1、.危重癥患者評估危重癥患者評估急診救治中心.教學目標教學目標 闡述持續和系統評估危重病人及其家屬的重要闡述持續和系統評估危重病人及其家屬的重要性性 掌握不同階段危重病人的評估原則掌握不同階段危重病人的評估原則 入院前評估入院前評估 入院快速評估入院快速評估 全身系統評估全身系統評估 持續評估持續評估 描述對病情變化的評估描述對病情變化的評估.危重病人評估的標準方法危重病人評估的標準方法 從頭到腳法從頭到腳法 Head-to-toe approachHead-to-toe approach 系統法系統法 Systems approachSystems approach.危重病人評估的階段危重病人

2、評估的階段 入院前入院前 入院時入院時 綜合綜合 持續持續.入院前評估入院前評估 病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關病史；目前狀況；性別與年齡；監測管道；相關病史；目前狀況；性別與年齡；監測管道；已完成的化驗或檢查等已完成的化驗或檢查等 標準床單位準備：床邊監護儀和壓力監測模塊；標準床單位準備：床邊監護儀和壓力監測模塊；ECGECG導聯；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮導聯；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷手套；清潔用物；護理病歷.危重病患者

3、轉運途中監護危重病患者轉運途中監護 原則：原則：需要持續監護或治療的重癥監護病人需要持續監護或治療的重癥監護病人及及需要診斷性檢查或治療需要診斷性檢查或治療 禁止轉運的情況：禁止轉運的情況：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有緊急插管指征但未插管有緊急插管指征但未插管血流動力學極不穩定，但未使用藥物血流動力學極不穩定，但未使用藥物.院內轉運能增加監護病人的并院內轉運能增加監護病人的并發癥發癥 神經系統：神經系統：ICPICP增高、腦缺氧增高、腦缺氧 呼吸系統：過度通氣、低通氣、氣道阻呼吸系統：過度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血氣改變塞、誤吸、氣胸、血氣改變 心血管系統：血壓升高或下降、心律失

4、心血管系統：血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血常、心肌缺血 胃腸系統：惡心、嘔吐胃腸系統：惡心、嘔吐.轉運病人的程序轉運病人的程序 決定：轉運前評估、轉運前準備、焦慮決定：轉運前評估、轉運前準備、焦慮和疼痛的評估與處理和疼痛的評估與處理 計劃：與接收部門的聯系、選擇轉運儀計劃：與接收部門的聯系、選擇轉運儀器、選擇合適運送人員、選擇特殊儀器器、選擇合適運送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計途中可能的并發癥或藥物、充分估計途中可能的并發癥 實施：轉運前確認、轉運途中監測實施：轉運前確認、轉運途中監測.轉運中注意事項轉運中注意事項解釋，焦慮與疼痛的處理解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理氣道管理頸椎固定頸

5、椎固定清理呼吸道清理呼吸道糾正異常糾正異常ABGABG，處理氣胸，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分微泵用藥要充分有創測壓管的管理有創測壓管的管理明顯標記血管活性藥物明顯標記血管活性藥物整床轉運整床轉運引流管管理引流管管理( (胸管不要夾閉胸管不要夾閉, ,各類引流管妥善固定各類引流管妥善固定( (與病人的雙手分與病人的雙手分隔隔) )生命體征的記錄生命體征的記錄( (每每1515分鐘要有記錄分鐘要有記錄) ).其它安全措施其它安全措施 床欄的使用：所有床欄的使用：所有ICUICU病人均須使用床病人均須使用床欄欄 輪椅病人：不要前傾，須有工作人員陪輪椅病

6、人：不要前傾，須有工作人員陪同同 平車病人：床欄、轉運板平車病人：床欄、轉運板.輪椅運送安全輪椅運送安全.將病人扶入輪椅.平車運送安全平車運送安全使用轉運板.入院時快速評估入院時快速評估 遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E順序順序 一般狀況一般狀況 A-A-氣道評估氣道評估 B-B-呼吸評估呼吸評估 C-C-循環和腦灌注的評估循環和腦灌注的評估 C-C-主訴主訴 D-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查 E-E-儀器和監測管道儀器和監測管道.一般狀況的評估一般狀況的評估 病人是否清醒病人是否清醒 是否已連接必要的監護設備（呼吸機、是否已連接必要的監護設備（呼吸機、監護儀）監護儀） 緊

