1、安全生產文明施工檢查評價表（一）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述安 全 管 理保證項目安全生產責任制建立安全責任制制定各工種安全技術操作規程有專（兼）職安全員目標管理制定安全管理目標（傷亡控制指標和安全達標、文明施工目標）進行安全責任目標分解制定責任目標考核規定考核辦法落實情況施工組織設計施工組織設計中有安全措施施工組織設計經審批專業性較強的項目，單獨編制專項安全施工組織設計安全措施全面、具有針對性安全措施落實情況分部（分項）工程安全技術交底有書面安全技術交底交底全面、針對性強交底履行簽字手續安全教育制定安全教育制度新工人進場進行三級安全

2、教育安全教育有具體內容有安全教育記錄安全檢查定期進行安全檢查安全檢查有記錄檢查出事故隱患整改做到定人、定時、定措施對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成一般項目班前安全活動建立班前安全活動制度班前安全活動有記錄特種作業持證上崗各特殊專業工種均持證上崗安全標志安全標志內容齊全安全標志懸掛位置明顯、懸掛整齊工傷事故處理工傷事故按規定報告工傷事故按事故調查分析規定處理建立工傷事故檔案安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（二）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述文 明 施 工保證項目現場圍擋施工現場采用180磚墻圍蔽，

3、墻高2m圍墻外側刷白，并繪與周圍環境協調的圖案輔以美術字體封閉管理施工現場進出口設置大門，寬不少于5m，采用鍍鋅2寸水管做架，雙面鐵板做面，表面油漆門頭設置企業標志建立門衛制度進入施工現場佩戴工作卡施工場地工地地面按規定硬化處理保證施工道路暢通現場有排水設施、排水暢通泥漿、污水、廢水經處理后流入市政污水管井，保證不堵塞下水道工地無積水工地不允許隨意吸煙材料堆放建筑材料、構件、料具按總平面布置圖堆放整齊料堆掛名稱、品種、規格等標牌工完場清易燃易爆物品分類存放現場住宿生活區與施工作業區、辦公區明顯劃分現場工人宿舍具備防潮、通風、采光性能宿舍采用磚砌墻體人均占有床鋪面積不小于1.7m²，并

4、適當間隔每25人設一直接出入口，門和主要出入口寬不小于1.2m有宿舍管理制度，有責任人宿舍有消暑和防蚊蟲叮咬措施床位、被褥、生活用品擺設整齊宿舍周圍環境衛生、安全續表（二）項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述文 明 施 工一般項目施工現場標牌工程項目概況牌項目管理人員名單及監督電話牌消防保衛責任牌安全生產牌文明施工責任牌施工現場總平面圖施工進度計劃牌宣傳欄、黑板報生活設施食堂統一食堂食堂遠離廁所、污水溝、垃圾等污染源20m以上內墻貼2m高的白瓷片，其余掃白灶臺、工作臺等設施和售飯窗口內外窗臺鋪貼白瓷片生熟食分開，熟食設紗門、紗窗圍蔽衛生整潔，通風、采光良好衛生間保證供應衛生飲水，設有茶水桶并

5、加鎖有排水設施、無積水，生活垃圾及時清理設置洗手槽便槽自動沖洗設備加蓋簡易化糞池設置淋浴室保健急救現場設置保健醫藥箱有經培訓的急救人員環境保護有防粉塵、防噪音措施夜間施工有許可證有離擾民措施安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（三）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述現 場 消 防消防制度和措施有消防制度和措施滅火器材滅火器材配置合理消防水源現場有消防水源，且滿足消防要求動火審批手續與動火監護動火有審批，有監護，動火人員持證上崗易燃易爆禁火標志易燃易爆物品存放點有禁火標志安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安

6、全生產文明施工檢查評價表（四）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述三 寶、四 口、五 監 邊 防 護 安全帽現場施工人員按要求佩戴安全帽安全網安全網按要求圍蔽、不漏掛、不脫落，安全網質量符合要求安全帶高空作業人員按要求佩帶安全帶，安全帶與架體或結構物有有效連系樓梯口有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化電梯井口有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化電梯井內每隔兩層（不大于10m）設一道平網預留洞口及坑井邊長<15cm預留洞口及坑井有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化通道口有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化有防護棚陽臺邊有嚴密的防護

7、措施防護設施定型化、工具化通道邊有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化斜道邊有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化坑道邊有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化建筑物周邊有嚴密的防護措施防護設施定型化、工具化安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（五）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述外 腳 手 架施工方案高度超過24m必須有計算書有專項施工方案，施工方案有審批腳手架材質架體材料宜采用48×3.5鋼管，不宜采用加密竹外架外則及二層平面必須掛密目安全網立桿基礎土體經平整，密實，排水措施按要求鋪設底座、墊木嚴

8、禁將48和51的鋼管混合使用必須縱橫設置掃地桿?？v向掃地桿采用直角扣件固定在距底座上皮20cm的立桿上，橫向掃地桿采用直角扣件固定在緊靠縱向掃地桿下方的立桿上立桿必須采連墻件與建筑物可靠連接除頂層頂步可采用搭接外，其余各層各步均必須采用對接扣件連接兩相臨立桿的接頭不能設置在同步內，同步內隔一根立桿的兩相隔接頭在高度方向錯開的距離不小于500mm連墻件高度7m以上，架體必須有連墻件與建筑結構拉結高度24m以上的雙排架必須采用剛性連墻件架高50m內，豎向每3個步距1個，架高50m外，豎向每2個步距1個水平間距3個立桿縱距剪刀撐與橫向斜撐高度<24m外架，均必須在外側立面的兩端各設置一道剪力撐

