1、關(guān)于腫瘤影像與放療頭頸口咽癌第一頁，共32頁幻燈片 先弄好口咽解剖分界，來自UICC2002：前壁：舌根和舌會(huì)厭谷頂壁：軟腭舌面和腭垂后壁：覆蓋于頸椎體前的軟組織前緣側(cè)壁：扁桃腺、扁桃體窩、咽柱及舌扁桃體溝口咽與鼻咽的分界為軟腭，但影像上通常選擇硬腭水平，或者選擇C1-2環(huán)樞關(guān)節(jié)水平口咽與下咽的分界為咽會(huì)厭皺襞 第二頁，共32頁幻燈片右側(cè)扁桃體癌：圖圖a增強(qiáng)像示右側(cè)咽前柱軟組織強(qiáng)化影（白箭頭），擴(kuò)展至翼突下頜縫（黑箭頭）增強(qiáng)像示右側(cè)咽前柱軟組織強(qiáng)化影（白箭頭），擴(kuò)展至翼突下頜縫（黑箭頭）圖圖b增強(qiáng)像示強(qiáng)化的軟組織影沿著舌扁桃體溝（黑箭頭）侵及舌根（白箭頭）增強(qiáng)像示強(qiáng)化的軟組織影沿著舌扁桃體溝（

2、黑箭頭）侵及舌根（白箭頭） 第三頁，共32頁幻燈片 扁桃體癌主要起源于咽前柱。 向前下方侵及舌根，向上方中部侵及軟腭， 向前外方沿咽縮肌播及翼突下頜縫和磨牙后三角。 晚期可侵及下頜骨，沿咽壁傳播至鼻咽、下咽或咽旁間隙。 侵及顳下窩時(shí)可致咬肌和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受侵。 而起源于咽后柱的扁桃體癌相當(dāng)少見。 第四頁，共32頁幻燈片 左側(cè)扁桃體癌：圖示腫瘤通過左側(cè)咽縮肌侵及左側(cè)咽旁間隙（黑色箭頭），與右側(cè)咽縮肌對比，腫瘤侵及麻牙后三角，且左側(cè)舌根受壓。左側(cè)咽后淋巴結(jié)清晰可見（花號）第五頁，共32頁幻燈片這個(gè)患者左耳痛，臨床檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體腫塊：圖a為口咽水平：左側(cè)扁桃體強(qiáng)化的腫塊影，侵及莖突后間隙，并包繞

3、頸內(nèi)動(dòng)脈圖b為鼻咽水平：腫瘤沿著頸內(nèi)動(dòng)脈在粘膜下沿著血管周在向上偷襲。 第六頁，共32頁幻燈片一例右側(cè)扁桃體癌：圖示腫瘤侵及右側(cè)顳下窩、咽旁和頸動(dòng)脈間隙（成角箭頭分別所指）頸外動(dòng)脈被包繞（小白箭頭）部分頸內(nèi)動(dòng)脈被包（小黑箭頭）再向外側(cè)看，右側(cè)二腹肌后腹（曲線箭頭）和腮腺阻擊了腫塊外襲的勢頭。 第七頁，共32頁幻燈片舌根癌喜歡悄悄地搞進(jìn)深部，可沿著腭舌肌傳播，在舌扁桃體溝拐一下彎侵及扁桃體前柱。向前通常是沿著舌骨舌肌和或舌神經(jīng)血管束侵及口底和舌體。舌根癌也會(huì)沿著舌血管向頸外動(dòng)脈方向逆行發(fā)展，腫瘤圍血管神經(jīng)生長可不是件好事情，影響局部控制率和生存率的。舌根癌一旦侵及雙側(cè)就麻煩了，手術(shù)困難啊，因?yàn)橥?/p>

