1、華東醫院傷外科復旦大學附屬華東醫院肩肩 周周 炎炎 肩關節周圍炎肩關節周圍炎：是指肩關節及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的退行性變和急、慢性損傷，加之感受風寒濕邪致局部產生廣泛性無菌性炎癥，從而引起肩部的疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病。本病又名“五十肩”、“凍結肩”、“漏肩風”、“肩痹”等名稱。本病體力勞動者多見，女性略多于男性。一、定義范圍 崗上肌腱損傷炎癥 肱二頭肌長頭腱損傷炎癥 肩峰下滑囊、三角肌下滑囊炎 盂肱關節囊損傷 肩鎖關節、肩胸關節、胸鎖關節損傷肩周炎肩周炎的命名 西醫：肩周炎（1872）、凍結肩（1934） 杜坡萊(Duplay) 考德曼(Codman) 中醫：肩胛周痹

2、針灸甲乙經、肩凝 肩痛累月，肩節如膠連接不能舉 二、解剖生理 肩關節是人體具有最大活動范圍的關節，它是由盂肱關節、肩鎖關節、肩胛胸壁關節和胸鎖關節四部分組成的關節復合體。二、解剖生理肩關節周圍主要肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌肉分類 肩胛骨-肱骨：*岡上肌（外展）、*岡下肌（外旋）、*小圓肌（外旋）、大圓肌（內收內旋）、*肩胛下肌（內收內旋） 軀干-肩胛骨：提肩胛肌（上提肩胛、側屈）、斜方肌（上提下牽肩胛、旋轉、后仰）、大小菱形肌（肩胛骨 脊柱）、前鋸肌（肩胛骨前拉、外旋） 軀干-肱骨：胸大肌（肱骨內收內旋）、背闊肌（肱骨內收內旋后

3、伸）主要肌肉起始點、作用什么是肩袖？ 肩袖又叫旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關節旋內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上。力學二、解剖生理主要韌帶：喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肩鎖韌帶、盂肱韌帶等。二、解剖生理二、解剖生理 同時肩部還有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和眾多的滑液囊，起潤滑關節、減少摩擦的作用。 肩肱關節及周圍滑液囊主要受頸5 和頸6 神經支配，即肩胛上神經、肩胛下神經、肌皮神經和腋神經的關節支支配。肩峰下滑囊位于肩袖與肩峰之間。它有著減少肩袖

4、與肩峰間的摩擦、潤滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出現一些病變時，如發生炎癥時，會有肩袖肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肩峰撞擊癥的發生肩關節的生物力學特性（1）肩胛骨平面（Plane of Scapula） 它與人體的冠狀面呈30角，在這種位置下肩關節的關節囊處于最松弛的狀態，同時在這個平面內肩關節外展不會發生肩峰下撞擊。（2）盂肱節律 即盂肱關節外展的開始30 ，不伴有肩胛骨的運動；接下來的3090 ， 肱骨每外展2 伴隨肩胛骨外展和上回旋1 ；超過90 ，肩胛骨和肱骨的運動比例 1:1。協調肩肱節律骨運動學(Osteokinematics) 生理運動(Physiological movements/

5、motion) 擺動（Oscillate） 關節外-骨的運動 由肌肉主動收縮完成關節運動學(Arthrokinematics) 附屬運動Accessory movements/motion 關節內-關節面的運動（Joint play） 滾動Roll 轉動Spin 滑動Glide 擠壓Compression 分離Distraction 與生理運動伴隨發生，成分運動(Component motion) 不能由肌肉收縮完成孤立的附屬運動Osteokinematics:movement of the boneArthrokinematics:movement of the joint surfaceP

6、hysiologic vs. Accessory Motion 生理運動 骨運動學 肌肉收縮引起關節活動 發生于三個平面 用度數測量 運動形式 屈/伸，內收/外展，內旋/外旋 附屬運動 關節運動學 成分運動，肌肉收縮無法完成孤立的附屬運動 關節面之間的相互運動 用毫米測量 運動形式： 轉動，滾動，滑動，壓縮，分離關節運動學Arthrokinematics 關節松動（Joint Mobilization） 滾動Roll 轉動Spin滑動Glide 擠壓（Compression） 分離（Distraction）Glenohumeral:Roll / GlideGlenohumeral:Roll /

