1、XXXXX醫院醫療安全質量管理考核記錄本 醫 務 科2016年 月檢查科室非手術科室：內一科、內二科、兒 科、中醫康復科、重癥監護科、門診部、急診科手術科室: 普外科、骨外科、婦產科、麻醉科、五官科輔檢科室：影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：1、醫療質量關鍵環節危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等2、重點部門 急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房3、醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分級： 級事件(警告事件) 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件(不良后果事件) 

2、;在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。  級事件(未造成后果事件) 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。  級事件(隱患事件) 由于及時發現錯誤，但未形成事實。非手術科室醫療質量管理考核標準(100分)科室： 日期： 年 月 日考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室質量管理工作(15分)1.質控小組活動記錄每月1次2.未按時參加醫院及科室會議3.未及時傳達會議內容4.科室會議記錄不全5.科室質控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時上報1.每項

3、不符合要求扣2分2.科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣5分2.依法執業(15分)1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑無帶教簽字3.無資格醫師獨立值班.會診.手術或有創操作4.開展新技術新業務準入及質控記錄5.私自外出會診.手術或講座6.有高風險診療操作越權操作記錄每項不符合要求扣2分3.住院患者診療工作(10分)1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷2.因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.誤治(含手術)或病情加重.住院時間延長者3.不執行上級醫師查房意見或對上級醫師查房意見無記錄4

4、.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求抽查住院病歷.重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項不符合要求扣1分4.醫療文書質量(10分)1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量3.病歷未及時打印視為未完成4.甲級病歷95%，無丙級病歷1.每項病歷缺陷扣1分2.每處醫師未簽字扣0.2分3.病歷出現拷貝扣2分4.出現丙級病歷該項不得分5.醫療工作制度執行情況(10分)抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術準入等相關記錄2.

5、查住院時間超30天患者管理記錄3.違反醫院首診負責制.急診管理規定和危重病人搶救制度延誤搶救者4.輸血適應癥掌握情況5.成分輸血使用率95%6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規范，均簽署輸血知情同意書7.嚴格執行輸血技術操作規程8.積極開展自體血回輸的臨床應用1.各種醫療工作制度落實執行，一項不符合扣1分2.每處醫囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時下病危或未書寫搶救記錄扣2分4-8.考核要點一項達不到要求扣1分考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分6.單病種及臨床路徑管理(10分)1.檢查單病種管理制度，查相關登記2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患

6、者知情同意書.滿意度調查1.未開展單病種管理扣5分2.未開展臨床路徑工作扣5分3.考核要點達不到要求每項扣2分7.患者安全目標(10分)1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況2.檢查危急值登記.處理記錄3.檢查口頭醫囑執行情況4.檢查不良事件報告情況5.檢查毒麻精藥品管理1項不合格扣2分8.醫患溝通情況(5分)1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告知執行情況包括病情.診療計劃.特殊檢查及操作.術前等2.對患者進行調查，了解溝通情況1.醫患溝通.知情告知不達要求，每項扣0.2分2.醫患溝通不當引發醫療糾紛該項不得分9.醫療安全管理(5分)1.檢查相關記錄：不良事件登記上報記錄. 2.統

7、計科室投訴情況3.有無私自外轉病人或院外取藥1.不良事件未上報扣1分2.有過失投訴扣1分5.其他不符合要求每項扣1分10.出院病人隨訪(5分)1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特定患者隨訪記錄1.出院病人隨訪率不達標，每降低1個百分點扣0.1分2.無特定患者隨訪扣1分3.未進行隨訪不得分11.醫療工作任務(5分)1. 完成醫院下達的醫療任務情況2.檢查科室對下級醫療機構進行技術指導.人員培訓執行情況3.檢查科室執行醫院指令性任務情況要點一項不符合要求扣1分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日 手術科室醫療質量管理考核標準(100分)科室： 日期： 年 月

8、 日 考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室質量管理工作(10分)1.質控小組活動記錄每月1次2.未按時參加醫院及科室會議3.未及時傳達會議內容4.科室會議記錄不全5.科室質控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時上報1.每項不符合要求扣2分2.科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣5分2.依法執業(10分)1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑無帶教簽字3.無資格醫師獨立值班.會診.手術或有創操作4.開展新技術新業務準入質控記錄5.私自外出會診.手術或講座6.有高風險診療操作越權操作記錄每項不符合要求扣2分3.住院患者診療工作(10分)1.

