1、Xxx 中 醫 醫 院姓名：xxx 科別：內一科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄 姓名：xxx 職業：農 性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村年齡：72歲 病史敘述者：患者本人及家屬 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州xx 記錄時間: 2011-12-28 14:03 發病節氣：小寒 主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。 現病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給

2、予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于石阡縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可

3、，行走自如。納眠一般，二便調。既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。月經史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體 格 檢 查T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查

4、體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩

5、診向左下擴大，心率64次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。專 科 檢 查 左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔 助 檢 查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。 入院初步診斷：中醫診斷：

6、1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 醫師簽名：首次病程記錄2011-12-28 13：24xxx，女性，72歲，仡佬族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特點：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。 2.以“反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐

7、。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。4.查體：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：“ 1.

8、竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。二.入院初步診斷及依據：中醫辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。中醫診斷：眩暈-痰濁上蒙型。西醫診斷及依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為18

9、0 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：17090mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確。三.鑒別診斷：中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病

10、，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。四.診療計劃：1.內科護理常規級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。 醫生簽名：出院記錄姓名：xxx性別：女 年齡

11、：72歲婚姻：已婚 職業：農民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村6組。入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00住院天數：13天入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷：中醫：眩暈-痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。診療經過

12、：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：13080mmHg。請示葉發東主治醫師后，故辦理出院手續。出院醫囑：1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg

13、/日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。最后診斷：中醫：眩暈-痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術名稱：治療結果：臨床治愈。 醫師簽名：24小時內出入院死亡記錄姓名：xxx 職業：農 性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，xx 死亡時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于

14、石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于縣醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。中醫四診：神清、神可，面色如常，形

15、態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷：中醫診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。診療經過：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓

16、，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡診斷：中醫診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 醫師簽名：24小時內出入院記錄姓名：xxx 職業：農 性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，石阡 出院時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈

17、厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于縣醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，

18、二便調。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷：中醫診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。診治經過：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心

19、臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。出院情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷：中醫診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期

20、。出院醫囑：1 xxxxxxxxxxxx 醫師簽名：2010-03-09，10:00 轉出記錄xxxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我院消化科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發育正常，營養不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸及。心肺無異常發現。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區無叩擊痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫四診：神清、神可，面色如常，形

21、態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 中醫診斷：便血-血熱。 西醫診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉。大便潛血持續陽性。3天前作胃鏡檢查發現胃竇部有一1.2×0.5cm的潰瘍,邊緣不規則,基底部呈結節狀隆起,有血性滲出,經病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現。經B超、X線胸片等檢查，目前未發現身體其他部位有癌腫轉

22、移性表現，今日上午請胃腸外科李××醫師會診,同意轉外科手術治療。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結未觸及。心肺無異常發現。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 中醫診斷：便血-血熱 西醫診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）轉科目的及注意事項: 手術治療胃癌。應注意患者營養狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。 醫生簽名： 2010-03-09，14:00 轉入記錄xxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化

23、科。經胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術于2010-03-09，10:20由消化科轉入我科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發現上腹中部局限性壓痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潛血(+)。入院診斷: 中醫診斷：便血-血熱。 西醫診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經過: 經內科保守治療病情無好轉，3天前經胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉科前所述。限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6