7、急藥物是否已使用？緊急藥物是否已使用？ 重要化驗有無采集？重要化驗有無采集？.氣道和呼吸的評估氣道和呼吸的評估-A -A 和和B B 病人是否能交談或者是否有胸部起伏？病人是否能交談或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態如果病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態及輔助肌的使用及輔助肌的使用 觀察呼吸困難的表現：煩躁、焦慮、意識改變觀察呼吸困難的表現：煩躁、焦慮、意識改變 有無氣道異物梗阻？有無氣道異物梗阻？ 已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？ 聽診兩肺呼吸音聽診兩肺呼吸音 觀察自主呼吸情況觀察自主呼吸情況 指脈搏氧飽和度監測指脈搏氧飽

8、和度監測.循環和腦灌注的評估循環和腦灌注的評估-C-C 脈搏的評估脈搏的評估 床邊監護儀床邊監護儀 血壓和體溫血壓和體溫 皮膚顏色和毛細血管充盈皮膚顏色和毛細血管充盈 病人是否清醒？病人是否清醒？ 病人的反應病人的反應:”:”請將手放至胸前請將手放至胸前”.主訴主訴-C-C 關注出現致命癥狀的臟器關注出現致命癥狀的臟器 關注伴隨癥狀關注伴隨癥狀 體檢體檢 判斷入院可能原因判斷入院可能原因.藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查-D-D 盡快建立靜脈通路盡快建立靜脈通路 開始記錄出入量開始記錄出入量 如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度 重要化驗標本和檢查：電解質、快速

9、血重要化驗標本和檢查：電解質、快速血糖、血常規、凝血化驗、血氣分析、胸糖、血常規、凝血化驗、血氣分析、胸片、片、CTCT 快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結果或與潛在并發癥有關的報告果或與潛在并發癥有關的報告.儀器和監測管道儀器和監測管道-E-E 快速評估各類管道的部位和是否通暢快速評估各類管道的部位和是否通暢 觀察引流量、顏色和氣味觀察引流量、顏色和氣味 確定所有儀器在工作狀態并有標記確定所有儀器在工作狀態并有標記.入院時快速評估入院時快速評估G-G-一般狀況的評估一般狀況的評估 是否清醒？是否清醒？A-A-氣道評估氣道評估 是否通暢？人工氣道的位置是否通暢

10、？人工氣道的位置B-B-呼吸評估呼吸評估 呼吸深度和質量的評估；呼吸音；自主呼吸情況呼吸深度和質量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-C-循環和腦灌注的評估循環和腦灌注的評估 EKGEKG；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應C-C-主訴主訴 關注相關系統；關注伴隨癥狀關注相關系統；關注伴隨癥狀D-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查 入院前用藥；現用藥；化驗和檢查結果入院前用藥；現用藥；化驗和檢查結果E-E-儀器和監測管道儀器和監測管道 各類管道是否通暢？是否有明顯標記各類管道是否通暢？是否有明顯標記.入院后綜合評估入

11、院后綜合評估 獲得病人基礎資料獲得病人基礎資料 了解病人發病前病史了解病人發病前病史 評估病情危重程度評估病情危重程度.過去史過去史神經系統神經系統：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有無肢體麻木、刺痛或無力史？有無發生過聽力、視力或語言障礙？心血管系統心血管系統：有無心絞痛或心梗史？是否經常乏力？有過脈搏不齊嗎？有無高血壓？有無安裝起博器或ICD？呼吸系統呼吸系統：是否有呼吸困難史？呼吸時有無疼痛？經常咳嗽嗎？有無咳痰？有無暴露在有害工作環境史？腎臟系統腎臟系統：排尿次數有無改變？排尿時有無伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有無尿中帶血？胃腸系統胃腸系統：最近有無體重增加或減少？有無食欲改變？

