1、危重患者人工氣道的管理危重患者人工氣道的管理 重癥醫學重癥醫學科科 2013.3.282013.3.28 主要內容主要內容 一、概述 二、人工氣道導管的固定 三、人工氣道氣囊的管理 四、氣道內吸引 五、人工氣道的濕化 六、氣管切開傷口換藥 七、氣管切開套管內套管更換及清洗 一、概述一、概述 正常氣道的解剖生理 呼吸系統由呼吸道（也稱氣道）和肺兩部分組成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內分支支氣管稱為“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系統與消化系統的共同通道。 自然氣道有發音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。 自然氣道自然

2、氣道正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射（主要為迷走神經反射）對呼吸道發揮保護作用。依次存在咽反射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門關閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發的強烈咳嗽）。人工氣道人工氣道人工氣道概念：將導管經上呼吸道（口、鼻）置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道(ETT)。氣管切開 喉罩 氣管插管金屬氣管切開套管人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 1.破壞呼吸道的的正常防御機制 2.抑制正常咳嗽反射 3.影響患者的語言交流 4.患者的自尊受到影響建立人工氣道的目的 保證呼吸道通暢，預防誤吸 便

3、于呼吸道分泌物的清除 為機械通氣提供封閉通道人工氣道應用過程中存在各種問題人工氣道應用過程中存在各種問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機相關肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內交叉感染 所以，在危重患者的治療中，人工 氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立 -與醫生相關 人工氣道的維護 -與護士相關 氣管插管導管的固定 氣管切開套管的固定二、二、人工氣道的固定 操作要點1、檢查氣管導管深度和外露長度。成人經口：222cm（左右支氣管分叉即隆突上1-2），經鼻：272cm。2、吸凈氣管

4、及口腔內分泌物。3、固定氣管導管，將牙墊放置在導管的一側囑患者咬住，防止氣管導管左右偏移（可在導管兩側都放置牙墊）4、采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導管和牙墊，再交叉固定氣管導管，膠布或盤帶末端固定于面頰部，避免皮膚損傷；或者固定器人工氣道的固定 操作要點5、氣管切開導管固定時，在頸部一側打一死結或手術結，松緊程度以能放一指為宜，可用棉墊保護頸部皮膚。防止頸部皮膚受壓或氣管套管脫出。6、翻身時最好由2人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，注意對氣管導管的壓力減小到最低。人工氣道的固定三、人工氣道氣囊的管理三、人工氣道氣囊的管理主要內容1、氣囊的作用2、氣管導管氣囊壓力監測3、氣管導管氣囊上

5、滯留物清除人工氣道氣囊的人工氣道氣囊的作用作用1、機械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內容物誤吸；3、協助氣管導管的固定。人工氣道氣囊監測的意義n氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素n 監測意義：充氣過多，壓力過大高，會造成氣管黏膜毛細血管血流減少或中斷而出現黏膜壞死；壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管間的間隙，出現誤吸和漏氣。因此，必須嚴密監測套囊壓力。氣囊充氣及壓力監測方法氣囊充氣及壓力監測方法1 1、手指捏感法、手指捏感法 2 2、固定注氣法、固定注氣法 3 3、專用測氣囊壓力裝置、專用測氣囊壓力裝置4 4、血壓計床旁測定、血壓計床旁測定 5 5、最小漏氣技術、最小漏氣技

6、術(MLT)(MLT)6 6、最小閉合容積（、最小閉合容積（MOV)MOV) n 一般氣囊壓力維持在一般氣囊壓力維持在20-20-35cmH2O35cmH2O 氣囊應該充氣多少氣囊應該充氣多少 經常采用最小閉合容量技術（minimal occluding volume technique，MOV）方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發生誤吸，不影響潮氣量。氣管導管氣囊壓力監測氣管導管氣囊壓力監測傳統的方法：氣囊定時充氣放氣傳統的方法：氣囊定時充氣放氣目前的方法

