1、第十六章第十六章 腎功能不全腎功能不全Renal Insufficiency1. 1.排泄功能排泄功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及血壓維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及血壓 3.3.內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能排出代謝產(chǎn)物、藥物及毒物排出代謝產(chǎn)物、藥物及毒物正常腎功能正常腎功能:2.2.調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能分泌：腎素、前列腺素、促紅素、分泌：腎素、前列腺素、促紅素、1，25（OH)2VD3 滅活：胃泌素、滅活：胃泌素、PTH概概 述述腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency)各種病因各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致引起腎功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致: : 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)在

2、體內(nèi)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全的原因原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病：急慢性腎小球腎炎 腎小管疾病腎小管疾病：腎毒物引起急性腎小管變性壞死 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動(dòng)脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結(jié)締組織病自身免疫疾病和結(jié)締組織病：SLE、RA等 代謝性疾病代謝性疾病：糖尿病腎病 多種疾病發(fā)展的后期多種

3、疾病發(fā)展的后期泌尿系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：泌尿系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：水腫水腫高血壓高血壓少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀腎區(qū)痛腎區(qū)痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 (Acute Renal Failure ，ARF) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 (Chronic Renal Failure，CRF)根據(jù)發(fā)病的急緩和病程的長短分根據(jù)發(fā)病的急緩和病程的長短分第一節(jié)第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球?yàn)V過功能障礙 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎小管功能障礙腎小管功能障礙

4、重吸收障礙重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多腎素、內(nèi)皮素生成增多 EPOEPO、1-1-羥化酶生成減少羥化酶生成減少 GFR：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（液的量（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)超濾系數(shù)KF 有效濾過壓有效濾過壓 KF對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積有效濾過壓有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓)1.1.腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(GFR)(GFR)下降下降（一）腎小球?yàn)V過功能障礙

5、（一）腎小球?yàn)V過功能障礙尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫2.腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎小球囊腔腎小球囊腔基底膜基底膜毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔（二）腎小管的功能障礙（二）腎小管的功能障礙重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有機(jī)酸、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋尿液濃縮稀釋1.近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素

6、、泌尿系造影碘劑2.髓袢功能障礙：髓袢功能障礙：尿液濃縮功能障礙尿液濃縮功能障礙3.遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉鉀、鈉-氫等交換。氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2.促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓、鈉水潴留。腎性高血壓、鈉水潴留。3.1,25-(OH)2VitD34.激肽釋放酶激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)5.甲狀旁腺激素和胃泌素增加甲狀旁腺激素和胃泌素增加腎性貧血。

7、腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良、消化性潰瘍。腎性骨營養(yǎng)不良、消化性潰瘍。腎性高血壓。腎性高血壓。第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute Renal Failure ，ARF 各種原因在各種原因在短期內(nèi)短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急引起腎臟泌尿功能急劇劇障礙障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程病理過程, ,臨床表現(xiàn)有臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。高鉀血癥和代謝性酸中毒。中心發(fā)病環(huán)節(jié)：中心發(fā)病環(huán)節(jié)：GFR急劇減少急劇減少急性腎功能衰竭定義急性腎功能衰竭定義一、病因與分類一、病因與分類 病因

8、病因分類分類腎前因素腎前因素腎前性腎前性ARF腎性因素腎性因素腎性腎性ARF腎后因素腎后因素腎后性腎后性ARF有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性腎前性ARF(功能性功能性ARF)(一一) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭腎臟本身疾患腎臟本身疾患GFR腎性腎性ARF(器質(zhì)性器質(zhì)性ARF)(二二) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭l腎小管壞死腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害（1 1）急性腎小管壞死（）急性腎小管壞死（ATNATN）的病因）的病因 v 腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 v 腎毒物腎毒物 v 體液因素異常體液因素異常 （2

