1、鄂 旗 中 蒙 醫 院鼻 飼 知 情 同 意 書姓名性別年齡科室住院號診斷目的對不能經口進食的患者，從胃管灌入流質食物，保證病人攝入足夠的營養、水分和藥物可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：粘膜損傷。有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變。可能出現惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管。其他：。上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項

2、操作請簽字。 我明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者或家屬姓名與患者關系時 間年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院鼻 飼 知 情 同 意 書姓名性別年齡科室住院號診斷目的對不能經口進食的患者，從胃管灌入流質食物，保證病人攝入足夠的營養、水分和藥物可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發

3、生意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：粘膜損傷。有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變。可能出現惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管。其他：。上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。 我明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者或家屬簽字與患者關系時 間 年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院導 尿 知 情 同 意 書姓名性別年齡科

4、室住院號診斷目的 導尿術是通過植入導尿管，為病人放出尿液，檢查或治療等，以減輕痛苦可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：尿道粘膜損傷操作過程中輕微疼痛感生命體征的改變。多為暫時性的置管后局部不適。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞置管失敗，再次置管。其他：。 上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。 我明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士

5、在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者及家屬簽字與患者關系時 間 年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院洗 胃 知 情 同 意 書姓名性別年齡科室住院號診斷目的 解毒：消除胃內毒物或刺激物，避免毒物吸收。 減少胃粘膜水腫：幽門梗阻病人通過洗胃能將胃內滯留食物洗出，同時給予溫生理鹽水沖洗，可減輕胃粘膜水腫與炎癥。 手術或某些檢查前的準備。可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生

6、意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：粘膜損傷。有誤入氣管的可能。嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變。可能出現惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管其他：。 上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。 我明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者或家屬簽字與患者關系時 間 年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院胃 腸 減 壓 知 情 同 意 書姓名性別

7、年齡科室住院號診斷目的利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內的氣體和液體排除，從而降低胃腸道內的壓力和張力，有利于炎癥局限等，以促進患者胃腸蠕動功能盡快恢復可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：粘膜損傷。有誤入氣管的可能嗆咳。呼吸困難。紫紺。咽喉部腫痛。異物感。生命體征的改變。可能出現惡心。置入過程中可能扭曲、折疊、阻塞食道牽拉感。置管失敗，再次置管。其他：。上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此

8、項操作請簽字。 我明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者或家屬簽字與患者關系時 間 年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院氧 氣 吸 入 知 情 同 意 書姓名性別年齡科室床號住院號診斷目的氧氣吸入是為了提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生意

9、外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：疾病原因造成的無效吸氧。氣道粘膜干燥。氧中毒。腹脹。長時間吸氧者易發生鼻衄。感染。患者及家屬隨意調節氧流量造成肺組織損傷或二氧化碳麻醉。極少患者對吸氧材料或膠布過敏其他：。上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。 我理解這是目前醫學上難以避免的風險，明白在該項操作中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權醫生、護士在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。患者或家屬姓名與患者關系時 間 年 月 日告知護士姓名時 間 年 月 日護士長簽 字鄂 旗 中 蒙 醫 院灌 腸

10、操 作 知 情 同 意 書姓名性別年齡科室床號住院號診斷目的為手術、分娩做準備；解除便秘、減輕腹脹；灌入低溫液體，為高熱患者降溫；稀釋腸道有毒物質，減輕中毒;藥物灌入腸道，達到治療目的；用于鎮靜、催眠及治療腸道感染。可能出現風險、意外：在您同意做此項治療前，醫師已向您明確告知此項治療的目的，見于此項操作是侵入性操作，具有一定的創傷性和風險性。且存在個體差異及某些不可預測的因素，操作中可能會發生意外和并發癥，現告知如下，包括但不限于此：灌腸中發生心、腦、腎意外腸道出血、穿孔、破裂。腸道粘膜損傷。肛周皮膚擦傷。虛脫。操作不成功時相應費用由患方承擔。其他：。上述情況醫生或護士已向患者或家屬交代，如果同意進行此項操作請簽字。 我理解這是目前醫學上難