1、1 呼吸機參數(shù)的設置呼吸機參數(shù)的設置 雅安市第二人民醫(yī)院 急診科：張亮杰 2呼吸機參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的設置與調(diào)節(jié) 呼吸機的工作原理呼吸機的工作原理 呼吸機參數(shù)的初始設置呼吸機參數(shù)的初始設置 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 呼吸機使用方法呼吸機使用方法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離3呼呼吸吸機機的的4氣源壓：氣源壓：0.3Mpa0.5Mpa1mmHg=0.133kpa1cmH2O0.1kpa1mmHg=1.36cmH2O1Mpa=1000kpa56呼吸機操作步驟呼吸機操作步驟7呼吸機使用之前的準備工作:氧氣源壓力是否足夠、呼吸

2、機狀態(tài)、管路連接、濕化瓶水量、氣道溫度計、氧電池監(jiān)測等，有條件可以做SST程序檢測。以Mindray呼吸機SynoVent E5 為例開機：空壓機-濕化瓶-主機關(guān)機：主機-濕化瓶-空壓機8呼吸機參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)呼吸機的基本原理呼吸機的基本原理 呼吸機參數(shù)的初始設置呼吸機參數(shù)的初始設置 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 呼吸機使用方法呼吸機使用方法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離9呼吸機參數(shù)的初始設置呼吸機參數(shù)的初始設置10呼吸機參數(shù)的初始設定呼吸機參數(shù)的初始設定11( (一）通氣模式的選擇一）通氣模式的選擇 完全機

3、械通氣完全機械通氣 部分機械通氣部分機械通氣 其他附加模式其他附加模式 特殊通氣模式特殊通氣模式IPPV, CMV, PRVCVCV, PCV IMV, SIMV, PSV,SPONT, CPAPPEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRV MMV12B控制模式控制模式 容量控制容量控制 Volume ControlVolume Control 壓力控制壓力控制 Pressure ControlPressure Control 2. 2. 支持模式支持模式 壓力支持壓力支持 Pressure Support Pressure Support 3. 3. 自主呼吸自主呼

4、吸B 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure B混合模式混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS SIMV(VC)+PS 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PSSIMV(PC)+PS 13重癥肺重癥肺炎炎肺水腫肺水腫肺出血肺

5、出血ARDS新生兒新生兒14(VCV)(VCV)哮喘哮喘15撤機撤機自主呼吸自主呼吸較弱者較弱者1617OH 5:020CPAPCPAP通氣波形通氣波形自主呼吸自主呼吸OSAS（呼吸（呼吸暫停綜合征）暫停綜合征）先心病先心病新生兒新生兒嬰幼兒不適嬰幼兒不適合有創(chuàng)合有創(chuàng)吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相峰壓值峰壓值PIP19OH 5:023SIMVSIMV（VCVC）模式參數(shù)設置）模式參數(shù)設置控制通氣相控制通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參數(shù)支持通氣相支持通氣相關(guān)參數(shù)關(guān)參數(shù)呼吸模式探討呼吸模式探討 20機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略 機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣與保護性通氣策略的定義 機械通氣的

6、基本原理機械通氣的基本原理 呼吸機的分類呼吸機的分類 機械通氣適應證機械通氣適應證 機械通氣的模式機械通氣的模式 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 呼吸機使用方法呼吸機使用方法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離21呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)PaO2升高升高 降低氧濃度，逐漸降低降低氧濃度，逐漸降低PEEPPaO2降低降低 增加氧濃度，增加增加氧濃度，增加PEEP，延長吸氣時間，延長吸氣時間PaCO2升高升高 增加通氣量，增加增加通氣量，增加PIP，增加呼吸頻率，增加呼吸頻率PaCO2降低降低 降低通氣量，降低降低通氣量，降低

7、PIP，降低呼吸頻率，降低呼吸頻率， 加大死腔加大死腔最佳血氣參數(shù)：最佳血氣參數(shù)： pH 7.357.45 PaO2 5080mmHg PaCO2 4050mmHg22血氣：酸堿度（pH） 反映反映H+濃度的指標，以濃度的指標，以H+濃度的負對濃度的負對數(shù)表示。數(shù)表示。 正常值：正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）堿中毒（失代償）23Henderson-Hasselbalch方程式方程式 HCO3 pH=pKa + log - H2CO324PaCO2 PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標，代表物理溶解于血漿中的標，代表物理溶解于血漿中的