9、 2）腎臟本身疾患）腎臟本身疾患 v 發(fā)生于腎小球、腎間質(zhì)、腎血發(fā)生于腎小球、腎間質(zhì)、腎血 管的各種疾病管的各種疾病 GFR腎后性腎后性ARF(阻塞性阻塞性ARF)腫瘤腫瘤粘連等粘連等結(jié)石結(jié)石腎以下尿路梗阻腎以下尿路梗阻( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭二、二、ARF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v 腎小球因素腎小球因素v 腎小管因素腎小管因素v 腎腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制細(xì)胞損傷及其機(jī)制1. 1.腎血流減少（腎缺血）腎血流減少（腎缺血）2.2.腎小球病變腎小球病變(一一)腎小球因素腎小球因素 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮GFR不變不變B

10、P 80160 mmHgGFR降低降低BP5070 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)（1）腎灌注壓降低腎灌注壓降低（2）腎血管收縮腎血管收縮v兒茶酚胺兒茶酚胺vRASRAS激活激活v激肽和前列腺素激肽和前列腺素 v內(nèi)皮素內(nèi)皮素（3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血腎缺血鈉泵失靈鈉泵失靈腎缺血再灌腎缺血再灌OFR產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹管腔狹窄管腔狹窄（4） 腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血血 液 黏 滯 度血 液 黏 滯 度 WBC粘附、嵌頓粘附、嵌頓RBC聚集、變形能聚集、變形能力力,血小板聚集血小板聚集腎內(nèi)腎內(nèi)DIC腎血流量腎血流量(二二)腎

11、小管因素腎小管因素1. 1.腎小管阻塞腎小管阻塞（Obstruction of renal bules ）2.2.原尿回漏原尿回漏 (Reflux of urine)管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積1. 1.腎小管阻塞腎小管阻塞壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供腎小管上皮細(xì)胞變腎小管上皮細(xì)胞變性壞死性壞死基基 底底 膜膜 斷斷 裂裂原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)間質(zhì)水腫間質(zhì)水

12、腫少尿少尿壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞2.2.原尿回漏原尿回漏GFR尿液尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜斷裂腎小管基底膜斷裂壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿回漏示意圖腎小管阻塞及原尿回漏示意圖 1.受損細(xì)胞的種類及其特征受損細(xì)胞的種類及其特征2.細(xì)胞損傷的機(jī)制細(xì)胞損傷的機(jī)制( (三三) )腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制3.細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制 凋亡性損傷：凋亡性損傷：（1 1）腎小管細(xì)胞）腎小管細(xì)胞 1.受損細(xì)胞的種類及其特征受損細(xì)胞的種類及其特征小管破裂性損傷小管破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷壞死性損傷壞死性損傷發(fā)生在遠(yuǎn)端小管

13、，表現(xiàn)為發(fā)生在遠(yuǎn)端小管，表現(xiàn)為微絨毛消失，細(xì)胞核染色微絨毛消失，細(xì)胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體。亡小體。小管破裂性損傷小管破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷（2 2）內(nèi)皮細(xì)胞）內(nèi)皮細(xì)胞v 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹v 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損v 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，Kf變小變小v 內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子減內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子減 少而縮血管因子增多少而縮血管因子增多內(nèi)源性活性因子內(nèi)源性活性因子外源性毒物外源性毒物系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮GFR腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過面積Kf腎小球血腎小球血流阻力流阻力（3 3）系膜細(xì)胞）系膜細(xì)胞nKf代表腎代表腎

14、Cap膜通透能力，與腎小球毛膜通透能力，與腎小球毛細(xì)血管壁對水的通透性（細(xì)血管壁對水的通透性（Lp）和腎小球）和腎小球毛細(xì)血管總面積毛細(xì)血管總面積(A)有關(guān)有關(guān)nKf決定決定GFR大小大小ATP合成合成及離子泵失靈及離子泵失靈 ATP生成生成Na+泵活性泵活性 Ca2+泵活性泵活性細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載缺血、缺氧缺血、缺氧腎中毒腎中毒2.細(xì)胞損傷機(jī)制細(xì)胞損傷機(jī)制自由基自由基缺血后再灌注缺血后再灌注自由基生成自由基生成腎毒物腎毒物自由基自由基生成生成 自由基自由基清除清除自由基自由基細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（GSH）GSH 細(xì)胞抗氧化能力細(xì)胞抗氧化能力生物

