1、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話工程名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址竣工驗(yàn)收完成日期類(lèi) 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)單位類(lèi)別單位名稱資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)

2、儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類(lèi)別防火分區(qū)安全疏散總平面布局室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)平面布置火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)消防電梯消防水源室內(nèi)消火栓系統(tǒng)防爆消防電源自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)滅火器裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫防煙排煙系統(tǒng)其他需要說(shuō)明的情況：說(shuō) 明1.此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章，沒(méi)有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2

3、.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫(xiě)。未確定監(jiān)理單位的，不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫(huà)。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說(shuō)明的情況”中注明。5.申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)