1、血透病人心力衰竭護理查房血透病人心力衰竭護理查房20182018年年9 9月月2121 相關知識病歷匯報護 理 問題健康教育相關知識相關知識概念：心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征透析病人心衰的原因透析病人心衰的原因急性急性容量容量負荷負荷透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素慢性容慢性容量負荷量負荷其他其他原因原因持續的持續的高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭是維持性血液透析患者是維持性血液透析患者常見的并發癥，對于糖常見的并發癥，對于糖尿病腎病的患者是最常尿病腎病的患者是最常見的并發癥，也是死亡見的并發癥，也是死亡的主要原因

2、的主要原因慢性容量負荷慢性容量負荷干體重掌握不準確干體重掌握不準確1.患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期累積，導致體重增加。2.患者干體重掌握不準確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性。3.其他原因脫水不能達到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。急性容量負荷過重急性容量負荷過重攝入過多攝入過多尿毒癥患者因肌酐尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導致容量負荷加重誘發急性左心衰竭B持續的高血壓持續的高血壓高血壓是血透患者心血管疾病發生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者

3、血壓普遍偏高。患者服用降壓藥效果不佳，沒及時調整透析不充分，水鈉潴留 誘發誘發急性左心急性左心衰衰情緒波動，睡眠不佳其他原因其他原因1.嚴重的貧血失血感染等原因，透析中大量輸血，輸液造成循環血量增加2.蛋白質攝入不足或其他慢性疾病導致蛋白質丟失，引起低蛋白血癥3.伴有心臟器質性病變4.動靜脈內瘺流量過大，回心血量增加5.患者情緒不穩定，煩躁，緊張，激動左心衰竭的臨床表現左心衰竭的臨床表現左心衰的典型癥狀：左心衰的典型癥狀：主要表現為血透患者突然感到胸悶，主要表現為血透患者突然感到胸悶，氣促，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋氣促，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，嚴重時咳粉紅色泡沫漓，面色蒼白，

4、嚴重時咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽診可聞及舒張期奔馬律診可聞及舒張期奔馬律早期心衰心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快，血壓升高，脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發性胸前發悶等癥狀發生時，應考慮為早期心衰心力衰竭的處理心力衰竭的處理1.患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血流量。對誘發原因進行及時了解，穩定患者情緒，防止墜床和導管脫落。2.高流量吸氧，必要時給予20%-30%乙醇濕化吸氧3.立即給予單純超濾，排除體內水分。4.血流量控制在150-200ml/分，以免增加心臟負擔。5.根據醫囑給予強心和

5、血管擴張藥。6.向患者做好解釋工作，減輕患者的恐懼和焦慮情緒，減輕心臟負擔，降低心肌和耗氧量7.充分血液透析，嚴格控制水分，對有營養不良和低蛋白血癥的患者應鼓勵其攝入高蛋質飲食 防止及護理對策防止及護理對策防止限制液體過量 嚴格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前一日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制干體重的重要性，使患者自覺監測自己的體重，讓患者充分認識限制水鈉的重要性，使其自覺控制水鈉，透析期間體重增加以不超過干體重的5%為宜重新調整干體重 維持性血液透析患者的體重變化受多種因素的影響，因此每次透析時，不要只看重數字的增減，應該認真觀察患者容貌，皮膚皺紋，精神狀態的變化及衣著增減情況

6、，詳細掌握水分出入，尿量多少，食欲，運動量及有無發熱，便秘，腹瀉，嘔吐等具體情況，結合具體情況調整干體重，以免體重下降而超濾不足導致液體過多而心衰 積極控制高血壓 高血壓也是維持性血液透患者的常見并發癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統激活及服用降壓藥相對不足等。患者血壓長期處于較高水平，心臟負荷增加，易誘發急性心力衰竭。目前認為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。及時糾正腎性貧血 腎性貧血主要是促紅細胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負擔，如果長期處于貧血狀態亦可導致心衰的發生。在透析護理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38C，

7、透析結束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復輸血對患者造成的血液性傳播疾病。病情簡介病情簡介盧某，男52歲，由于4年前，因頭暈，納差，乏力，眼瞼浮腫，在本院就診，化驗尿蛋白+。紅細胞+.Hb :90g/L, 測血壓150/90mmHg ，初步診斷慢性腎炎。隨在南京軍區總醫院住院診治。確診為多囊腎伴慢性腎衰。給予藥物保守治療，之后肌酐進行性升高，近期肌酐達800多。體格檢查體格檢查神清，自動體位，面灰暗。慢性病容，貧血貌。全身無皮疹，各淺表淋巴結無腫大。眼瞼輕度浮腫。雙瞳孔等大等圓。直徑4mm，對光反射敏感。無

