1、病例討論病例討論銅川市人民醫院銅川市人民醫院 腎臟內分泌科腎臟內分泌科 病例介紹病例介紹46歲、男性，鋁廠工人，陜西銅川人。n 主訴：口渴、多飲主訴：口渴、多飲7 7年，左下肢腫痛年，左下肢腫痛1 1月余。月余。n 7年前出現口渴、多飲，伴消瘦、體重減輕約10Kg，在銅川市婦幼保健醫院查血糖高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，間斷口服二甲雙胍治療，未定期監測血糖。6年前自行改為格列吡嗪片（5mg 、3次/日）口服，血糖控制差。1月前出現發熱、咳嗽、咯痰伴左下肢腫脹疼痛，體溫最高39?，F病史現病史 于2013-08-25第一次入我院住院治療。糖尿病史7年。入院發熱、咳嗽、咳痰10天，左下肢腫痛

2、、跛行 5天。因診斷不明于8月28日轉上級醫院進一步治療。 8月28日-9月3日在陜西省結核病醫院排除“肺結核”?，F病史現病史n 2013-09-03至2013-09-23在西安市中心醫院住院，診斷“肺膿腫、肝膿腫、腎膿腫、2型糖尿病、丹毒”，給予抗炎、補液、控制血糖等治療。于2013-09-12行肝、腎穿刺抽取膿液，治療后咳嗽、咯痰好轉，穿刺抽液后體溫正常，左下肢無明顯腫痛。9月23日出院，出院后口服伊曲康唑100mg 1次/日。 3天前感左下肢腫痛較前加重，皮溫增高，活動受限，再次入我院。既往史和個人史既往史和個人史n 既往體質尚可，無慢性咳嗽和喘息史。n 既往少量吸煙（20支/月），偶飲

3、酒。否認吸毒史和冶游史。入院體格檢查入院體格檢查n 2013年8月25日：體重：68kg。急性痛苦病容，瞼結膜無蒼白，雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢膝關節周圍紅腫明顯，皮溫高，觸痛明顯。n 2013年9月29日：瞼結膜蒼白。左下肢膝關節以下腫痛，足背水腫明顯，皮溫略高，觸痛。第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2525日日第一次住院第一次住院8 8月月2626日日第一次住院第一次住院8 8月月2626日日補充：化驗檢查補充：化驗檢查n 第一次住院：（8月25日） 凝血四項：FI

4、B 8.92 g/L 血沉：90 mm/h 糖化血紅蛋白：13.1% FDP： 9.4ug/ml 、DD: 3.4ug/ml 肝功：總蛋白48.57g/L，白蛋白22.98g/L 痰、血細菌培養:肺炎克雷伯菌肺炎亞種 尿細菌培養：陰性 結核抗體：陰性補充：血糖補充：血糖n 8月23日：餐前19.020.0mmol/L， 睡前26 mmol/Ln 糖化血紅蛋白：13.1%n 8月28日：空腹7.8mmol/L 早餐后7.4mmol/L 影像學檢查（第一次住院）影像學檢查（第一次住院） n 腹部彩超：肝臟體積略大、膽囊結石、脾大、左腎包膜下無回聲區：膿腫？血腫？n 左膝關節正側位X片：1.左膝外下

5、方軟組織內低密度影，2.左膝未見骨、關節病變。n 雙腎CT：左腎包膜下積液伴斑片樣高密度，建議復查n 心臟彩超：左室舒緩功能減低。n 胸部CT：雙肺多發結節、左下肺類球形病灶伴空洞形成，考慮感染，不排除腫瘤性病變。建議治療后復查或進一步檢查，雙肺間質改變，雙側胸膜增厚。n 下肢血管超聲：右側股總靜脈瓣膜功能不全。影像學檢查影像學檢查2013-08-252013-08-25胸部胸部CTCT補充：專科會診補充：專科會診呼吸科呼吸科腫瘤、結核不排除行肺穿或PET-CT檢查感染科感染科 普外科普外科 肺部感染？ 雙下肢深靜脈 肺腫瘤？ 造影肺結核待排西安治療？西安治療？n 呼吸內科 美羅培南500mg

6、靜脈輸液 一日3次，10天； 萬古霉素500mg靜脈輸液 一日3次，10天； 一日2次，5天 停美羅培南后給 頭孢哌酮舒巴坦3g ，一日3次7天 一日3次6天 輸紅細胞懸液4u、白蛋白 20 0g第二次住院檢查第二次住院檢查9 9月月2929日日第二次住院第二次住院9 9月月2929日日第二次住院第二次住院9 9月月2929日日第二次住院第二次住院1010月月0505日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院第二次住院1010月月0909日日第二次住院：化驗檢查第二次住院：化驗檢查n 血常規（2013-09-29）:白細胞 7.371