9、，并應由底到頂連續設置；中間各道之間的凈距15m高度>24m，應在外側立面整個長度和高度上連續設置剪力撐每道剪力撐寬度4跨，且6m，斜桿與地面夾角45°60°一字型、開口型雙排腳手架的兩端必須設置橫向斜撐，中間每隔6跨設置一道縱、橫向水平桿縱向水平桿宜設置在立桿內側，長度不小于3跨主節點處必須設置一根橫向水平桿，用直角扣件扣接且嚴禁拆除腳手板宜采用沖壓鋼腳手板、木腳手板、竹串片腳手板等腳手板必須可靠固定通道通道必須設置護頭棚，防護欄桿交底、驗收腳手架搭設有交底，使用前有驗收安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（六）工程名稱： 監督登記號：

10、 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述井架、施工電梯保證項目司機執證上崗架體制作使用生產廠家的產品，有建筑安全監督管理部門準用證限位保險裝置吊籃有停靠裝置停靠裝置形成定型化有超高限位裝置有下根限限位裝置、緩沖器有超載限制器架體穩定連墻件連墻桿的位置符合規范要求連墻桿與腳手架分離纜風繩架高20m以下設一組，2030m設一組纜風繩必須采用鋼絲繩，直徑9.3mm，角度45°60°地錨符合規范要求鋼絲繩鋼絲繩無銹蝕，不缺油鋼絲繩磨損達報廢標準前停止使用繩卡符合規定要求鋼絲繩有過路保護吊籃有定型化、工具化的安全門無違章乘坐吊籃現象樓層卸料平臺卸料平臺側有防護

11、欄桿平臺腳手板搭設嚴密平臺有防護門，且防護有效地面進料口有有效防護棚安裝驗收有驗收手續和責任人簽字驗收單有量化驗收內容一般項目架體架體安裝拆除有施工方案架體基礎符合要求架體垂直度偏差在規定范圍內架體與吊籃間隙在規定范圍內架體外側有立網防護搖臂把桿經設計計算，并按規定安裝，且有保險繩架體開口處均有架固處理續表（六）項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述井架、施工電梯一般項目傳動系統卷揚機地錨牢固卷筒鋼絲繩纏繞整齊第一個導向滑輪距離15倍卷筒寬度滑輪翼緣完整，與架體柔性連接卷筒上有防止鋼絲繩滑脫的保險裝置滑輪與鋼絲繩相匹配聯絡信號有聯絡信號，信號方式合理可行避雷防雷保護范圍以外有避雷裝置避雷裝置符

12、合要求安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（七）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述塔吊保證項目力矩限制器有力矩限制器，且動作靈敏限位器有超高、變幅、行走限位器保險裝置吊勾有保險裝置卷揚機滾筒 有保險裝置上人爬梯有護圈附墻裝置與夾軌鉗塔吊高度超過規定有附墻裝置附墻裝置安裝符合說明書要求安裝與拆卸制定了安裝拆卸方案作業隊伍取得了相應資格證安裝驗收安裝完畢有驗收資料或責任人簽字驗收單上有量化驗收內容塔吊指揮司機持證上崗指揮持證上崗指揮使用對講機可旗語一般項目電氣安全塔吊與架空線路應保持安全距離，并有防護措施接地、接零

13、符合要求多塔作業兩臺以上塔吊作業，有可靠的防碰撞措施避雷在避雷范圍外有避雷裝置避雷裝置符合要求安全檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（八）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述施工機具圓盤鋸電鋸安裝后有驗收合格手續有鋸盤護罩、分料器、防護擋板安全裝置，傳動部位有防護有保護接零，有漏電保護器無人操作時切斷電源手持電動工具使用I類手持電動工具要保護接零使用I類手持電動工具應按規定穿戴絕緣用品不得隨意接長電源或更換插頭鋼筋機械機械安裝后有驗收合格手續有保護接零、漏電保護器鋼筋冷拉作業區及對焊作業區有防護措施傳動部位有防護電

14、焊機電焊機安裝后有驗收合格手續有保護接零、漏電保護器有二次空載降壓保護器和觸電保護器一次線長度應在規定范圍內，必要時應穿管保護電源應使用自動開關焊把線接頭不超過3處，且絕緣良好電焊機有防雨罩攪拌機攪拌機安裝后有驗收合格手續有保護接零、漏電保護器離合器、制動器、鋼絲繩均符合要求操作手柄有保險裝置攪拌機有防雨棚和作業臺料斗有保險掛鉤傳動部位有防護氣瓶各種氣瓶有標準色標氣瓶間距5m，距明火10m并有隔離措施乙炔瓶使用或存放不得平放氣瓶按要求存放氣瓶應有防震圈和防護帽潛水泵有保護接零、漏電保護器保護裝置靈敏，使用合理打樁機打樁機取得準用證，安裝后有驗收合格手續打樁作業有方案樁機有限位裝置安全檢查人員簽

15、名：檢查日期： 年 月 日安全生產文明施工檢查評價表（九）工程名稱： 監督登記號： 受檢時的工程形象進度： 項目檢查內容檢 查 標 準檢查情況簡述現場臨時用電保證項目外電防護保持安全距離，并有防護措施防護措施符合要求、封閉嚴密接地與接零保護系統工作接地和重復接地符合要求采用TN-S系統專用保護零線設置符合要求保護零線與工作零線分開配電箱、開關箱符合“三級配電兩級保護”要求開關箱（末級）有漏電保護器，靈敏有效漏電保護裝置參數匹配電箱內有隔離開關符合“一機、一閘、一漏、一箱”規定安裝位置合適，操作方便配電箱內多路配電有明顯標記電箱引出線排列整齊有序電箱有門、鎖，有防雨措施現場照明照明專用回路有漏電保護燈具金屬外殼作接零保護室內線路及燈具安裝