9、診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.誤治(含手術)或病情加重.住院時間延長者3.不執行上級醫師查房意見或對上級醫師查房意見無記錄4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求抽查住院病歷.重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項不符合要求扣1分4.醫療文書質量(10分)1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量3.病歷未及時打印視為未完成4.甲級病歷95%，無丙級病歷1.每項病歷缺陷扣1分2.每處醫師未簽字扣0

10、.2分3.病歷出現拷貝扣2分4.出現丙級病歷該項不得分5.醫療工作制度執行情況(10分)抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全相關核心制度的落實情況1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技術準入等相關記錄2.檢查住院超30天患者管理記錄3.違反醫院首診負責制.急診管理規定和危重病人搶救制度延誤搶救者4.輸血適應癥掌握情況5.開展成分輸血，成分輸血率95%6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規范，均簽署輸血知情同意書7.嚴格執行輸血技術操作規程1.各種醫療工作制度落實執行，一項不符合扣1分2.每處醫囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時下病危或未書寫搶救記錄扣2分4-7.考核要點一項達

11、不到要求扣1分6.單病種及臨床路徑管理(5分)1.檢查單病種管理制度，查相關登記2.檢查是否規范執行臨床路徑.入徑率.變異分析.有無患者知情同意書.滿意度調查1.未開展單病種管理扣5分2.未開展臨床路徑扣5分3.考核要點達不到要求每項扣2分考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分7.手術管理(15分)嚴格執行圍手術期管理制度1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術前準備情況是否規范，檢查術前小結.術前討論執行情況，重點查術前診斷.手術適應癥.術式.選擇預防抗菌藥.風險防范等是否適當2.術中管理.術后處置是否符合規范3.檢查重大手術.外請專家手術是否進行審批4.檢查是否建有手術質量管理數據庫并進

12、行定期分析考核要點一項達不到要求扣1分8.患者安全目標(10分)抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況1.檢查危急值登記.處理記錄2.檢查口頭醫囑執行情況3.檢查不良事件報告情況4.檢查毒麻精藥品管理1項不合格扣2分9.醫患溝通情況(5分)1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告知執行情況包括病情.診療計劃.特殊檢查及操作.術前等2.對患者進行調查，了解溝通情況1.醫患溝通.知情告知不達標，每項扣0.2分2.醫患溝通不當引發醫療糾紛該項不得分10.醫療安全管理(5分)1.檢查不良事件登記上報記錄等2.統計科室投訴情況3.有無私自外轉病人或院外取藥1.不良事件未登記.上報各扣1分2.有過失投

13、訴扣1分3.其他不符合要求扣1分/項11.出院病人隨訪(5分)1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特定患者隨訪記錄1. 未進行隨訪不得分，每降低1個百分點扣0.1分2.無特定患者隨訪扣1分12.醫療工作任務(5分)1.完成醫院下達的醫療任務情況2.檢查科室對下級醫療機構進行技術指導.人員培訓執行情況3.查科室執行醫院指令性任務情況要點一項不符合要求扣1分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日 急診科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室醫療質量與安全管理小組(10分)1.查看工作計劃和質控小組活動

14、記錄；2.查看工作制度及落實記錄；3.科室緊急替代制度.人員聯系方式是否有效及時更新；4.提問各級人員崗位職責；5.各項管理指標有數據統計，分析評價整改記錄；每項不符合扣2分2.人員管理(5分)1.固定急診醫師不少于在崗醫師的75%；2.主治以上職稱醫師不少于70%；3.科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3.培訓管理(10分)1. 查看科室培訓計劃；2. 查看科室培訓考核記錄并是否按照規范進行；3. 查看排班本，執業是否合乎規范要求；4. 查看重點病種培訓資料并提問有關人員；5.技能培訓考核及再培訓記錄；每項不符合扣3分4.急診搶救工作的管理(10分)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主