7、 GlideGlenohumeral:Roll / No GlideGlenohumeral:Roll / No Glide三、病因病機靜、老、傷、寒 （一）靜而少動，缺乏運動 （二）肌肉、骨骼等組織的老年性退變。肝腎虧虛，氣血不足：中醫認為，人到50歲左右，肝腎精氣開始衰退，氣血不足，血脈周流運行遲澀，不能濡養筋骨，筋脈失其所養，血虛生痛，日久，營衛失調，筋脈拘急而不用。三、病因病機 （三）外傷、勞損：由于肌腱本身的血供較差，隨著年齡的增長，常有退行性改變；另一方面由于肩關節在日常生活和勞動中活動比較頻繁。雙肩部軟組織經常受到上肢重力和肩關節大范圍運動的牽拉、扭轉，容易引起損傷和勞損。損傷后

8、，軟組織的充血、水腫、滲出、增厚等炎性改變如得不到有效的治療，久之則可發生肩關節軟組織粘連形成，甚至肌腱鈣化，導致肩關節活動功能嚴重障礙。 （四）外感風寒濕邪：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”素問痹論。本病的發生與風寒濕三邪的侵襲有關。其中濕邪長期滯留于關節，是導致關節運動功能障礙的主要原因。因濕性重濁粘滯，使氣血運行遲澀，易使肩部諸筋粘連。在日常生活中，患者久居濕地，風雨露宿或貪涼夜寐，露肩當風，以致風寒濕邪客于血脈筋肉，血受寒則凝，使筋脈失養，脈絡拘急而疼痛；寒濕之邪淫溢于筋肉關節，則關節屈伸不用。三、病因病機（一）急性期1. 氣滯血瘀型：外傷后肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間尤甚，舌質暗或有瘀斑，

9、苔白或薄黃，脈弦或細澀。2. 風寒侵襲型：肩部疼痛較輕，病程較短，疼痛局限于肩部，多為鈍痛或隱痛，或有麻木感，不影響上肢活動，局部發涼，得暖或撫摩則痛減，舌苔白，脈浮或緊。 （二）慢性期1. 瘀血阻絡型：外傷后或久病肩痛，痛有定處，局部疼痛劇烈，呈針刺樣，拒按，肩活動受限。或局部腫脹，皮色紫暗，舌質紫暗，脈弦澀。三、病因病機2. 寒濕凝滯型：肩部及周圍筋肉疼痛劇烈或向遠端放射，晝輕夜甚，病程較長，因痛而不能舉肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍減。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。3. 肝腎虧虛型：起病不顯，緩慢加重，或失治日久。肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦。舌質淡，

10、舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力。 4. 氣血虧虛型：肩部酸痛麻木，勞累后疼痛加重，肢體軟弱無力，肌膚不澤，神疲乏力，或局部肌肉攣縮，肩峰突起，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，舌質淡，苔少或白，脈細弱無力。四、臨床表現肩部疼痛肩關節活動障礙肌肉萎縮四、臨床表現 急性期：這是肩周炎的早期。肩部自發性疼痛，其疼痛常為持續性，表現不一。有的急性發作，但多數是慢性疼痛，有的只感覺肩部不舒適及束縛的感覺。疼痛多局限于肩關節的前外側，可延伸到三角肌的抵止點，常涉及肩肉胛區、上臂或前臂。活動時，如穿上衣時聳肩或肩內旋時疼痛加重，不能梳頭洗臉，患側手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜間為重，病人不敢患側臥位。由于

11、肌肉痙攣和疼痛，逐漸出現肩關節活動范圍減少，特別是外展和外旋受限最為顯著。肩部外觀正常。局部壓痛點多位于結節間溝、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附著處、岡上肌附著處、肩胛內上角等處。 四、臨床表現慢性期：肩痛逐漸減輕或消失，但肩關節攣縮僵硬逐漸加重呈;凍結狀態;。肩關節的各方向活動均比正常者減少 50% -20%嚴重時肩肱關節活動完全消失，只有肩胛胸壁關節的活動。梳頭、穿衣、舉臂、向后結帶均感困難。病程長者可出現輕度肌肉萎縮，多見于三角肌、肩胛帶肌。壓痛輕微或無壓痛，此時持續時間較久，通常為2-3個月。恢復期：肩痛基本消失，個別病人可有輕微的疼痛。肩關節慢慢地松弛，關節的活動也逐漸增加，外旋活動首先

