1、脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折 8 8 床床 李友為李友為 男男 2727歲歲 于于20152015年年4 4月月1212日日17:0017:00因因“車禍至左下肢疼痛活動受限車禍至左下肢疼痛活動受限”入院，入院，X X片示：左下肢脛骨平臺骨折，積極完善相關術前準備急診在全片示：左下肢脛骨平臺骨折，積極完善相關術前準備急診在全麻下行脛骨平臺骨折切開復位內固定術。麻下行脛骨平臺骨折切開復位內固定術。脛骨平臺解剖特點： 脛骨平臺亦稱脛骨髁，內側較外側大，關節面為凹形，外側較內脛骨平臺亦稱脛骨髁，內側較外側大，關節面為凹形，外側較內側高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約側高且較小，形似馬鞍，呈凸形。

2、從前向后有大約1010的傾斜的傾斜 。 平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。 成人脛骨近端主要為松質骨。成人脛骨近端主要為松質骨。 脛骨平臺的關節軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側脛骨平臺的關節軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱。薄弱。致傷原因1 1、外翻應力、外翻應力 外髁骨折外髁骨折2 2、垂直壓力、垂直壓力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、內翻應力、內翻應力 內髁骨折內髁骨折 輕微創傷輕微創傷 老年人老年人 高能量創傷高能量創傷 中青年中青年后果后果1 1、單側髁骨折下陷，致膝關節向該側傾斜，為外翻或內翻畸形、單側髁骨折

3、下陷，致膝關節向該側傾斜，為外翻或內翻畸形2 2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節不平滑，繼而可發生創傷性、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節不平滑，繼而可發生創傷性關節炎關節炎3 3、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦相對松弛，造成膝關節不穩定相對松弛，造成膝關節不穩定4 4、關節內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節屈伸功能發生障礙、關節內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節屈伸功能發生障礙脛骨平臺骨折分類：以骨折的以骨折的x x線表現為分型依據：線表現為分型依據：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：

4、HohlHohl和和MooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用分型等。最常用的為的為SchatzkerSchatzker分型。分型。Schatzker分型型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位型（劈裂合并壓縮骨折）型（劈裂合并壓縮骨折）: :側方的楔形骨折移位，并有關節面的側方的楔形骨折移位，并有關節面的向下移位向下移位型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節面壓縮型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節面壓縮型（內髁骨折）：可以

5、是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨型（內髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折折型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續性良好型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續性良好型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離關節鏡下分型關節鏡下分型 Schatzker Schatzker 分型適合作為術前診斷分型適合作為術前診斷, ,明確骨折基本情況明確骨折基本情況, ,制訂治制訂治療方案療方案 關節鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷關節鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷, ,對術前診斷對術前診斷起補充和糾正作用起補充和糾正作用, ,

6、尤其對一些尤其對一些X X 平片上無法發現的損傷平片上無法發現的損傷, ,有很好的有很好的診斷作用診斷作用, ,便于手術醫師更有針對性地進行骨折的復位和固定便于手術醫師更有針對性地進行骨折的復位和固定, ,提高提高術后康復的效果。術后康復的效果。 ( (一一) ) 裂紋型裂紋型 平臺軟骨或軟骨下骨出現細線狀裂縫平臺軟骨或軟骨下骨出現細線狀裂縫, ,探針很難插入縫隙內。探針很難插入縫隙內。 有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋, ,觀察較困難。觀察較困難。 因骨折無移位因骨折無移位, ,不需復位不需復位, ,直接將骨折塊采用直接將骨折塊采用1 12 2 枚