4、科要保留一側(cè)舌神經(jīng)血管蒂以保存有足夠的吞咽功能。區(qū)分舌根癌與正常的淋巴樣組織有時(shí)較困難，唯一的可靠依據(jù)是腫瘤向深部軟組織發(fā)展。 第八頁，共32頁幻燈片一例舌根癌的增強(qiáng)CT像：圖a示形成潰瘍的舌根部軟組織腫塊，后緣表現(xiàn)為不規(guī)則形邊界，腫瘤過了中線達(dá)左側(cè)舌動(dòng)脈（曲線箭頭）圖b重建像示腫塊向前侵及口底（小白箭頭），與舌動(dòng)脈關(guān)系曖昧（成角箭頭），且侵及舌會(huì)厭谷（小黑箭頭），而會(huì)厭前間隙幸免遭遇侵害（花號） 第九頁，共32頁幻燈片這一例是右側(cè)扁桃體癌放療后5年了，臨床體查懷疑復(fù)發(fā)：圖a示右側(cè)扁桃體區(qū)強(qiáng)化增厚影，侵及舌根了（小白箭頭）：復(fù)發(fā)癌。向前侵及舌骨舌肌（長白箭頭）; 莖突舌肌可疑受侵（曲線箭頭）。

5、右側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈周脂肪消失了，但未見強(qiáng)化，可能是放療后的表現(xiàn)吧。圖b示侵及軟腭（上方箭頭）和咽會(huì)厭皺襞（下方箭頭）。沿莖突舌肌的脂肪層消失了，且表現(xiàn)為強(qiáng)化影，應(yīng)該是考慮腫瘤的浸潤了（曲線箭頭）。 第十頁，共32頁幻燈片左圖為一左側(cè)舌根癌，腫塊過了中線（小白箭頭），左側(cè)舌下間隙受侵（花號），頦舌肌和頦舌骨肌受侵（長白箭頭）右圖為一右側(cè)舌根癌（花號），右舌扁桃體具相同的較高密度（長黑箭頭），右側(cè)的舌扁桃體為腫瘤浸潤可能大，因?yàn)榕c左側(cè)對比看出，右側(cè)比左側(cè)更傾向前方深面襲擊了。 第十一頁，共32頁幻燈片軟腭癌：可沿著扁桃體弓向外向下傳播，晚期可向上及鼻咽，有時(shí)沿上頜神經(jīng)腭支圍神經(jīng)播散。圖a示明顯強(qiáng)化的軟

6、腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左側(cè)咽壁推向咽旁間隙。 第十二頁，共32頁幻燈片圖b和c示向上侵及鼻咽（上方箭頭），且口咽側(cè)壁受侵（下方箭頭）第十三頁，共32頁幻燈片口咽后壁癌：單純來自后壁的癌罕見，來自其它壁而后壁受侵的則較多，常沿著后壁粘膜和粘膜下肆虐。臨床應(yīng)注意后壁癌與椎前肌受侵的關(guān)系，一旦受侵則外科醫(yī)生便頭痛了，切不了啊，靠放療吧，放化同步則療效不錯(cuò)，也是標(biāo)準(zhǔn)選擇方案。此為一例口咽后壁癌：圖a示形成潰瘍的強(qiáng)化軟組織塊影。右側(cè)咽后間隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。圖b示后壁腫塊正好位于口咽水平，可見椎前肌不清晰了，可能不好手術(shù)了，這個(gè)患者選擇了放療。第十四頁，共32頁幻燈片口咽癌

7、的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以II區(qū)最為多見，咽后淋巴結(jié)也很常見，尤其是后壁受侵時(shí);和舌根癌差不多，雙側(cè)頸受累常見。關(guān)于頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將會(huì)在后續(xù)的專貼中搞定，暫不多述了。 第十五頁，共32頁幻燈片口咽癌通常選擇根放、手術(shù)或兩者結(jié)合為主的綜合治療。就放療而言，口咽癌并不像其它頭頸癌那樣，存在著腫瘤體積與放療局控結(jié)果的明顯相關(guān)性。而聲門癌、聲門上癌、下咽癌和鼻咽癌，它們往往有著這種相關(guān)性。其中的原因不得而知?？谘拾┑纳L方式口咽癌的生長方式倒是與放療療效有一定相關(guān)性，外生性生長較向內(nèi)浸潤性生長的放療療效好，估計(jì)是與乏氧有關(guān)吧。 第十六頁，共32頁幻燈片口咽癌的治療后影像：建議放療后3-6個(gè)月拍個(gè)基線片

