1、河北省綠色建材評價標識專家委員會專家登記表姓 名性別出生日期民族近期一寸免冠彩照職 務職 稱畢業院校學歷及學位工作單位政治面貌現住址通訊地址郵 編辦公電話移動電話傳 真電子郵箱所學專業現從事專業時 間學習與工作簡歷（從大學開始）主要學術成就及業績簡介其他需要說明的情況申請人簽名：年 月 日所在單位推薦意見：單位（蓋章）年 月 日附件材料：1.申請人身份證復印件；2.申請人學歷及學位證明；3.申請人職稱證明；4.申請人所在單位需填寫推薦意見，并單位加蓋公章。申請編號： 綠色建材評價機構備案申請表機構名稱： （蓋章） 備案級別： o三星級 o二星級 o 一星級 備案領域： 備案日期： 年 月填 表

2、 說 明（請在填寫備案表及相關文件前認真閱讀本說明）1本備案表適用于一、二、三星級綠色建材評價機構的備案。2本備案表中帶有的條款為選擇項，請在適用的中打。3本備案表所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。4本備案表應用電腦打印，并清晰、準確。5請認真填寫本備案表及后附的表格/資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導致本備案無效。6本備案表及相關備案文件填好后，需提交至相應的主管部門。機 構 名 稱（法人單位）組織機構代碼主管部門所屬省市成立時間單 位 類 型o國有企業 o股份制公司 o集體所有制企業o合資企業 o民營企業 o事業單位 o社團法人地址、郵編法定代表人電 話聯

3、系 人職 務電 話手 機傳 真郵 箱備案評價機構級別o三星級 o二星級 o一星級備案評價建材領域（請根據綠色建材評價產品二級目錄填寫）一、資質能力（申報機構從事綠色建材相關的檢測、認證和評價資質）檢測資質o實驗室資質認定（計量認證）證書號： o實驗室資質認定（授權證書）證書號： o國家實驗室認可證書號： o其他： 認證資質o認證機構批準書號： 含：o產品認證資質o質量管理體系認證資質o環境管理體系認證資質o職業健康安全管理體系認證資質o能源管理體系認證資質o低碳產品認證資質o其他： 評價資質o綠色建筑評價機構 （批準部門： ）o綠色建筑技術評價依托單位（批準部門： ）o其他： 二、相關工作業績

4、簡介（包括但不限于評價機構所開展的相檢驗、認證、評價等相關工作經歷、相關專家配置和業績介紹）三、相關科研成果承擔的相關科研項目主（參）編的相關標準獲得的相關獎勵文檔可自由編輯打印四、人員配備1、技術負責人姓 名性別出生年月學 歷畢業院校專業從事專業技術職稱職務電 話通訊地址郵政編碼傳 真電子信箱手機主 要工 作業 績2、相關專業人員序號姓 名性別出生年月學歷所學專業技術職稱職務現從事專業從事本崗位年限1234五、推薦意見推薦單位：（蓋章） 年 月 日六、聲明我代表本機構鄭重聲明：1、本機構自愿進行綠色建材評價機構備案，按規定從事綠色建材評價工作；2、本機構愿意遵守綠色建材評價標識管理辦法和綠色

5、建材評價標識管理辦法實施細則的各項規定和要求；3、本機構鄭重聲明，本機構已按本表所列內容對本機構的填報的有關情況進行了認真的檢查，保證本表及其附件所提供的信息準確、屬實，若所報信息不實或有意隱瞞，本機構愿意接受相關處理。法定代表人（簽名）： 備案機構（蓋章）日期：附件材料：一、 綠色建材評價機構備案報告，要求3000字以上，報告具體內容包括：1、 已開展檢測、認證或評價相關工作的基礎；2、 具備開展綠色建材評價標識工作的能力（包括：科研情況、人員配備、設施條件、相關資質等方面）；3、 相關工作業績介紹。二、 相關證明材料：1、 法人資格證書復印件；2、 相關檢驗、認證資質證書及附件復印件，包括

6、計量認證證書及附件、國家實驗室認可證書及附件、產品認證機構認可證書及附件3、 省級及以上主管部門認定開展相關評價工作的證明文件；4、 備案單位技術人員的職稱證書、身份證、社保證明等材料復印件；5、 近三年來的評價、認證或檢測報告目錄和代表性報告；6、 取得的相關科研成果證書或證明材料。附件3 申請編號： 河北省綠色建材評價標識申報書申報企業： （蓋章） 申報產品： 申報級別： o三星級 o二星級 o一星級 申報日期： 填 表 說 明（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）1本申報書適用于國家綠色建材評價標識一、二、三星級標識的申請。2本申報書中帶有o的條款為選擇項，請在適用的o中打。3.