7、帶墊圈枚帶墊圈的松質骨拉力螺釘固定。的松質骨拉力螺釘固定。 ( (二二) ) 邊緣型邊緣型 骨折線處于平臺邊緣骨折線處于平臺邊緣, ,常被半月板覆蓋常被半月板覆蓋, ,需用探針牽開觀察。需用探針牽開觀察。 骨折無明顯移位骨折無明顯移位,X ,X 片上往往難以發現。片上往往難以發現。 由于平臺邊緣的骨折處于非負重區由于平臺邊緣的骨折處于非負重區, ,骨折塊較小骨折塊較小, ,可不作內可不作內固定固定, ,不影響術后的不負重功能訓練。不影響術后的不負重功能訓練。 ( (三三) ) 裂隙型裂隙型 多見于多見于X X線分型的劈裂型骨折線分型的劈裂型骨折, ,骨折線較寬骨折線較寬, ,深達皮質下松質深達

8、皮質下松質骨。骨。 手術時與關節面平行鉆入導針固定骨塊手術時與關節面平行鉆入導針固定骨塊, ,沿導針用空心自攻沿導針用空心自攻拉力螺釘固定拉力螺釘固定, ,螺釘應位于關節面下螺釘應位于關節面下5mm5mm。 ( (四四) ) 塌陷型塌陷型 累及平臺負重區域累及平臺負重區域, ,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉, ,猶如陷猶如陷阱阱 , ,探針有時無法觸及其底部。探針有時無法觸及其底部。 撬撥復位恢復關節面平整撬撥復位恢復關節面平整, ,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2mm2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或

9、支撐鋼板固定 ( (五五) ) 劈裂塌陷型劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形態同時存在。塌陷型及裂隙型的骨折形態同時存在。 處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼板以堅強固定板以堅強固定, ,或使用外固定支架固定。或使用外固定支架固定。 ( (六六) ) 粉碎型粉碎型 整個平臺關節面被分為若干碎骨塊整個平臺關節面被分為若干碎骨塊, ,松質骨暴露松質骨暴露, ,多數伴有多數伴有半月板或其它結構損傷。半月板或其它結構損傷。 處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位, ,再在脛骨上端再在脛骨上端作有限切開作

10、有限切開, ,采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定, ,或用外或用外固定支架固定。關節面下的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植固定支架固定。關節面下的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植骨填充。骨填充。 ( (七七) ) 脛骨棘骨折脛骨棘骨折 關節鏡下可見前交叉韌帶關節鏡下可見前交叉韌帶(ACL) (ACL) 充血充血, ,探針探查可見探針探查可見ACL ACL 松松弛弛, ,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉, ,撕脫骨塊大小、方向不一撕脫骨塊大小、方向不一, ,骨折處有鮮血溢出骨折處有鮮血溢出 治療時可自脛骨前下方偏內

11、側骨皮質治療時可自脛骨前下方偏內側骨皮質, ,向脛骨棘方向鉆通隧向脛骨棘方向鉆通隧道道, ,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL ACL 及骨片接合部或橫穿骨及骨片接合部或橫穿骨片片, ,再穿過隧道再穿過隧道, ,至脛骨前下方骨孔處打結固定至脛骨前下方骨孔處打結固定 ( (八八) ) 合并骨折型合并骨折型 少數病例可在鏡下發現股骨或髕骨骨軟骨骨折少數病例可在鏡下發現股骨或髕骨骨軟骨骨折, ,損傷部位在損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方, ,較表淺較表淺, ,在一般在一般X X 片上不片上不易發現。易發現。如發生在髕骨

12、或股骨髁面如發生在髕骨或股骨髁面, ,損傷較小損傷較小, ,僅作刨削處理。若骨折較大僅作刨削處理。若骨折較大, ,有明顯裂隙有明顯裂隙, ,不處理將影響關節面的整合性不處理將影響關節面的整合性, ,則可選用可吸收螺釘或則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘同種異體骨螺釘, ,在關節鏡下作有限切開內固定在關節鏡下作有限切開內固定1 1、詢問病史、詢問病史2 2、查體查體3 3、x x光檢查光檢查4 4、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT及三維重建及三維重建5 5、動脈造影、動脈造影 診斷查體查體 判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整

13、性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷深深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。 評價肢體神經功能狀態，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，評價肢體神經功能狀態，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。拉痛。 踝肱動脈指數踝肱動脈指數 小于小于0.90.9，提示動脈損傷（正常大于，提示動脈損傷（正常大于1.11.1）診斷診斷脛骨平臺骨折的治療目標脛骨平臺骨折的治療目標： 1 1、獲得平整的關節面、獲得平整的關節面