15、治以上主持.書寫是否規范；3.搶救記錄符合要求4.是否定期有分析總結；每項不符合扣4分5.急診留觀患者的管理(10分)1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人是否請專科會診，48小時是否上報，登記是否全面；3.醫師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項不符合扣5分6.急診患者優先住院的管理(10分)1.急診搶救患者優先住院的制度及機制；2.急危重癥患者流向情況的分析記錄； 3.查看病歷是否告知；4.滯留留觀病人上報.處置登記本；每項不符合扣3分7.重點病種的管理(10分)1.重點病種急診服務會診是否及時；2.查看培訓與教育記錄；3.查看留觀病歷重點病種患者急診診療過程的記錄；4.查

16、看按照病情分級登記，重點病種有服務時限的病歷及登記本；8.會診管理(10分)1.急診搶救與會診的相關制度執行情況2.會診記錄.會診登記本符合要求；3.會診醫師資質符合要求每項不符合扣2分考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分9.預檢分診(5分)1. 查看檢診分診人員排班本；2. 查看分診登記本；3.查看檢診分診人員培訓記錄4.查看定期分析檢診分診總結記錄；每處不符合扣2分10.病情評估管理(10分)1.查看病歷中急診創傷患者“嚴重程度評估”記錄2.查看定期對結果進行評價.總結.分析表；留觀.門診病人轉科住院時要有注意事項告知內容每處不符合扣5分11.科室級應急制度(5分)急診內.外科，院前急救科

17、要有相應的應急預案，并實施演練，外科主要為多人創傷，門診病人突然增多的應急預案內科為群體性的多人發病，門診病人突然增多的應急預案每處不符合扣5分12.院前與院內交接(5分)1.查看院前急救登記本；2.查看急診與住院科室交接登記每處不符合扣5分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人 年 月 日門診質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.組織紀律(8分)1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗4.不得為謀求經濟利益向外介紹病人.檢查與購藥5.診室內嚴禁醫藥代表及其它閑雜人員

18、逗留6.圓滿完成醫院下達的各項指令性任務1-3 每1人次不符合要求，扣1分4-5每發現一次扣1.5分6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分2.出診管理(6分)1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表2.因故不能按時出診者，經科主任批準，提前1天報科室負責人3.認真落實普通門診.專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質量1.未按時報送排班表，扣2分2.擅自換班者，扣1分 3.職責落實不到位，一次扣1分3.科室質控小組(10分)1.檢查科室質量控制小組制度.職責.質控記錄完成情況2.檢查上報資料每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分質控記錄不規范，扣3分；

19、未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分未上報醫務科，扣2分4.突發事件應急能力(5分)1.突發事件(包括突發公共衛生事件.災害事故等)應急預案，能及時.妥善處理醫院內部發生的突發事件2.積極參加突發事件模擬演練，并能積極救治病員3.嚴格落實防火.防盜.防患者意外等制度，保證醫院醫務人員及患者安全1.未及時妥善應對院內突發事件，扣2分2.不參加模擬演練，扣2分3.執行制度不力發生意外，扣1分5.醫療文書書寫(15分)1.門診病歷書寫合格率90%2.門診處方書寫合格率95%3.各種申請單合格率95%每份病歷不合格，扣1分每份處方不合格，扣1分每份申請單不合格，扣1分6.診療質量(15分)1.嚴格

20、落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人 2.急診搶救病人及時積極組織搶救，院內急診會診在10分鐘內到位3.對未能明確診斷的門診患者及時組織會診.留觀或收住院4.有無診療缺失5.嚴禁無適應癥開大處方6.門診與出院診斷符合率90%7.嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度8.門診3日確診率95%9.急診搶救成功率80%1.未按要求執行，一次扣1分2.不符合要求，一次扣1分3.不符合要求，一次扣1分4.重度缺陷.中度缺陷.輕度缺陷，根據實際情況處罰5.違反規定扣1分/張6. 不達標，扣1.5分7.未落實，扣1分7.不達標扣2分.8.不達標，扣1.5分.考核項目考核內容扣分標準扣分