8、CO2量，反映量，反映肺泡通氣效果。肺泡通氣效果。 正常值：正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)或繼發(fā)性代償性代堿性代償性代堿 。25PaO2 動脈血漿中物理溶解的氧分子所動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。的重要因素。 正常值：正常值：80 100mmHg。隨年齡。隨年齡增大而降低。增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡年齡)mmHg。26SaO2 動脈血中動脈血中Hb實際結(jié)合的氧量與實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。氧解離曲線直接

9、相關(guān)。 氧含量氧含量 SaO2= - X100% 氧容量氧容量 正常值：正常值：93% 99%。27氧解離曲線和氧解離曲線和P50正常值：正常值：2428mmHg。 P50 ：曲線右移，：曲線右移，Hb與與O2親和力降低，有利于釋氧。親和力降低，有利于釋氧。 P50 ：曲線左移，：曲線左移，Hb與與O2親和力增加，不有利于釋氧。親和力增加，不有利于釋氧。 影響因素：影響因素：pH、溫度、溫度、2,3-DPG P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，條件下，SaO2為為 50%時的時的PaO2。 28碳酸氫根（HCO3-） HCO3-是反映代謝方面情況的指標。是反映代謝方面情況的

10、指標。 實際碳酸氫根（實際碳酸氫根（AB）：）：直接從血漿測得的直接從血漿測得的HCO3值。正常值：值。正常值：22 27mmol/L。 標準碳酸氫根（標準碳酸氫根（SB）：）：在隔絕空氣、在隔絕空氣、38度、度、PaCO2為為40mmHg、 SaO2為為100%時測得的時測得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響，含量。不受呼吸因素的影響， 基本反基本反映體內(nèi)映體內(nèi)HCO3-儲量的多少，儲量的多少， 正常值：正常值：22 27mmol/L29碳酸氫根（HCO3-） 健康人健康人AB = SB， AB SB：存在呼酸：存在呼酸 AB SB：存在呼堿：存在呼堿 30剩余堿（BE） 在標準條件下，

11、Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿 31酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？酸中毒或堿中毒？ 2、分清單純性或混合性酸堿失衡？ 3、陰子間隙（anion gap，AG）32分清酸中毒或堿中毒？分清酸中毒或堿中毒？ PH 7.40提示原發(fā)失衡可能為提示原發(fā)失衡可能為 堿中毒33分清單純性或混合性酸堿失衡？分清單純性或混合性酸堿失衡？ PaCO2同時伴同時伴HCO3-

12、，必為，必為呼酸合并代酸 PaCO2同時伴同時伴HCO3- ，必為，必為呼堿合并代堿 34不同酸堿失衡類型的血氣改變不同酸堿失衡類型的血氣改變酸堿失衡類型酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- BE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （稍） = 呼吸性酸中毒代償呼吸性酸中毒代償 = 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （稍） =呼吸性堿中毒代償呼吸性堿中毒代償 = 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 = 代謝性酸中毒代償代謝性酸中毒代償 = 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 = 代謝性堿中毒代償代謝性堿中毒代償 = 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼堿并代堿呼堿并代堿 呼酸并代堿呼酸并代堿 = 呼堿并代酸呼堿并代酸 = 35陰子間隙（

13、AG） 血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 AG = （Na+ + K+）（）（Cl + HCO3- ） 正常值：正常值：8 16mmol/L AG ：代酸、脫水、低：代酸、脫水、低K+，Ca2+、Mg2+ AG ：未測定陰離子濃度：未測定陰離子濃度 （細胞外液稀釋、低蛋白血癥）（細胞外液稀釋、低蛋白血癥） 未測定陽離子濃度未測定陽離子濃度 （高（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤36ARDS肺順應性變化肺順應性變化VPP1P2FRCARDSCp37 允許高碳酸血癥允許高碳酸血癥 將潮氣量由通常的將潮氣量由通常的1015ml

14、/kg變?yōu)樽優(yōu)?8ml/kg 允許允許PaCO2在在5060mmHg 允許為允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 使氣道壓力控制在安全水平使氣道壓力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O38機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略 機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣與保護性通氣策略的定義 機械通氣的基本原理機械通氣的基本原理 呼吸機的分類呼吸機的分類 機械通氣適應證機械通氣適應證 機械通氣的模式機械通氣的模式 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 保護性通氣策略的提出保護性通氣策略的提出 呼吸機使用方法呼吸機使用方