7、09/L、紅細胞 2.471012/L、血紅蛋白 67.2g/L、中性細胞比率79.71%。血小板380109/L。n 血常規（2013-10-09）:白細胞 6.0109/L、紅細胞 2.891012/L、血紅蛋白 82.0g/L、中性細胞比率69.34%。血小板247.4109/L。n 超敏C反應蛋白（2013-09-29）: 65.53 mg/L。n 超敏C反應蛋白（2013-10-09）: 29.79mg/L。第二次住院化驗檢查第二次住院化驗檢查n 肝功（2013-09-30）谷酰轉肽酶155.00U/L,堿性磷酸酶328.00 U/L，白蛋白29.38g/L。n 肝功（2013-10

8、-09）谷酰轉肽酶81.00U/L,堿性磷酸酶198.00 U/L，白蛋白30.49g/L。 n 血沉：（9月29日、10月8日）120mm/hn 糖化血紅蛋白：8.6%n 24小時尿蛋白定量：405、356mgn 心電圖：正常n 痰細菌培養：陰性n 骨源性堿性磷酸酶：100U/L第二次住院影像學檢查第二次住院影像學檢查n 胸片（2013-09-30）：左下肺結節影，腫瘤可能。n 左下肢X片（2013-09-30）：左脛骨上段及腓骨骨質破壞，結合肺部病史，多考慮骨轉移瘤，小腿軟組織內積氣n 左膝關節MRI（2013-09-30）：左側脛腓骨中段外后側肌肉腫脹，其內信號異常，考慮感染，脛骨中段髓

9、腔可見斑片狀雙低信號影，T2WI抑脂呈稍高信號影，建議復查。影像學資料影像學資料2013-09-302013-09-30左下肢左下肢X X片片2013-08-252013-08-25第二次住院檢查第二次住院檢查n 左側下肢動脈B超（2013-09-30）：左側股淺動脈粥樣硬化并粥樣斑塊形成，余無異常。影像學檢查影像學檢查n 胸部CT（2013-09-30）：雙肺多發結節灶、左肺下葉類球形病灶伴空洞形成，考慮感染，不排除腫瘤，建議治療后進一步復查，雙肺間質改變，雙側胸膜增厚。 n 上腹部CT（2013-09-30）：肝右葉后段低密度，建議增強進一步檢查，膽囊頸部高密度影，不排除結石。n 下腹部C

10、T（2013-09-30）:左腎包膜下積液。影像學檢查影像學檢查2013-08-252013-08-25上腹部上腹部CTCT2013-10-012013-10-01影像學檢查影像學檢查2013-10-012013-10-01胸部胸部CTCT2013-08-252013-08-25第二次住院第二次住院n 無發熱、無咳嗽、咳痰n 左下肢腫痛為主要表現n 血糖控制基本達標（目標：空腹8mmol/L ；餐后812mmol/L）n 營養不良：貧血、低蛋白第二次住院治療第二次住院治療n 頭孢哌酮舒巴坦抗感染（9.3010.11）；美羅培南、萬古霉素抗感染10.11至今n 胸腺肽、黃芪增強免疫n 輸紅細胞懸

11、液4u、補充造血原料糾正貧血n 控制血糖n 營養支持治療治療后精神狀況好轉，左下肢膝關節以下腫脹疼痛無明顯變化。仍紅腫熱痛。目前情況目前情況n 精神可，食納正常。n 左下肢膝關節以下仍腫脹疼痛。n 血糖控制達標（空腹6.5，餐后9.713.1）n 貧血減輕（血紅蛋白 67.2g/L-血紅蛋白82.0g/Ln 血沉120mm/H，超敏C反應蛋白9.79 mg/Ln ALB 白蛋白30.49 g/L。存在問題？存在問題？n 患者住院已2周，左下肢膝關節以下皮膚、軟組織腫痛診斷不明確，治療效果不佳。n 肺部病變、肝、腎病變、骨及軟組織病變是 感染性病變表現？腫瘤轉移表現？n 導致多發性膿腫原因？病原

12、菌可能是哪些？肺炎克雷伯菌肺炎亞種？n 需要進一步做哪些檢查明確？存在問題存在問題n MRI有無骨髓炎表現？診斷骨髓炎最好的檢查是MRI還是核素骨掃描？n 針對肺炎克雷伯菌應如何選用抗生素？n 因經濟原因，患者表示不能去上級醫院檢查及治療。要求繼續在我院治療，更恰當的治療？知識點回顧知識點回顧n 丹毒：是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組溶血性鏈球菌。 臨床表現：潛伏期25天。前驅癥狀有突然發熱、寒戰、不適和惡心。數小時到1天后出現紅斑，并進行性擴大，界限清楚?；继幤馗?、緊張，并出現硬結和非凹陷性水腫，受累部位有觸痛、灼痛，常見近衛淋巴結腫大，伴或不伴淋巴結炎。也可出現膿皰、水皰