12、恢復，繼則為外展和內旋活動。恢復期的長短與急性期、慢性期的時間有關。凍結期越長，恢復期也越慢；病期短，恢復也快。整個病程短者 l 2個月，可又發病可達數年。五、檢查 1. 望診 由于肩關節周圍肌肉豐富，所以望診時必須兩側對比檢查。檢查時兩肩一定要裸出，對比兩肩外形是否對稱，高低是否一致，有無畸形、腫脹、竇道、腫塊及靜脈怒張、有無肌肉萎縮等情況。正常肩關節外形為渾圓形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”狀，多提示有肩關節脫位或三角肌萎縮。若肩腫高聳，多為先天性肩腫骨高聳癥。除靜觀外，還要視其動態情況，囑患者做肩關節各方向的活動，觀察有無活動障礙及其異常活動，如前鋸肌癱瘓向前平舉上肢，可出現“翼狀肩胛”

13、。 五、檢查 望 關節腫脹？ 肩胛骨位置？五、檢查2.觸診 首先要知道在肩部有幾個骨性標志：肩峰、肱骨大結節、肩峰、喙突。還要檢查局部皮膚溫度，有無腫脹，如系腫物，要檢查其硬度，與周圍組織的關系如何。要仔細地尋找壓痛點，肩關節周圍常見的壓痛點為：肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結節間溝；岡上肌腱損傷，壓痛點局限于大結節的尖頂部；肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。除壓痛外應檢查肩關節有無異常活動，如肩鎖關節脫位時，當按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結節間溝觸及肌腱的彈跳。五、檢查 觸 肩肱節律 壓痛點 斜方肌、前鋸肌 岡上肌（垂肩位、肱骨大結節上部） 岡下肌、小圓肌（搭肩位、肱骨

14、大結節中下部） 肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小結節） 肱二頭肌長頭腱（結節間溝） 肱二頭肌短頭腱（喙突）五、檢查3. 動診：肩關節活動范圍大，有前屈、后伸、外展、內收、外旋和環形運動，肩外展是主要的功能活功。活動范圍：外展90，內收2040，前屈7090，后伸40，內旋70，外旋40-50，上舉160180。五、檢查 檢查外展與外旋時，讓病人把手伸到頭后部，觸到對側肩胛骨的內側角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。檢查內旋內收時，讓病人把手伸到頭部前面對側肩峰，進一步把手伸到背后摸到對側肩胛骨下角。滑囊炎或旋肌袖(特別是岡上肌)撕裂時，內收可能受限。五、檢查特殊檢查 （1）搭肩試驗：患肢肘

15、關節屈曲，手放在對側肩關節時，如肘關節不能與胸壁貼緊，則為陽性，表示肩關節脫位、粘連。 （2）肱二頭肌抗阻力試驗：囑患者屈肘90，檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者拉前臂抗屈肘，如果結節間溝處疼痛為試驗陽性。表示該肱二頭肌長頭肌腱炎或肱二頭肌腱滑脫。 （3）直尺試驗：正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結節連線之內側。用直尺的邊緣貼在上臂外側，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能與肩峰接觸，則為陽性，表示肩關節脫位。五、檢查4. 疼痛弧試驗：囑患者肩外展或被動外展其上肢，當肩外展到60120范圍時，肩部出現疼痛為陽性。這一特定區域的外展痛稱為疼痛弧，由于岡上肌腱在肩

16、峰下面摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變。5. 岡上肌腱斷裂試驗：囑患者肩外展，當外展3060時，可以看到患側三角肌明顯收縮，但不能外展上舉上肢，越用力越聳肩。若被動外展患肢超過60，則患者又能主動上舉上肢，這一特定區的外展障礙即為陽性征，提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂。疼痛弧五、檢查 肩袖損傷的檢查 岡上肌：倒罐頭試驗-臂部外展90前屈30拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。 岡下肌、小圓肌：肩外旋試驗 肩胛下肌：內旋試驗/抗阻內旋試驗 拿破侖試驗五、檢查 撞擊誘發試驗 Neer試驗-檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一

17、只手保持肩關節內旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發出疼痛，即為陽性。該試驗的機理是人為地使“肱骨大結節”與“肩峰前下緣”發生撞擊，從而誘發疼痛。 五、檢查Hawkins 試驗-檢查者立于患者后方，使患者肩關節內收位前屈90度，肘關節屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下致肩關節內旋，出現疼痛者為試驗陽性。該試驗的機理是人為地使肱骨大結節和岡上肌腱從后外方向前內撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。五、檢查 影像學檢查X線：初期肩峰下脂肪線模糊或消失。肩峰下脂肪線指三角肌下筋膜上一薄層脂肪在x線上的投影。五、檢查 后期見肱骨大結節附近鈣化斑；偶可觀察到肩峰和大結