21、理由得分7.傳染病管理(10分)1.診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時2.醫護人員嚴格執行手衛生規范3.對確診的傳染病患者及時隔離.治療.留驗.觀察.妥善安排處理1.診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時報卡，扣0.5分2.未執行，一人次扣0.5分3.不及時完成工作，一項扣0.5分8.優化服務流程(12分)1.嚴格執行危急重癥患者優先處置的制度和程序2.落實首診負責制，不得以任何理由推諉病人3.做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間4.開診雙休日門診.節假日門診5.積極開展同級醫療機構檢驗結果互認工作，實行“一單通”開展形式多樣的衛生宣教1.未建立登記本，一次扣2分

22、2.未執行，發現一次扣1分3.人員配置不合理，一次扣1分4.未執行扣2分5.未執行扣1分6.無專業宣傳，扣1分9.服務態度(5分)1.加強醫患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴2.病人滿意度調查90%投訴1人次，扣1分病人滿意度調查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分10.診療秩序(6分)1.全面使用電子叫號系統接診，維持良好的就診秩序，一室一醫一患2.查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私3.物品擺放整齊有序，環境整潔，無污水.污物一項不達標，扣2分11.窗口管理(8分)1.門診各窗口服務對象等候時間10分鐘2.

23、常規檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘急診常規檢查項目出具報告時間30分鐘，急診生化出具報告時間2小時3.大型設備常規檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間24小時，影像常規檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間30分鐘一項不達標，扣2分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日麻醉科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員：考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.麻醉科室質量與安全管理(15分)1.檢查科室質量與安全管理小組質控記錄2.隨機提問工作制度及崗位職責3.查看診療規范的落實情況，查看各種制度的培訓記錄4.查看麻醉數

24、據庫5.對麻醉質量有分析.總結.評價記錄每項不符合要求扣3分2.麻醉醫師資格分級授權管理(10分)1.檢查科室人員技術準入情況(資格證書)2.隨機提問麻醉醫師資格分級授權制度及流程3.有無越權麻醉記錄4.查看科室對麻醉醫師能力評價與再授權的檔案資料每項不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論(10分)1.查看麻醉討論記錄及總結分析資料2.抽查病歷檢查手術風險評估.術前麻醉準備及綜合評估的執行情況3.有無術前討論制度及麻醉前病情評估制度1.每缺一項制度2分2.無麻醉討論記錄扣1分3.無討論分析扣2分4.病例中的病情評估一項不符合要求扣1分4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理(15分)1.

25、抽查病歷，考核三步手術安全核查的執行情況2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規范3.檢查科室質控員檢查資料與反饋記錄1、 檢查病歷中每項缺陷扣2分2、 麻醉單記錄不規范每處扣1分3、 麻醉單內容簡單扣1分4.科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意外與并發癥處理(10分)1.意外及并發癥及時報告2.有麻醉意外及并發癥的處理規范及流程3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中4.對麻醉意外和并發癥專題討論,定期自查.分析.整改材料檢查每處不合要求扣2分7.麻醉復蘇室管理(10分)1.監護結果和處理均有記錄2.轉出的患者有評價標準(全身麻醉患者Steward評分)3.有患者轉入.轉出麻醉復蘇室交接流程，內容.時間等記錄

26、完整4.科室定期自查.分析.整改每項不合要求扣2分考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分8.術后患者鎮痛治療管理(10分)1.查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄2.提問麻醉醫師掌握操作規范及流程的情況3.檢查麻醉效果評價記錄4.檢查科室自查.分析整改資料5.檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情況每項不符合要求扣2分9.自體輸血及術中輸血管理(10分)1.麻醉科與手術科室和輸血科查看有效溝通記錄2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查3.檢查用血效果評價記錄4.抽查術中輸血的制度與流程的知曉情況.執行情況5.查看術中用血的總結分析資料每項不符合要求扣2分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日重癥醫

