）調案字受送達人案由送達單位或地點執行送達人送達文件簽發人送達人送達方式收到時刻受送達人簽名代收人與受送 達人的 關系不能送達理由年月日時月曰時月曰時月曰時月曰時月曰時月曰時送達回證講明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建 立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案治理、業務培訓、統計報告、 工作考評等制度。二、文書使用范疇及解決的咨詢題 本文書是供調解委員會送達各種調解文書時填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項（一）送達調解文書，應當直截了當送交受送達人。受送達人是公民的， 本人不在，送交他的同住成年家屬簽收，同時在“代受人與受送達人的關 系”一欄注明。；受送達人是法人或者其他組織的，應當由法人的法定代 表人、其他組織