18、節骨質疏松，囊性變。岡上肌腱鈣化，可見大結節處密度增高的陰影，肩峰部骨硬化，邊緣不規則等變化存在。 五、檢查 肩關節造影：可確定肩關節粘連，并作為肩袖損傷的診斷依據。造影可見肩胛下肌下滑囊消失，肩盂下滑膜峰壁間隙閉鎖，肱三頭肌長頭腱鞘充盈度減少，關節腔容量明顯減少，從正常的2030毫升，下降到35毫升。B超可以診斷肩周炎嗎？ B超對肱二頭肌長頭腱鞘的檢查比造影好。 B超可發現肩袖破裂情況。 10%的假陽性率。六、診斷 診斷依據 (1)慢性勞損、外傷筋骨、氣血不足感受風、寒、濕邪所致。 (2)好發年齡在50歲左右，女性發病率高于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病。 (3) 肩周疼

19、痛持續性，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙。 (4)肩部肌肉萎縮，肩前、肩后、肩外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現典型的外展扛肩現象。 (5)X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。六、診斷 分類肩關節腔病變：凍結肩、疼痛性肩攣縮癥、粘連性關節囊炎、疼痛肩及肩關節周圍粘連癥等。滑液囊病變：粘連性肩峰下滑囊炎、粘連性滑液囊炎、鈣化性滑囊炎、閉塞性滑囊炎、三角肌下滑囊炎、腱滑液鞘炎等。肌腱炎及腱鞘炎：肱二頭肌長頭腱炎、粘連性腱鞘炎、岡上肌腱炎、疼痛弧綜合征、鈣化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。其他肩周病變：肩纖維組織炎、喙突炎、退行性肩關節炎、骨性關節炎、類風濕性關節炎

20、等。六、診斷-分期 1 以病程和患病時間的長短應分：初期、中期、晚期。初期；發生在l一3個月之間，主被動活動無明顯妨礙者：中期：發生在46個月之間，主被動活動有輕度障礙者；晚期：發生在6個月以上，主被動活動明顯受跟，或數年不愈者。 2 以被動活動功能障礙的程度應分：輕度、中度、重度。0輕度：指某些肌肉、肌腱損傷，關節囊的炎癥引起肩部某點、區疼痛、主動運動輕度妨礙者；中度；指疼痛加重，肩關節主動活動明顯受服，被動活動輕度障礙者：重度：是患者被動活動顯著障礙，有關節僵硬體征者。六、診斷 1度患者被動屈曲在6080；后伸35 ；外展在70一100 之間：被動內旋后伸，腕關節背側能觸到后正中線與兩髂嵴

21、最高點連線水平面；被動內旋后伸上肢患側中指尖能探至健側肩外側腋前線。 2度患肩被動屈曲在30一50 ；后伸25 ；外展在40一60 之間被動內旋后伸腕背側能觸到腋后線，患側髂嵴高度；內收上臂患側中指尖可模到健側前胸鎖骨中線、平鎖骨者。 3度患肩被動屈曲在20度以下；后伸15 ：外展在30 以下被動內旋后伸，腕背側僅能觸到腋前線髂嵴處；內收上肢患側中指尖僅能觸到鎖骨下方3厘米處胸骨旁線者。七、鑒別診斷 （一）岡上肌肌腱炎：疼痛多在肩外側岡上肌肌腱止點處，局部壓痛，且可觸及肌腱增粗、變硬等。肩外展出現典型的疼痛弧是診斷本病的重要依據。 （二）肱二頭肌長頭腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨結節間溝處。少

22、數患者可觸及條索狀物。肩關節內旋試驗及抗阻力試驗陽性。 （三）肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外側深部，并向三角肌止點放射。活動受限以肩關節外展、外旋為主，如外展超過60 反而疼痛減輕。七、鑒別診斷(三) 胸廓出口綜合征:常由胸廓上口區域臂叢神經,鎖骨下動靜脈壓迫所致,多見于30歲以上的女性女性,患側頸肩背痛可由肩胛后部向尺側放射,有的則為發麻,沉重感.常因手或上肢持續性活動而加重,嚴重者可出現指力減弱,精細動作不靈活,感覺減退或過敏以尺神經分布為主,晚期病人病人可見大小魚際肌,骨間肌萎縮,鎖骨下動靜脈受壓可引起肢體發涼怕冷,軟弱乏力,手上舉時蒼白,水腫等癥狀。肩周炎晚期肩關節可出現不同程度的僵直,