7、本申報書表格中不適用的欄目或數據不詳的，在對應的欄中打“/”。4本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。5本申報書應用電腦打印，并清晰、準確。6請認真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導致本申請無效。7本申報書及相關申請文件填好后，需將電子版及紙質文本寄送至綠色建材評價機構。申 請 企 業 聲 明 我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內容和提供的文件均真實、有效，承擔所有因失實而引發的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評價標識管理辦法、綠色建材評價標識管理辦法實施細則及其他配套的規章制度，接受綠色建材評價

8、機構對本單位申報材料進行的相關評價和監督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規定使用綠色建材標識證書和標志，并對產品質量負全部責任。 法人代表（簽名）： 申請單位（公章）： 年 月 日一、申報企業基本情況企業名稱生產地址郵政編碼注冊資金企業性質成立時間員工數主營產品年產量負責人職務手機電話傳真E-mail經辦人部門手機電話傳真E-mail近三年經營狀況（萬元）年度產值利潤利稅出口額201_201_201_管理體系認證情況o通過GB/T 19001質量管理體系認證o通過GB/T 24001環境管理體系認證o通過GB/T 28001 職業健康安全管理體系認證o通過GB/T 23331 能源管理

9、體系認證大氣污染物排放水平執行標準級別污水排放水平執行標準級別工作場所環境執行標準結果安全生產標準化執行標準級別二、申報產品基本情況產品名稱規格型號注冊商標執行的技術標準產品年產量年銷售額產品類別o砌體材料o保溫材料o預拌混凝土o建筑節能玻璃o陶瓷磚o衛生陶瓷o預拌砂漿行業準入批文號（適用時）生產許可證號（適用時）產品技術指標（請按檢測報告如實填寫）序號項目標準或技術導則要求產品指標值123申 報 材 料 說 明申請企業應填寫綠色建材評價標識申報書，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業公章后，報送至綠色建材評價機構。以下為附件材料清單。1. 企業營業執照副本復印件（加蓋公章）；2. 行業準入證明

10、或生產許可證復印件（適用時）；3. 法定檢測機構出具的距申請日一年內的產品抽樣檢測報告，其中申請三星級標識的提供的抽樣檢測報告應由國家級檢驗機構出具，檢測報告應涵蓋與所申請產品對應的綠色建材技術要求規定的項目；4. 符合相應綠色建材技術要求中規定的涉及生產企業要求的證明材料，包括有效期內的質量管理體系、環境管理體系、職業健康安全管理體系和能源管理體系認證證書，產品能耗、資源綜合利用、清潔生產、職業衛生評價報告、產品環境聲明（EPD）報告等能證明企業符合綠色建材技術要求中對生產企業要求的文件（加蓋公章）；5. 產品生產使用報告（包括產品介紹、生產控制和工程應用等，按模板要求編寫）；6. 其他與申

11、報產品相關的材料，包括用戶使用證明、產品獲得的獎勵、推廣應用證書等復印件（加蓋公章）。× × 產 品 生 產 使 用 報 告（編寫大綱）一、 產品介紹說明：詳細介紹所申報產品本身的性能特點、執行標準、應用范圍和領域，必要時可附圖說明。1.1 產品簡介1.2 產品規格1.3 產品技術參數1.4 產品執行標準1.5 產品應用領域與適用范圍二、生產控制說明：請詳細描述所申報產品的原材料組成、原材料供應商選擇、生產設備型號、生產工藝流程以及質量控制手段和措施等，必要時可附圖說明。2.1 原料選用2.2 生產設備2.3 生產工藝2.4 質量控制三、工程應用說明：請詳細描述所申報產品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應用案例，必要時可附圖說明。3.1 施工安裝說明3.2 工程應用案例× × 產 品 自 評 估 報 告一、 自評概括1、控制項條文號條文內容自評結果小結注：符合打“”，不符合打“×”，不參