8、，而外科手術(shù)切除或重建后4個(gè)月左右拍個(gè)基線片，其意義就不必說了。下圖是一右扁桃體口咽癌，做了根放治療。兩圖為同一層面。治療前與治療后6個(gè)月對比。從圖b中可見口咽左右對稱，雙側(cè)腮腺體積變小且有強(qiáng)化（花號），與放射性腮腺炎癥有關(guān)。另外可見輕度的咽后水腫（黑色箭頭） 第十七頁，共32頁幻燈片口咽癌治療后影像：圖a是根放后4個(gè)月拍的基線片，放療后局控不錯(cuò)，沒見到什么殘留或復(fù)發(fā)放療后局控不錯(cuò)，沒見到什么殘留或復(fù)發(fā)圖b是根放后6個(gè)月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次，與圖a同一層面見左側(cè)扁桃體前柱強(qiáng)化影（長白箭頭），并侵及舌扁桃體溝（小白箭頭），臨床判斷可能為肉芽腫病變，而活檢提示為鱗癌了。所以有了基片對照，我們

9、的眼睛便亮多了 第十八頁，共32頁幻燈片治療后影像：這是一例T3期舌根癌，圖a為治療前，圖b為手術(shù)切除加術(shù)后放療后1年圖a示舌根一巨大腫塊圖b示黑箭頭所指低密度區(qū)為前臂皮瓣所填充，周圍點(diǎn)狀高密度影為外科金屬夾子，皮瓣血管蒂與左頸外動(dòng)脈相吻合（曲線箭頭） 第十九頁，共32頁幻燈片口咽部少見之怪現(xiàn)狀：圖示左側(cè)舌根后外側(cè)高信號軟組織影，活檢提示粘液表皮樣癌。 第二十頁，共32頁幻燈片口咽部少見之怪現(xiàn)狀：這個(gè)患者進(jìn)行性吞咽困難，圖a示舌根中部巨大軟組織強(qiáng)化影，而圖b示正常甲狀腺位置上不見甲狀腺。舌根部為異位甲腺了。 第二十一頁，共32頁幻燈片口咽部少見之怪現(xiàn)狀：這個(gè)患者有進(jìn)行性頸大，圖示所見舌骨破壞并

10、侵及周圍結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除后病理提示：異位甲腺乳頭狀癌。 第二十二頁，共32頁幻燈片這是一例左側(cè)舌根的神經(jīng)鞘瘤。病灶中央似有液化改變。 第二十三頁，共32頁幻燈片GTV：一般把原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分開勾畫，如果它們很親密，就把它們畫在一起。通常取大于1cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移灶，但是小于1cm的如果周緣有強(qiáng)化也應(yīng)當(dāng)作GTV處理為好。 第二十四頁，共32頁幻燈片原發(fā)灶的GTV通常定為GTV1，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)全部畫在一起或單個(gè)個(gè)地畫，但后者的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃非常的討厭，所以通常的作法是把原發(fā)灶和靠得很近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)畫在一起。第二十五頁，共32頁幻燈片其實(shí)口咽癌的GTV勾畫還是有很大挑戰(zhàn)性，因?yàn)椋篢he delineation of primary carcinomas in the OP is challenging because of the common extension of tumor into adjacent soft tissues, e.g., BOT, SP and SCC of the TF with BOT,lateral pharyngeal wall or SP invasion, where rim enhancement may not be sufficiently reliable. 第二十六頁，共32頁幻燈片這個(gè)也是老