15、法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離39機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因 防治防治 氣壓傷氣壓傷氣道分泌物阻塞氣道分泌物阻塞單肺通氣單肺通氣(插管過深插管過深)氣道壓力過高氣道壓力過高及時人工排痰及時人工排痰調(diào)整插管位置調(diào)整插管位置降低降低 PIP，緩解矛盾呼吸，緩解矛盾呼吸，HFV堵管堵管, 脫管脫管痰液粘稠痰液粘稠,吸痰不徹底吸痰不徹底病人掙扎，插管松動病人掙扎，插管松動加強氣道護理加強氣道護理約束病人，加強觀察約束病人，加強觀察氣道內(nèi)出血氣道內(nèi)出血插管、吸痰時損傷插管、吸痰時損傷壞死性支氣管炎壞死性支氣管炎氣道護

16、理動作輕柔氣道護理動作輕柔降低驅(qū)動壓降低驅(qū)動壓40機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因 防治防治肺不張肺不張兩肺通氣不均兩肺通氣不均肺部炎癥加重肺部炎癥加重加強排痰加強排痰,調(diào)整插管位置調(diào)整插管位置控制炎癥，改變體位控制炎癥，改變體位低血壓低血壓MAP 太高太高,血容量不足血容量不足缺氧，通氣不足缺氧，通氣不足降低降低 PIP,PEEP; 補液補液改善通氣改善通氣, 提高提高 PaO2氧中毒氧中毒長時間高濃度給氧長時間高濃度給氧呼吸機依賴呼吸機依賴降低給氧濃度和時間降低給氧濃度和時間治療治療 BPD,控制感染控制感染呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉VAP院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染體內(nèi)菌繼發(fā)

17、感染體內(nèi)菌繼發(fā)感染注意環(huán)境和操作無菌注意環(huán)境和操作無菌有效抗生素有效抗生素, 支持療法支持療法41機械通氣對生理的影響機械通氣對生理的影響 治療作用治療作用 不良作用不良作用改善肺通氣和氣體分布改善肺通氣和氣體分布改善肺氧合和改善肺氧合和 V/QV/Q 比值比值改善肺順應性改善肺順應性降低呼吸功降低呼吸功降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓氣道濕化不良氣道濕化不良, ,肺通氣不勻肺通氣不勻V/QV/Q 失調(diào)，氧中毒失調(diào)，氧中毒肺部氣壓、容積、機械傷肺部氣壓、容積、機械傷回心血量下降，回心血量下降，CVPCVP 升高升高血壓波動血壓波動顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)壓變化42機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略 機

18、械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣與保護性通氣策略的定義 機械通氣的基本原理機械通氣的基本原理 呼吸機的分類呼吸機的分類 機械通氣適應證機械通氣適應證 機械通氣的模式機械通氣的模式 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 保護性通氣策略的提出保護性通氣策略的提出 呼吸機使用方法呼吸機使用方法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離43機械通氣的管理機械通氣的管理 病情及生命體征監(jiān)護，血氣分析病情及生命體征監(jiān)護，血氣分析 機械通氣監(jiān)護：氣道護理機械通氣監(jiān)護：氣道護理氣管插管和呼吸機工作狀態(tài)氣管插管和呼吸機工作狀態(tài)完成各種記錄完成各種記錄 及時排除故障

19、：及時排除故障：氣道壓力過高，呼吸對抗，通氣量異常氣道壓力過高，呼吸對抗，通氣量異常44機械通氣管理的目標機械通氣管理的目標 確保氣流通道暢通確保氣流通道暢通 ET位置，導管扭轉(zhuǎn)，痰痂位置，導管扭轉(zhuǎn)，痰痂 呼吸機無報警呼吸機無報警 無氣壓傷、肺不張無氣壓傷、肺不張 無繼發(fā)感染無繼發(fā)感染 病人安靜，無掙扎病人安靜，無掙扎45呼吸道護理呼吸道護理 目的：目的：保持氣流輸送通暢保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂清除分泌物，防止結(jié)痂 方法：方法：1. 環(huán)境要求：環(huán)境要求： 溫度，濕度，空氣，地面桌面溫度，濕度，空氣，地面桌面 2. 設備要求：設備要求： (1) 呼吸機管道：呼吸機管道： (2)氣管