23、無肌力減弱和感覺減退,大小魚際及骨間肌萎縮,無鎖骨下動靜脈受壓力的癥狀體征. 此外,脊髓腫痛,頸神經根腫瘤,頸椎間盤突出癥等均能引起頸肩臂痛,可通過病史,癥狀體征,實驗室檢查和脊髓造影加以鑒別。七、鑒別診斷(四) 肩胛上神經卡壓綜合征:肩胛上神經卡壓綜合征的病變部位在肩胛切跡骨一韌帶管內;而肩周炎則在肩肱關節及其周圍的軟組織.肩胛上神經卡壓綜合征的肩痛來自肩胛上神經受卡壓,疼痛為間隙性;肩周炎疼痛來自肩部痙攣的肌肉,疼痛呈持續性.肩胛神經卡壓綜合征的肩部外展外旋力量減弱,患側的岡上,下肌有明顯的萎縮,局部無壓痛;肩周炎肩部各個方面活動明顯受限,無肌力減弱,肌肉萎縮多見于三角肌,肩關節周圍有廣泛

24、的壓痛.肩周炎X線平片可見肩峰及肱骨大結節有骨質疏松,肩關節造影顯示關節囊縮小;肩胛上神經卡壓綜合征,肩胛骨切跡斜位片可見跡變異和畸形,關節造影無關節囊變小改變.肩胛上神經卡壓綜合征的肌電圖檢查可見岡上肌改變;肩周炎肌電檢查列改變.七、鑒別診斷(五) 臂叢神經炎: 臂叢神經炎多發生青壯年,男性男性多見,有感染病史;肩周炎多發于老年,女性多于男性,無感染病史.臂棲神經炎常為急性發病,疼痛部位在鎖骨上窩和肩部,疼痛為火烙樣,有的為持續性,可陣發性加劇,疼痛可放射整個上肢,可出現不同程度肢體癱瘓,肌肉萎縮.并可出現多汗,浮腫,皮膚發紺等植物神經系統神經系統癥狀.有時病變還可以延及對側,出現同樣的癥狀

25、;肩周炎為緩慢發病,疼痛部位在肩肱關節及周圍的軟組織,疼痛多為鈍痛,無陣發性加劇,無肢體癱瘓及植物神經紊亂的癥狀,很少雙側同時發病.臂叢神經干有壓痛,有力減弱,腱反射減低;肩周炎壓痛點廣泛,多在肩關節周圍,肌力正常,無腱反射改變.臂叢神經炎的化驗檢查可見白細胞增高,血加快; 肩周炎化驗檢查常無改變。七、鑒別診斷(六) 肩一手綜合征:肩一手綜合征是上肢植物神經功能異常引起的綜合征;肩周炎為周圍軟組織病變引起肩關節疼痛和活動受限的老年病.肩一手綜合征好發于情緒不穩定,對疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,頸椎間盤病,肩關節疾病等可誘發此病;肩周炎多發于老年人,肩關節周圍軟組織慢性勞損或創傷,感受風寒等誘

26、因均可導致該疾病的發生.肩一手綜合征主要癥為肩,手痛,手指腫脹,僵直.皮膚亮,薄,干燥或多汗,發涼,指端發紅但回血反應差,肩關節活動往往受限,但無局限性壓痛;肩周炎主要癥狀為肩關節及其周圍軟組織疼痛,無手痛,腫脹及僵直表現,更無植物神經紊亂引起的各種癥狀,肩關節各個方向活動均受限,局部有廣泛的壓痛點. 八、治療（一）推拿（二）針刺（三）藥物（四）物理治療（五）運動治療（六）手術針刺 取穴：阿是穴、肩髃、肩貞、肩前、肩髎、曲池、條口 方法：普通針刺、溫針灸、灸法、刺絡放血、刮痧、拔罐針刺 特殊：肩峰處有壓痛點或后伸肩痛，活動困難時，以太陰經為主，取手，足太陰經穴，先刺陰陵泉，再刺尺澤、太淵、肩髃、曲池、合谷、天宗等穴。有壓痛點或內收困難時，以陽經為主，取手，足太陽經為主，取手、足太陽經穴，先刺陽陵泉，再刺肩髎,外關。凡刺下肢穴位時，患肩應同時作上舉，外展和內收等動作。藥物急性期扶他林片、戴芬、可塞風1. 氣滯血瘀型：和營止痛湯2. 風寒侵襲型：蠲痹湯慢性期扶他林片、戴芬、可塞風、奧泰靈（氨基葡萄糖）1. 瘀血阻絡型：活絡靈效丹+桃紅四物湯2. 寒濕凝滯型：烏頭湯3. 肝腎虧虛型：獨活寄生湯4. 氣血虧虛型：