1、醫療質量重點部門和關鍵、薄弱環節管理方案一、醫療質量關鍵環節 1、危重、搶救病人的急會診和插管 ；2、特殊治療、特殊檢查、特殊用血的知情同意 ；3、麻醉醫師接病人前的訪視與知情談話； 4、手術完畢后病人送回病區麻醉師與護士的交接； 5、臨床輸血過程中的各個血液交接環節 ；6、檢驗、輸血病人標本傳遞過程中的交接環節 。二、醫療質量重點部門：產房、新生兒病房、麻醉科、重癥醫學科、手術室、血透室、急診科。 三、重要崗位 1、新生兒病區2、產房3、艾滋病檢測實驗室4、手術中麻醉監測 5、交叉配血實驗室&

2、#160;6、輸血科血液儲存保管7、藥劑科特殊藥品的發放。 四、管理方法 1、關鍵環節、重點部門及重要崗位所屬科室質控小組加強重點管理； 2、職能部門定期進行跟蹤督查； 3、考核結果與管理部門負責人工作績效掛鉤，與科室績效掛鉤；4、醫療質量管理委員會每季度對關鍵環節、重要部門和重要崗位進行一次綜合考核，并做記錄與通報。 五、監控指標 （一）、內科系統監控指標: 1、住院病歷書寫情況; 2、診療合理性;3、告知制度執行情況; 4、上級醫師查房執行情況; 5、病例討論制度執行情況; 6、對

3、輔助檢查結果的分析處理; 7、輸血管理;8、會診制度執行情況9、 申請單填寫質量; 10、危重病人搶救制度執行情況; 11、有無跨科收治病人; 12、傳染病人一經確診立即轉科; 13、新業務新技術管理情況; 14、交接班制度執行情況; 15、處方書寫質量;16、 每月科室質控小組自查情況。（二）、外科系統監控指標： 1、住院病歷書寫情況; 2、診療合理性;3、告知制度執行情況; 4、上級醫師查房執行情況;5、病例討論制度執行情況（術前.疑難.死亡）；6、對輔助檢查結果的分析處

4、理；7、無合并癥的擇期手術術前住院日3天；8、圍手術期管理措施到位；9、術后切除組織是否按要求送病檢；10、輸血管理；11、會診制度執行情況；12、申請單填寫質量；13、危重病人搶救制度執行情況；14、手術報批制度執行情況；15、新業務新技術管理情況；16、交接班制度執行情況；17、處方書寫質量；18、每月科室質控小組自查情況。 （三）、急診環節質量監控指標： 1、全天有三級醫師提供診療服務；2、“綠色通道”開放情況；急診護士分診能力；3、交班制度的執行情況；4、急救設備、器械、藥品完好，呈備用狀態（設備包括心電監護儀、吸引器、洗胃機、除顫儀、心電圖機、氣管插管設備、簡易呼

5、吸囊、有創呼吸機、）；5、急會診制度執行情況；6、急救設備熟練使用情況；7、急救技術的熟練掌握情況；8、搶救成功率80；9、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質量；10、告知制度的執行情況；11、檢查申請單和門診處方書寫質量；12、救護車檢查。 （四）、ICU環節質量監控指標： 1、醫護人員準入制度執行情況；2、交接班制度執行情況；3、醫務人員嚴格執行病人收治及轉出標準；4、急救藥品、器械齊全完好，符合目錄，備用狀態，定期保養記錄；5、醫護人員能熟練掌握設備器械的使用及各項技術參數6、按制訂合理的工作流程和操作規程及應急處理措施操作；7、建立ICU 病房管理制度，有

6、兩級醫師及相關科室?？漆t師查房記錄 ；8、各種文書表格書寫情況；9、對監護過程中的異常參數有分析及處理記載；10、知情告知制度的執行情況；11、治療用藥的合理性；12、有安全返回病房及出院記錄，搶救成功率記錄；13、平均住院天數7天；14、醫院感染及褥瘡發生率統計資料齊全，且不超標。 （五）、輸血科環節質量監控指標： 1、每年至少召開一次由輸血管理委員會主任委員主持的輸血管理工作會議、并對臨床用血進行通報，每年至少進行一次臨床輸血知識培訓；2、定期對科室臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報；3、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要；4、建立質量監測、

7、考核和信息反饋制度；5、制定實施控制輸血感染的方案；6、臨床用全血、平診一次用血或備血超過2000毫升、緊急用血應履行報批手續；7、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；8、輸血申請單管理規范；9、嚴格掌握輸血適應癥，成份輸血率達90%以上。 （六）、藥劑科質量監控指標： 1、崗位操作規程的制訂及執行情況；2、新藥臨床使用審批制度及執行情況；3、藥品目錄及自制制劑目錄及相應的許可證；4、藥學人員掌握相關法律法規情況；5、藥房夜間服務情況，提供24小時服務情況；6、查對制度執行情況（審核、調配、核對、發藥人簽字情況）；7、劃價準確率90；8、藥品進貨、驗收、入庫、儲存制度的落實情況；9、貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，指導醫師合理用藥，開展抗菌藥物臨床應用檢測，協助臨床做好細菌耐藥檢測；10、制訂并落實藥事質量管理規范，和考核辦法，開展臨床藥學工作情況；11、藥品不良反應報告和檢測管理辦法執行情況；12、開展臨床藥物濃度檢測TDM；13、每年4期藥訊介紹新藥及藥物不良反應等；14、藥品濫用登記及報告制度的執行情況；15、開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制；16、特殊藥品管理。 （七）、麻醉科質量監測指標： 1、圍手術期管理；2、麻醉安全管理；3、手術室工作