14、 2 2、正常的力線、正常的力線 3 3、穩定的關節、充分的軟組織愈合、穩定的關節、充分的軟組織愈合 4 4、功能范圍的活動、功能范圍的活動 5 5、最終避免繼發退行性骨關節炎、最終避免繼發退行性骨關節炎非手術治療：非手術治療：1 1、骨牽引、骨牽引 少用少用2 2、手法復位石膏、支具固定、手法復位石膏、支具固定手術治療：手術治療：1 1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定2 2、外固定架治療、外固定架治療3 3、關節鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定、關節鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定治療方法治療方法關節鏡輔助下復位內固定術 優點優點： 1 1、手術創傷小、手

15、術創傷小, ,能直接觀察到關節內結構的損傷能直接觀察到關節內結構的損傷 2 2、監視關節軟骨與骨的復位、監視關節軟骨與骨的復位, ,提高復位的準確性提高復位的準確性, ,避免或減輕創避免或減輕創傷性關節炎的發生傷性關節炎的發生; ; 3 3、 確保內固定可靠合理確保內固定可靠合理, ,允許早期不負重的功能訓練允許早期不負重的功能訓練, ,防止關防止關節僵直節僵直, ,有助于關節功能的恢復有助于關節功能的恢復手術指征手術指征 目前爭論較多，無統一標準目前爭論較多，無統一標準 任何導致關節失穩的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定任何導致關節失穩的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定 HokonenHok

16、onen提出：提出： 關節面塌陷關節面塌陷2mm2mm，或平臺增寬，或平臺增寬5mm5mm 還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及患患者期望值，醫生經驗、器械條件。者期望值，醫生經驗、器械條件。手術時機手術時機 急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。 一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的

17、骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。 如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發生縮短或者移位。此型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節固定，直時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節固定，直到手術為止。到手術為止。 術前準備術前準備術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前常規攝患膝前后位

18、與側位術前常規攝患膝前后位與側位X X線片線片三維三維CTCT重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定膝關節膝關節MRIMRI檢查，有助于了解關節內組織結構的損傷檢查，有助于了解關節內組織結構的損傷患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術手術方法手術方法 神經阻滯麻醉下行膝關節鏡的前方內外側標準切口進行關節神經阻滯麻醉下行膝關節鏡的前方內外側標準切口進行關節腔探查、全面了解膝關節腔內情況腔探查、全面了解膝關節腔內情況 詳細探查骨折塊形態、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以詳細探查骨折塊形態

19、、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷 根據鏡下觀察進行相應的關節腔內處理，如半月板部分切除，根據鏡下觀察進行相應的關節腔內處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等手術方法手術方法 對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節屈曲磨合，初對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節屈曲磨合，初步復位骨折塊，若關節面仍欠平整時，可進行撬撥復位步復位骨折塊，若關節面仍欠平整時，可進行撬撥復位 復位滿意后，轉入復位滿意后，轉入 克氏針數枚暫時固定骨折塊，克氏針數枚暫時固定骨折塊，“C C”臂正臂正側位透視確認，順

20、著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區側位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區植骨或骨水泥填充植骨或骨水泥填充 鏡下監視螺釘不能侵及關節面，更不可進入關節腔，螺釘鏡下監視螺釘不能侵及關節面，更不可進入關節腔，螺釘加壓要恰當，既要達到關節面平整，又不致發生骨折塊碎裂，若骨加壓要恰當，既要達到關節面平整，又不致發生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺手術方法手術方法 對交叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復對交叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復 對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術 對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建帶重建 術畢常規留置關節腔負壓引流裝置，再次術畢常規留置關節腔負壓引流裝置，再次“C C”臂機透視證實臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好骨折復位位置正確，固定良好撬撥復位的原理 撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質骨為支點，骨圓針尖端為應力點，手部用力，進行頂、撬、以皮質骨為支