8、鼻塞，鼻溝及口角對稱。伸舌居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。HR:80次/分，律齊，無明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，脊柱無畸形，四肢肌力對稱，活動自如。雙下肢內外踝處呈凹陷性水腫。T:36.8 P:80次/分 R:22次/分 BP：140/90mmhg 相關檢查相關檢查臨床診斷臨床診斷慢性腎功能衰竭（CKD5期）冠心病腎性高血壓藥物使用情況藥物使用情況降壓藥：硝苯地平緩釋片20mg 美托洛爾25mg PO Bid 促紅素：3000u ih tiw左卡尼丁：1.0g iv tiw 護理問題護理問題1.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關2.體液過多：與水鈉潴留，低蛋白

9、血癥有關3.活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關4.營養失調：低于機體需要量，與疾病消耗，貧血有關5.有感染的危險：與機體免疫力低下，臨時導管置入有關6.潛在并發癥：水 電解質，酸堿平衡失調有關氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關嗽咳痰有關護理目標：患者呼吸困難改善，能平臥安穩入睡護理措施： 1.協助患者取端坐臥位 2.根據病人缺氧程度遵醫囑給予吸氧 3.絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量 4.遵醫囑正確設置超率量，充分透析 5.合理控制干體重，減少體液過多護理評價：病人呼吸困難減輕體液過多：與水鈉潴留，低蛋白血癥

10、有關體液過多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關護理目標：控制合理的干體重，呼吸困難有所改善護理措施： 1.囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量 2.每天液體入量不應超過前一天24小時尿量加上不顯性失水量（約500ml） ，可給予優質蛋白質，牛奶，雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應低于126KJ(kg.d),注意補充各種維生素 3.監測24小時液體出入量及尿量變化護理評價：患者體內水分減少，患者呼吸困難較前緩解 活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關血量下降有關護理目標：患者活動能力增加護理措施： 1.患者有無呼吸困難，指導患者控制

11、適當活動 2.協助患者取舒適臥位 3.根據心功能決定活動量，逐漸增加活動量護理評價：患者活動后未出現心慌胸悶營養失調：低于機體需要量，與疾病消耗，貧血營養失調：低于機體需要量，與疾病消耗，貧血有關有關護理目標：加強健康宣教，給予營養指導護理措施： 1.飲食原則：，優質蛋白，低鹽，低鉀、低磷飲食。如牛奶，雞蛋白，瘦肉，魚等.避免食用高磷食物如：動物內臟，豆類，堅果類以及加工食品等，避免食用高鉀食物如橘子，香蕉等。不食用腌制品 2嚴格控制水分的攝取，避免進食過甜或油膩食物注意補充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機體修復的需要 3遵醫囑使用促紅細胞生成素糾正貧血 4檢測體重：以兩次透析間每天體重增加0

12、.5千克為宜，即最多不超過干體重的4%。護理評價：體重得到控制，抵抗力提升。機體血容量有所增加，貧血得到改善有感染的危險：與機體免疫力低下及留置臨時有感染的危險：與機體免疫力低下及留置臨時導管有關導管有關護理目標：患者未發生感染護理措施： 1.患者留置的臨時導管周圍皮膚無紅腫及滲液等感染 2.加強營養支持 ，鼓勵患者進食優質蛋白，高熱量，高維生素清淡食物 3保持皮膚的清潔，溫水擦浴，防抓傷，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染 4.預防外源性感染，保持室內清潔，空氣流通護理評價：患者機體免疫力有所提高潛在并發癥：水潛在并發癥：水 電解質，酸堿平衡失調有關電解質，酸堿平衡失調有關護理目標：患者未出現電解質紊

13、亂護理措施： 1.囑病人臥床休息減少腎臟負擔 2.維持與檢測水平衡，嚴密觀察患者有無體液過多表現 3.監測并及時處理電解質，酸解平衡失調護理評價：患者精神狀況好，食欲正常 健健康康 教教育育心理指導心理指導1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫護人員的關心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預防保健，提高生活質量，增強信心和勇氣，實現自我價值。 2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規律透析，可以適當的身體鍛煉，按時服藥，定期復查相關化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天23次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫生溝通飲食指導飲食指導血液透析病人的營養問題直接影響病人的長期存活及生存質量，因此要加強飲食指導，合理調配飲食1.蛋白質：選用優質蛋白（動物蛋白），每周2次透析患者蛋白質攝入量按每天每公斤體重1.01.2 克計算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.21.5 克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內臟。 2、限鈉鹽：鈉