12、有無惡心嘔吐？有無排便規律改變？有無便中帶血？內分泌、血液和免疫系統內分泌、血液和免疫系統：有無出血不止現象？是否有慢性感染？有無交流障礙（耳聾、視力障礙、語言不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚獲得護士提供的資料？通常對付壓力或疼痛的方法？最親近的人是誰？是否有重大疾病史？家屬的反應？.社會史社會史/ /家族史家族史 年齡，性別年齡，性別 身高，體重身高，體重 學歷，職業學歷，職業 婚姻狀況婚姻狀況 最親近的人最親近的人 宗教信仰宗教信仰 家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史中風、潰瘍史.心理心理- -社會評估社會評估 意識狀況意識狀況

13、有無交流障礙？有無交流障礙？ 應付能力？應付能力？ 對疾病的態度和期望對疾病的態度和期望 對監護室的了解程度對監護室的了解程度 家屬需求家屬需求 對生活的態度對生活的態度 信念和信仰信念和信仰 關鍵家屬關鍵家屬? ?.各系統體檢各系統體檢 從頭到腳法和系統法相結合從頭到腳法和系統法相結合 望、觸、叩、聽望、觸、叩、聽 疼痛評估應伴隨所有系統的評估疼痛評估應伴隨所有系統的評估 與病史采集同時進行與病史采集同時進行.神經系統評估神經系統評估 中樞神經系統評估：中樞神經系統評估：GCSGCS評分；瞳孔評估；肢評分；瞳孔評估；肢體運動評估；神經反射（吞咽反射、角膜反射、體運動評估；神經反射（吞咽反射、

14、角膜反射、巴氏征）巴氏征） 疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏 評估顱神經受損情況：脊柱損傷評估顱神經受損情況：脊柱損傷- -評估感覺平面；評估感覺平面； 化驗：血尿電解質、滲透壓；尿比重；藥物或化驗：血尿電解質、滲透壓；尿比重；藥物或酒精濃度酒精濃度 有顱內壓監測者觀察波形和引流性質有顱內壓監測者觀察波形和引流性質 呼吸形態觀察呼吸形態觀察.神經系統評估神經系統評估GCSGCS評分評分GCSGCS評分注意點：評分注意點：1.1.應記錄最好的評分應記錄最好的評分2.2.總分總分3-153-15分，如前后評分變化大于分，如前后評分變化大于2 2分，應引起重視分，應引起重

15、視3.3.語言反應定向力的評估分語言反應定向力的評估分3 3方面方面 人物：能說出自己的名字，并能認出家人人物：能說出自己的名字，并能認出家人 地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點 時間：能說出今年是幾幾年時間：能說出今年是幾幾年4.4.疼痛刺激的方法：中樞：疼痛刺激的方法：中樞： 擠捏斜方肌擠捏斜方肌 壓迫上眼眶壓迫上眼眶 以指關節摩擦胸骨以指關節摩擦胸骨 外周：外周： 壓迫甲床（適用于評估偏癱）壓迫甲床（適用于評估偏癱） 注意：疼痛刺激應持續注意：疼痛刺激應持續20-3020-30秒秒 如有淤青出現，應停止使用相應的刺激方法如有淤青出

16、現，應停止使用相應的刺激方法 如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法.心血管系統心血管系統血壓、心率、心律血壓、心率、心律ECGECG監測：觀察監測：觀察STST段、段、QTQT、PRPR、QRSQRS觀察脈壓差變化。如果兩側肢體血壓相差超過觀察脈壓差變化。如果兩側肢體血壓相差超過10-1510-15 mmHg mmHg，使用同一側肢體，使用同一側肢體觀察皮膚顏色和溫度，關注口唇、黏膜和末梢肢體；觀察皮膚顏色和溫度，關注口唇、黏膜和末梢肢體； 評估指甲顏色和毛細血管充盈評估指甲顏色和毛細血管充盈評估水腫程度評估水腫程度檢查頸靜脈充盈檢查頸靜脈充盈觸模脈搏強度觸

17、模脈搏強度化驗和檢查：電解質、血常規、凝血檢查；胸痛化驗和檢查：電解質、血常規、凝血檢查；胸痛- -心肌酶譜和心肌酶譜和12-12-導聯導聯ECGECG、藥物史（如服地高辛）、藥物史（如服地高辛）- -藥物濃度藥物濃度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查所有監測管道，確保各監測數據報警范圍合適；保證監測數據準確；檢查所有監測管道，確保各監測數據報警范圍合適；保證監測數據準確；分析獲得波形分析獲得波形.凹陷性水腫程度評分凹陷性水腫程度評分0 = no edema +1= trace 0 = no edema +1= trace +2= moderate