7、：如果沒有指征，通常目前的方法：如果沒有指征，通常不常規氣不常規氣囊放氣囊放氣，因為氣囊放氣并沒有明顯影響氣，因為氣囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發低氧血癥的危險。發低氧血癥的危險。 氣管導管氣管導管氣囊上滯留物氣囊上滯留物清除清除 在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內，是微生物繁殖的良好培養基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細菌的滯留物容易流至下呼吸道導致嗆咳、窒息及感染。氣管導管氣管導管氣囊上滯留物氣囊上滯留物清除清除操作要點：1、協助患者取合適體位2、吸凈口、鼻腔及氣

8、管內分泌物3、選擇方法：氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或簡易呼吸器經人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物沖到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣，然后再立即清除口。鼻腔分泌物，從而達到清除氣囊上分泌物。 持續聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續吸引分泌物四、氣道四、氣道內內吸引吸引氣道負壓吸引的操作要點 吸痰的時機吸痰管的選擇 吸痰的方式和特點有效吸痰的指征氣道氣道內內吸引的操作吸引的操作要點要點1、吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，觀察血氧飽和度變化。2、調節適宜負壓，

9、成人150-200mmhg，兒童不超過150mmhg。3、給病人翻身拍背。4、人工氣道內吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉邊向上提拉，吸痰時間不超過15s。5、吸痰管到達適宜深度前阻斷負壓，逐漸退出的過程中提供負壓。6、更換吸痰管，分別吸凈口、鼻腔分泌物。7、觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。 吸痰操作注意點吸痰操作注意點n 選擇合適的吸痰管。n 評估很重要！掌握吸引時機。n 解釋很重要！及時與患者進行溝通。n 嚴格無菌操作 ：吸引氣管內和口鼻腔的用物應分開，絕對禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引氣道。n 掌握吸引技巧：插入吸痰管時不可使用負

10、壓，插入深度適當；吸痰管遠端應能達到氣管導管遠端；邊旋轉邊吸引，插入時遇有阻力，應分析原因。n 吸引前后給高濃度氧。n 根據痰液粘稠度進行濕化。n 吸引時間應15sn 吸引負壓適當，防止損傷氣道黏膜。n 注意觀察痰液性狀及病情變化，一旦出現心律失常或呼吸窘迫等，應立即停止吸引，恢復通氣和供氧。吸痰時機的掌握常規常規 VS 按需按需 ？如何判斷病人是否需要吸痰 ？l 機械通氣時需氣道內吸痰的指征n 聽診呼吸音粗糙n 容量控制通氣時PIP增高n 壓力控制通氣時VT減少n PaO2，SpO2降低n 病人不能進行有效的自主咳嗽n 氣道內可見分泌物n 急性呼吸窘迫n 可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入n

11、 需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內沖氣35ml,再行鼻飼n吸痰管的外徑不超過氣管插管內徑的1/2，若過粗產生的負壓過大，可造成肺內負壓，使肺泡陷閉；若過細，則吸痰不暢。n吸痰管長度應在45-60cm，有1-2個側空為宜。7mm的氣管插管應選擇12Fr，8mm的應選擇14Fr。吸痰的吸痰的方式方式 開放式吸痰開放式吸痰 OPEN SUCTION 密閉式吸痰密閉式吸痰CLOSED SUCTION2011/3/1028Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital 經口、鼻吸痰經口、鼻吸痰經氣管插管吸痰經氣管插管吸痰經氣管切開吸痰經氣管切開吸痰經纖支鏡吸痰

12、經纖支鏡吸痰大號注射器吸痰大號注射器吸痰中心吸引裝置中心吸引裝置吸吸 痰痰 的的 方方 式式電動吸引器法電動吸引器法吸 痰 的 方 式2011/3/10 Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital 30n應用密閉式吸痰管（Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通過空氣和飛沫傳播，保護了病人，減少了交叉感染。負壓控制鈕負壓控制鈕連接吸引器連接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防護護套套沖水孔沖水孔接呼吸機接呼吸機接人工氣道接人工氣道密閉式吸痰的優越性密閉式吸痰的優越性n有利于感染的控制n減