20、插管、吸痰管：氣管插管、吸痰管： (3)喉鏡、開口器、復蘇囊：喉鏡、開口器、復蘇囊： (4)呼吸機空氣壓縮機過濾網(wǎng)呼吸機空氣壓縮機過濾網(wǎng) (5)急救車及藥品急救車及藥品46呼吸道護理呼吸道護理3. 體位要求：患兒頭部，四肢。體位要求：患兒頭部，四肢。4. 翻身拍背吸痰步驟：翻身拍背吸痰步驟： Q6H，適應證，目的。，適應證，目的。 (1) 宜兩人協(xié)同操作，注意無菌操宜兩人協(xié)同操作，注意無菌操作作 (2) 選擇吸痰管。選擇吸痰管。 (3) 翻身注水。翻身注水。5. 定期氣道培養(yǎng)：定期氣道培養(yǎng)：1 2周一次周一次47機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略 機械通氣與保護性通氣策略的定義機

21、械通氣與保護性通氣策略的定義 機械通氣的基本原理機械通氣的基本原理 呼吸機的分類呼吸機的分類 機械通氣適應證機械通氣適應證 機械通氣的模式機械通氣的模式 呼吸機參數(shù)的設定呼吸機參數(shù)的設定 呼吸機使用方法呼吸機使用方法 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 機械通氣的管理機械通氣的管理 呼吸機的撤離呼吸機的撤離48呼吸機撤離的指征呼吸機撤離的指征 原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定 自主呼吸恢復，有效通氣量足夠自主呼吸恢復，有效通氣量足夠 IMV模式模式RR 10，F(xiàn)iO2 0.6, 24h) 呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP/CPAP): 0.2 0.6 kPa (1) 壓力觸發(fā)壓

22、力觸發(fā)(sens): 0.1 0.3 kPa 濕化溫度濕化溫度(T): 32 36 6061六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié) 吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度 以后選擇能夠達到以后選擇能夠達到滿意的水平的最低滿意的水平的最低FiO2 多數(shù)學者認為滿意多數(shù)學者認為滿意的的PaO2為為60mmHg 氧中毒氧中毒 30天天 0.72天天 1.024小時小時62六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié) PEEP 作用作用 保持氣道開放保持氣道開放 減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 適應癥適應癥 在使用安全限度之內(nèi)的在使用安全限度之內(nèi)

23、的FiO2不能到達滿意的不能到達滿意的PaO2時時 方法方法 通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)PEEP 使用范圍使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變副作用明顯增加而改善氧合的作用不變63最最佳佳P 保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應時，使氣道壓力最低 如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP64呼吸機使用期間應當注意的參數(shù)呼吸機使用期間應當注意的參數(shù) Vd/Vt 是反映病人危重是反映病人危重程度的一個指標程度的一個指標 正常為正常為0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PA

24、CO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.4065呼呼吸吸機機使使用用期期間間 順應性順應性 單位壓力變化引起的容量單位壓力變化引起的容量變化，反應肺和胸廓的堅變化，反應肺和胸廓的堅硬或柔軟程度硬或柔軟程度 順應性順應性V/P 動態(tài)順應性動態(tài)順應性(CD)潮氣潮氣量量/（峰壓（峰壓-PEEP）正常正常:50-80ml/cmH2O 靜態(tài)順應性（靜態(tài)順應性（CT)潮潮氣量氣量/(平臺壓平臺壓-PEEP)正常：正常：60-100ml/cmH2OCTCD66呼吸機進一步調(diào)節(jié)呼吸機進一步調(diào)節(jié) 吸氣峰流速吸氣峰流速 壓力切換型呼吸機，吸氣流速將決定病人的潮氣量壓力切

25、換型呼吸機，吸氣流速將決定病人的潮氣量 低流速主要受順應性影響，高流速受氣道阻力影響低流速主要受順應性影響，高流速受氣道阻力影響大大流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時間延長流速過慢67呼吸機進一步調(diào)節(jié)呼吸機進一步調(diào)節(jié) 吸氣末正壓吸氣末正壓 作用作用 促進小氣道開放促進小氣道開放 改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺內(nèi)氣體的分布 改善肺泡中氧的彌散改善肺泡中氧的彌散 為計算順應性提供時間為計算順應性提供時間 通常設定時間通常設定時間 1015% 最長最長20% 副作用副作用 肺內(nèi)積氣增加導致氣壓傷肺內(nèi)積氣增加導致氣壓傷 氣道峰壓上升導致循環(huán)氣道峰壓上升導致循環(huán)障礙68壓力監(jiān)測 氣道峰壓氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺壓平臺壓 只反映彈性回縮力只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺壓不變:導管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺壓均升高：峰壓和平臺壓均升高：氣胸氣胸肺不張肺不張急性肺水腫急性肺水腫肺部炎癥加重肺部炎癥加重ARDSCOPD 產(chǎn)生