18、 +3= deep +4= very +2= moderate +3= deep +4= very deepdeep .頸靜脈充盈頸靜脈充盈head up 300Jugular vein enlargement (+).脈搏強度評分脈搏強度評分 0/A-0/A-脈搏缺失脈搏缺失 1-1-脈搏難以觸及脈搏難以觸及 2-2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及脈搏可及但很微弱，輕壓不可及 3-3-正常正常 4-4-水腫脈水腫脈 D-D-多普勒多普勒.呼吸系統評估呼吸系統評估 呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸頻率和深淺，胸部起伏 呼吸道分泌物量與性狀呼吸道分泌物量與性狀 氣管有無移位氣管有無移位 胸廓前后徑，胸

19、部畸形胸廓前后徑，胸部畸形 給氧方式和氧濃度給氧方式和氧濃度 呼吸音聽診呼吸音聽診 血氣分析、血氣分析、HBHB、SvOSvO2 2 插管病人觀察插管型號和深度及固定插管病人觀察插管型號和深度及固定 呼吸機病人觀察呼吸機設置參數，人機協調呼吸機病人觀察呼吸機設置參數，人機協調 置胸管的病人觀察皮下氣腫，胸管引流情況置胸管的病人觀察皮下氣腫，胸管引流情況.腎臟系統評估腎臟系統評估 尿液性質和尿量尿液性質和尿量 血電解質檢查（血電解質檢查（BunBun、CrCr） 尿常規檢查（糖、蛋白、血）、尿比重尿常規檢查（糖、蛋白、血）、尿比重 觀察有無尿路感染觀察有無尿路感染.胃腸系統評估胃腸系統評估 觀察

20、病人營養狀況（身高，體重，皮膚觀察病人營養狀況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉鐵蛋白彈性，白蛋白，轉鐵蛋白 腸鳴音評估腸鳴音評估 腹部觸診腹部觸診 觀察腹部引流管部位和引流性質觀察腹部引流管部位和引流性質 胃腸胃腸PHPH，潛血，潛血.內分泌、血液、免疫系統評估內分泌、血液、免疫系統評估 常與其它系統異常伴隨常與其它系統異常伴隨 內分泌系統：水電解質失衡，代謝紊亂，內分泌系統：水電解質失衡，代謝紊亂，意識改變等意識改變等 凝血系統：凝血系統：RBCRBC，凝血檢查，凝血檢查 免疫系統：免疫系統：WBCWBC，體溫，體溫.皮膚評估皮膚評估 Braden(Braden(壓瘡預測量表壓瘡預測量表)

21、 )危險因素評估危險因素評估 皮膚完整性皮膚完整性 皮膚顏色，溫度和彈性皮膚顏色，溫度和彈性 記錄皮膚擦傷，和破損記錄皮膚擦傷，和破損 記錄傷口大小，深度，有無分泌物記錄傷口大小，深度，有無分泌物.BRADEN SCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%

22、-100%可能發生壓瘡.活動方式和活動狀態活動方式和活動狀態活動受限是引起壓瘡的最危險因活動受限是引起壓瘡的最危險因素素骨突出部位的受壓情況與位置相骨突出部位的受壓情況與位置相關關如果如果BRADEN SCALE BRADEN SCALE 評分示評分示活動受限，護士應做到幫助病人活動受限，護士應做到幫助病人移動移動( (翻身翻身) )正確的翻身方法正確的翻身方法: : 病人的體位放置病人的體位放置- 30 - 30 度傾斜度傾斜 盡量避免盡量避免9090度角度角側臥位側臥位體表支持物體表支持物( (氣墊床氣墊床) ).入院后綜合評估入院后綜合評估 過去史過去史：藥物史、手術史、住院史、各系統病史 社會史社會史：年齡，性別；身高，體重；學歷，職業；婚姻狀況；最親近的人；宗教信仰；家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史 心理心理- -社會評估社會評估：意識狀況；有無交流障礙；應付能力；對疾病的態度和期望；對監護室的了解程度；家屬需求；對生活的態度；信念和信仰 各系統體