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文檔簡介

1、醫患糾紛調解協議書模板醫療機構名稱二醫療機構準定代理人；: U調解機構；療港冊舍隹址職業協議地馬患者T O*>年月日在醫方處住院門診科治療J其間.錘鳶無泰瞬者醫療翩團甦勵垢為爭魄A輕醫冑舉林為蟲體同贛醫勲加禪 社協論觸融血涵*議;水右訥侏自總 乍孤 嗨嗔 昏Ik 誰前菽食禱用危M,根據醫療事故處理條例及相關袪律法軸 經充分協商現達成如下協謝.由醫 患雙方共同遵照執行®第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議宴¥7C薫掙 喊同胡崽加瞪te董三熱醫力慰鈿M嘶浦日內血龜芳-廉性支掙平極鍥第二麴定的款。項'第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后屢患雙方因患

2、者醫療問題引起的所 有減疑鏗繭髓余徐得禪以任石理由真曲話拓向曙另主張權秩春則嶷方1竝翁件 返還醫方己支府的全部款項且不得以本協儀作為其主張權利的.犠塀勺第五條；本協議-式三份屯醫患雙方各執亠份另一份由醫方交主管部門備案協 議自雙方代表人簽字后醫方蓋上公章.患方蓋上指印之日起生效.調解機構代表人屠名'醫方代表人裁一_ 醫方法宜脫人筌輸 患方簽字： 簽註日腳年月 日甲才忌算X X醫院厶方* XKgX雋翱越闞I鑒手患者*曾于嘲年*月出至水年*月咱在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者I醫療問 題發生爭儀，但均愿通過協商解決負故甲.乙雙方本著平等屮口愿誠實信用的原則， 根據相關法律的規定八經充分協

3、商丸達成本協議如下*共同遵照執行三第一條補償項目及計算方法三甲方同意向乙方補償求述款項: 醫療費;交通費: 住院伙食補助費:死亡賠償金：后續治療費：申損吿賠償金:其他：第二條甲労同意丁本協議生效Mx 0內向乙方-次性或分期支付本協議第一條規是的9 °* 。 ' i 0 .款項；第孕港甲芳翔轡議釣定岌村金郵款頊后，朝:細方國專裡疔詞題引起腳所有 爭ipp語養磊 Z抑轉再以隹何睡曲ri歸衲曲甲方笙舉艙,幀憶金讎希幅 述申旁耳支付的全部款項"負不得以本協諫作另其主聶權利的依據:； O > w <R> OV 第四條本協議一式兩份頁甲、乙雙芳各執一你自雙方授

4、權代表簽字蓋章之日起生丸"O»并*« c*oO®»°9« 甲方霊紳° 匚/O 年眉日年月日甲方醫院乙方患者或患者近親屬:患者基本情況:姓名g性別 年亂住址隹院號畫痙址禍 黑醜翩縮力韓自輕遼成如下略僅協說nr一甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。 D t V . « w i*« . O 9 wt > il e G w &二甲方自愿賠償乙方“ 三甲乙取方放棄基予該醫療糾紛的1切訴訟權利窮V a F* 介4。.-小q ° °* - > . : . : . r、 (V < .卜<<u o o四，違釣貴任雷本協議對該醫療糾紛一次性處理終結枉何一芳不得反悔.一方反悔u ° .1 oV . « " . . .“的.;應向對方支付違約金元巴III五、本協議經甲乙雙券蠱字蓋章生效協議文本一式二份，甲乙雙方各執一

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