13、少 肺 容 量 的下 降n維 持 較 好 的 氧 合狀 態n保持血流動力學相對穩定n提 高 了 工 作 效 率開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較纖維支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸痰有效吸痰的指征1、聽診：呼吸音改善2、氣道峰值壓力降低3、潮氣量增加4、血氣改善，SpO2增高5、氣道分泌物吸出如何做到安全有效吸痰？n 吸痰操作前、中、后護士要有：n 專業的評估能力n 敏銳的觀察能力n 系統的分析能力n 準確的判斷能力n 將上述能力與熟練、規范的吸痰操作技能結合n 做到及時、安全、有效地吸痰濕化并發癥濕化并發癥吸吸 痰痰 并并 發發 癥癥缺氧、肺不張缺氧、肺不張誤吸誤

14、吸氣道粘膜損傷氣道粘膜損傷繼發感染繼發感染支氣管痙攣支氣管痙攣心律失常和低血壓心律失常和低血壓記錄與量化n 分泌物性狀的量化分泌物性狀的量化n 度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留頭內壁上無痰液滯留n 度（中度粘痰）：痰較度（中度粘痰）：痰較度粘稠，吸痰后有少量痰液在度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈n 度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易用水過大而塌陷

15、，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈沖凈n 分泌物量的評價：分泌物量的評價：n0 0：無痰；：無痰；n1 1：一次吸凈；：一次吸凈；n2 2：兩次吸凈；：兩次吸凈；n3 3：三次吸凈；：三次吸凈；n4 4：四次吸凈。：四次吸凈。五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化n主要內容：主要內容：1 1、氣道濕化的重要性、氣道濕化的重要性2 2、濕化的目的、濕化的目的3 3、氣道濕化的方法及裝置、氣道濕化的方法及裝置4 4、濕化液的選擇、濕化液的選擇5 5、濕化效果的判斷、濕化效果的判斷氣道濕化的重要性 正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的

16、適當粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，人工氣道必須充分濕化保持濕潤，維持分泌物的適當黏度，才能維持氣道黏液-纖毛系統正常的生理功能和防御功能，防止相關并發癥的發生。 做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。氣道濕化的目的 1、保持氣道的溫度和濕度，保持氣道的生理功能； 2、稀釋呼吸道內分泌物，易于咳出或吸引。氣道濕化的方法及裝置 1、主動加溫濕化器 將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現代呼吸機上多裝有

17、電熱恒溫蒸汽發生器。氣道濕化的方法及裝置2 2、濕熱交換器（人工鼻）、濕熱交換器（人工鼻）通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或不適于痰多、粘或氣道有出血的病人氣道有出血的病人 氣道濕化的方法及裝置3、霧化加濕、霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。氣道濕化的方法及裝置4、超聲霧化吸入5、氣道內直接滴注加濕：直接向氣道內持續或間斷滴入濕化液。 A

18、ARCAARC臨床實踐指南臨床實踐指南：建議意見5：氣管內吸引前不應常規注入生理鹽水。 氣道內直接滴注加濕1、持續氣管內滴注法采用輸液器法、微量注射泵法濕化，濕化量應以200-250ml為宜，根據痰液情況，4-10ml/h。2、間斷氣管內滴注法間隔時間一般為1-2h，成年人每次3-5ml，嬰兒每次1.5-2ml ,能有效的預防痰栓的形成。濕化液選擇濕化液選擇 濕化液的種類有：n 無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。n 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發后在局部形成高鹽環境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規滴藥。n 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現較常用。n 1.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠濕化效果的判定：n 濕化滿意濕化滿意：痰液稀釋，可順利吸引或咳出；導管內無痰栓；呼吸通暢，患者安靜，聽診氣管內無大量痰鳴音n 濕化過度濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現缺氧性發紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。n 濕化不足濕化不足：痰液黏稠，不易吸引