13、或小面積的出血性壞死。好發于小腿、顏面部。知識點回顧知識點回顧n 蜂窩織炎：指由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或腐生性細菌引起的皮膚和皮下組織廣泛性、彌漫性、化膿性炎癥。 臨床表現：患處皮膚局部劇痛，呈彌漫性紅腫，境界不清，可有顯著的凹陷性水腫，初為硬塊，后中央變軟、破潰而形成潰瘍，約2周結瘢痕而愈。可有惡寒、發熱等全身癥狀，部分患者可發生淋巴結炎、淋巴管炎、壞疽、敗血癥等。眼眶周圍蜂窩織炎是一種嚴重的蜂窩織炎。知識點回顧知識點回顧n 骨髓炎：一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良

14、好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。 臨床表現：化膿性細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數由血源性引起，也多由外傷或手術感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關節為最常見。相關知識回顧相關知識回顧肺膿腫CT表現：骨髓炎？骨髓炎？急性骨髓炎急性骨髓炎X X線表現：線表現：發病發病2W2W內可無明顯之內可無明顯之X X線異常，線異常， 有輕度之軟有輕度之軟組織腫脹，發病組織腫脹，發病2W2W后，可有骨骼的后，可有骨骼的X X線表現。線表現。 、軟組織改變：軟組織影增厚，層次模糊，、軟組織改變：軟組織影增厚，層次模糊，肌肉間條紋狀透亮間隔影模糊

15、、消失，肌肉肌肉間條紋狀透亮間隔影模糊、消失，肌肉 皮下脂肪之分界邊不清楚。皮下脂肪之分界邊不清楚。 復習相關知識復習相關知識、骨質改變：、骨質改變：(1)(1)早期可有局限性骨質疏松。早期可有局限性骨質疏松。(2)(2)骨松質內可見斑片狀骨質破壞區，骨小梁結構模骨松質內可見斑片狀骨質破壞區，骨小梁結構模糊，破壞區邊緣也較模糊。糊，破壞區邊緣也較模糊。(3)(3)骨質破壞擴展和增多，斑片狀骨質破壞逐漸融合骨質破壞擴展和增多，斑片狀骨質破壞逐漸融合、增大，并可累及骨皮質，侵犯大部分骨干。、增大，并可累及骨皮質，侵犯大部分骨干。(4)(4)雖以破壞為主，雖以破壞為主， 但也可見輕微之骨修復反應存在

16、但也可見輕微之骨修復反應存在，表現為破壞區周圍輕度骨質增生硬化。也可以有，表現為破壞區周圍輕度骨質增生硬化。也可以有死骨形成。死骨形成。(5)(5)可合并病理性骨折?？珊喜⒉±硇怨钦?。骨髓炎？骨髓炎？、骨膜反應：（為骨膜下膿腫剌激所引起），、骨膜反應：（為骨膜下膿腫剌激所引起），表現為密度不高且不均勻的新生骨與長骨平行表現為密度不高且不均勻的新生骨與長骨平行?？梢允菍訝?，蔥皮樣，花邊樣，新生骨可以。可以是層狀，蔥皮樣，花邊樣，新生骨可以包繞病骨形成包殼。包繞病骨形成包殼。、骨膜下型者，常有明顯之骨膜增生，而無明、骨膜下型者，常有明顯之骨膜增生，而無明顯之骨質破壞或反有輕微的皮質糜爛。顯之骨質破

17、壞或反有輕微的皮質糜爛。復習骨髓炎相關知識復習骨髓炎相關知識CT、MRI優勢1、CT與X線相比，CT更易發現骨內小的侵蝕破壞和骨周軟組織腫脹，或膿腫形成。2、在顯示骨髓炎和軟組織感染上，MRI明顯優于X線和CT，可顯示骨質破壞前的早期感染。T1WI上破壞灶表現為低或中等信號；T2WI上炎癥組織、水腫、膿液和出血呈高信號，死骨為低信號。 急性骨髓炎以軟組織腫脹，骨質不同程度破壞急性骨髓炎以軟組織腫脹，骨質不同程度破壞和輕度的骨膜反應為特征。和輕度的骨膜反應為特征。復習病原學知識復習病原學知識n 肺膿腫常見病原菌：病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有

18、厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n 為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細菌具有莢膜，在肺泡內生長繁殖時，引起組織壞死、液化、形成單個或多發性膿腫。病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機化；纖維素性胸腔積液可早期出現粘連。在院內感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率較高。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n 及早使用有效抗生素是治愈的關鍵。首選氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、靜滴或管腔內用藥。重癥宜加用頭孢菌素如頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林與氨基甙類聯用、以及氧氟沙星療效亦佳。部分病例使用氯霉素、四環素及SMZTMP亦有效。重癥多有肺組織損傷，慢性病例有時需行肺葉切除知識點復習知識點復