27、學科質量考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室設置基本要求(10分)1.現場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好2.設備保養.維護.校驗.使用記錄本設備有使用說明，及時設置設備報警數值(如心電圖報警數值設置)，設備備用完好3.查看科室人員配備. 醫師人數與床位數之比081，護士人數與床位數之比達到25314.查看信息數據傳遞情況及院感監控情況考核要點不達標每項扣2分2.科室技術資格管理(20分)1.查看相關制度與程序.醫護人員準入資格證明2.醫護人員培訓考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓考核材料4.高

28、風險授權資料.定期評估資料.再授權管理資料5.定期考核再培訓.再授權資料6.現場提問或演示重癥醫學科基本技能要求考核要點不達標每項扣2分3.危重患者管理(20分)1.現場提問相關人員規章制度.崗位職責.各項技術規范流程.轉入轉出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規定.分級查房制度及執行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相關規定與措施2數據統計顯示符合率合格3轉入轉出無推諉現象4培訓考核資料5科室定期開展針對性質量評價6查閱病歷及排班本，體現分級查房制度.主治醫師以上負責診療活動7.查閱病歷要求體現專科支持，并能定期分析總結制定整改措施持續改進8.其他考核要點不達標每項扣2分提

29、問不熟練每人次扣1分其他考核要點不達標每項扣2分4.科室質控管理(20分)1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規范2.管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現3.完整的質量管理資料，體現持續改進成效運用情況4.提問相關應急預案5.醫療安全不良事件報告制度落實情況5.統計情況.并提問相關流程6. 有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案考核要求每項不合格扣2分提問回答不合格每項扣1分考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分5. 指標管理(30分)1.抗菌藥物臨床應用相關指標.抗菌藥物合理使用率90%2.非預期的24/48小時重返重癥醫學科率.3.呼吸機相關性肺炎()的發生率4

30、.中心靜脈導管相關性血行性感染率.5.導尿管相關的泌尿系感染率6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率7.重癥患者壓瘡發生率8各類導管管路滑脫與再插率9.人工氣道脫出例數等10.轉入轉出患者與標準的符合率90%11.有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理有持續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效.本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日檢驗科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員：考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室質量管理工作(10分)1.檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄2.是否按時參加醫院及科室會議.及時傳達會議內容3.科室會議

31、是否記錄齊全考核要點一項不達標扣2分2.依法執業(5分)1.檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范.操作規程執行落實情況2.檢查科室人員準入執行情況3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄4.檢查執行技術操作規程情況考核要點一項不達標扣1分3.臨床檢驗項目開展情況(10分)1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法2.檢查有關資料及記錄3.現場抽查日間.夜間的急診檢驗工作4.檢查新技術.新項目開展情況考核要點一項不達標扣1分4.全面質量管理與持續改進落實情況(25分)1.檢查科室質量控制人員資質2.檢查室內質控.室間質評的有關資料.合格證明3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化學.檢驗學.血凝.尿液化學

32、.病毒免疫.病毒PCR等室間質評全面合格(PT80%)臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄5.檢查標本查對制度執行情況考核要點一項不達標扣2分5.檢查報告審核制度標準(15分)1.檢查檢驗結果報告時限(急診.平診檢驗結果按規定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘，生化.免疫常規項目2小時；臨檢常規項目30分鐘，生化免疫常規項目1個工作日，微生物常規項目4個工作日，時限符合率90%)2.檢查報告單雙簽字制度執行情況3.現場查閱報告單格式4.查閱相關記錄5.檢查主管部門督導檢查問題持續改進情況考核要點一項不達標扣1分考核項目考核內容扣分標準

33、扣分理由得分6.儀器.試劑管理(15分)1.現場檢查儀器及試劑管理2.現場檢查儀器操作流程3.檢查以前及試劑的相關文件5.檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄考核要點一項不達標扣1分7.醫療安全(10分)1.檢查醫療安全工作記錄2.實地檢查科室安全管理工作3.統計科室投訴及醫療安全不良事件.醫療事故情況4.檢查科室職業暴露后應急措施及記錄考核要點一項不達標扣1分8.建立危急值報告制度(10分)1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告記錄及相關統計分析記錄2.檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情況3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況考核要點一項不達標扣1分本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日輸血質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日考核項目考核內容扣分標準扣分理由得分1.科室質量管理工作(10分)1.檢查科室質量與安全管理質量小組