1、大同市礦區黨員領導干部廉政檔案信息采集表 填報人姓名 工作單位 職 務 中共大同市礦區紀律檢查委員會填 報 說 明 1、本人近期1寸彩色紅底正面免冠照片一張貼于“個人基本情況表”預留位置； 2、如填報內容較多，表中預設位置不足時，可續紙填報； 3、無填報內容時，請在填空處注明“無”，不得空白； 4、本表一律使用藍、黑鋼筆或中性筆填寫，字跡工整清晰，不得涂改； 5、應如實填寫截至填報時的現狀，以后于每年度1月31日前填報；婚姻變化、出國出境、刑事追究和辦理婚喪事宜情況隨時報告;6、本表須經同級紀委和黨委審核并簽署意見后上報（需在最后簽字審查欄簽署意見并蓋章）； 7、表內的年、月、日請用公歷和阿拉

2、伯數字； 8、表內“”為選擇欄，請根據實際情況在“”內劃“”。個人及家庭成員基本情況有變化 無變化 姓 名曾用名性 別照片出生日期籍 貫民 族身份證號單 位政治面貌入黨時間文化程度參加工作時間現任職 務職務級別職稱任現職時間現住址聯系電話個人工作簡歷起始時間終止時間所在單位部門從事工作或擔任職務配偶子女情況與本人 關系姓 名出生日期身份證號工作單位及職務1、 本人、配偶和共同生活的子女住房情況有變化 無變化 產權人與本人關系房產來源具體地址建筑面積（）房產類別獲得房產時間價格(萬元)分配、購買、繼承、贈與、 其他商品房、集資建房、經濟適用房、 福利房、自建房、其 他備注：“共同生活的子女”是指

3、領導干部的未成年子女和由其撫養的不能獨立生活的成年子女。2、 本人及配偶收入情況有變化 無變化 家庭年收入合計 萬元本人年收入合計 萬元配偶年收入合計 萬元1、應領工資總額 元 元2、應領工資之外的各類獎金、津貼、補貼及福利等 元 元3、 從事咨詢、講學、寫作、審稿、書畫等勞務所得 元 元4、 其它所得 元 元3、 本人的婚姻情況有變化 無變化 婚姻狀況變化時間變化原因已婚 喪偶 離婚 再婚4、 配偶、子女移居國（境）外情況有變化 無變化 稱 謂姓 名移居國家（地區）移居類別移居時間現居住城市及從事職業外國國籍、永久居留權 、長期居留許可 5、 本人出國出境和護照證件情況有變化 無變化 （一）

4、出國出境情況時間目的地因私或因公護照證件號因公文件依據 年 月 日至 年 月 日（二）本人持有因私出國（境）證件的情況證件名稱證件號碼發證機關發證時間有效期保管機構因私普通護照年 月 日至： 年 月 日往來港澳通行證年 月 日至： 年 月 日大陸居民往來臺灣通行證或其他往來臺灣有效旅行證件年 月 日至： 年 月 日6、 本人、配偶、共同生活的子女注冊個體工商戶、個人獨資企業或者合伙企業的情況有變化 無變化 稱謂姓名企業名稱經營范圍企業性質注冊時間投資金額（萬元）所占份額（%）個體工商戶、個人獨資企業、合伙企業本人配偶子（女）7、 本人、配偶、子女被司法機關追究刑事責任情況有發生 無發生 稱謂姓

5、名被追究時間被追究原因處理情況 立案偵查、審查起訴、判處刑罰、其他本人 配偶子（女）8、 公務用車使用情況有變化 無變化 產權單位車牌號車型價 格（萬元）排氣量購車時間備 注9、 辦理婚喪事宜情況有發生 無發生 事 由地 點時 間標 準 元/桌宴請親屬人數宴請其他人員人數10、 責任制考核和評價情況有變化 無變化 考核時間考核部門責任范圍總體評價備注：責任范圍由本人填寫，其余由責任制考核部門提供。11、 任期經濟責任及專項審計情況審計時間審計機構審計結論及處理結果備注：本表內容由審計部門提供。12、 談話情況有發生 無發生 時 間類別任前廉政談話 誡勉談話 上級負責人同下級主要負責人談話談話地點談話人及單位職務談話內容摘要：備注：類別中“上級負責人同下級主要負責人談話”僅涉及一把手。 十三、 信訪舉報核查和黨政紀處分情況舉報時間舉報形式受理部門核結時間反映問題及核實結果黨政紀處分信訪舉報責任追究備注：此表內容由紀委提供。（ ）年度報告簽字審查有變化 無變化 變化情況項目