15、膜穩(wěn)定性生物膜穩(wěn)定性（4 4）磷脂酶活性）磷脂酶活性（5 5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變（6 6）細(xì)胞凋亡的激活）細(xì)胞凋亡的激活v 缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)v 應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活v 生長因子的作用生長因子的作用v 細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建3.細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎小球因素腎小球因素腎小管因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制ARFARF機(jī)制機(jī)制腎腎小小球球病病變變腎腎缺缺血血腎腎小小管管阻阻塞塞原原尿尿回回漏漏 受受損損細(xì)細(xì)胞胞種種類類及及特特征征細(xì)細(xì)胞胞損損傷傷機(jī)機(jī)制制

16、 細(xì)細(xì)胞胞增增生生與與修修復(fù)復(fù)機(jī)機(jī)制制 三、功能代謝變化三、功能代謝變化v 少尿型少尿型（Oliguric Acute Renal Failure）v 非少尿型非少尿型（ Nonoliguric Acute Renal Failure ）(一一)少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage) (1)(1)尿的變化尿的變化v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或無尿或無尿(1.020400350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比

17、血肌酐比40:1400 ml/dv 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)v 腎間質(zhì)水腫消退、腎小管阻塞解除腎間質(zhì)水腫消退、腎小管阻塞解除v 新生腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能尚未成熟新生腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能尚未成熟v 少尿期蓄積的大量尿素排出，滲透性利尿少尿期蓄積的大量尿素排出，滲透性利尿3.恢復(fù)期恢復(fù)期（Recovery Phase）尿量、尿成分基本恢復(fù)正常尿量、尿成分基本恢復(fù)正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正但腎小管功能恢復(fù)需半年到一年時(shí)間但腎小管功能恢復(fù)需半年到一年時(shí)間v 無明顯少尿無明顯少尿(4001000 ml/d) )v 尿比重低

18、而固定，尿鈉含量低尿比重低而固定，尿鈉含量低v 有氮質(zhì)血癥有氮質(zhì)血癥v由腎毒物或造影劑引起由腎毒物或造影劑引起主主 要要 特特 點(diǎn)點(diǎn)（二）（二）非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)1.慎用對腎臟有害的藥物慎用對腎臟有害的藥物2.積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥3.飲食和支持療法飲食和支持療法4.針對發(fā)生機(jī)制用藥針對發(fā)生機(jī)制用藥第三節(jié)第三節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure，CRF 各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以致進(jìn)行性破壞，以致殘存腎

19、單位殘存腎單位不足以充分排出不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生泌尿功代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。系列臨床癥狀的病理過程。慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的概念（一）腎臟疾病（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(50-60%) (50-60%) 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎、結(jié)石、腫瘤多囊腎、結(jié)石、腫瘤 （二）全身性疾病（二）全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 系統(tǒng)性紅斑

20、狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、病因一、病因25 30 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期腎儲備功能降低腎儲備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程二、慢性腎衰的發(fā)展過程腎功能不全期腎功能不全期( (二二) )失代償期失代償期腎功能衰竭期腎功能衰竭期尿尿 毒毒 癥癥 期期 ( (一一) )代償期代償期分期分期 Ccr 臨床癥狀臨床癥狀代償期代償期 30% 無明顯癥狀無明顯癥狀 腎功能不全腎功能不全 25 30% 輕度貧血、頭暈輕度貧血、頭暈, , 多尿，夜尿多尿，夜尿腎功能衰竭腎功能衰竭 2

21、0 25% 氮質(zhì)血癥，酸中毒氮質(zhì)血癥，酸中毒 高磷血癥，嚴(yán)重貧血高磷血癥，嚴(yán)重貧血尿尿 毒毒 癥癥 20% 水、電平衡紊亂水、電平衡紊亂 多系統(tǒng)功能障礙多系統(tǒng)功能障礙1、健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說2、腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說三、發(fā)三、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制3、矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說1、健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說Intact Nephron Hypothesis 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位健存腎單位(intact nephron)健存單位健存單位GFR健存腎單位健存腎單位代償代償GFR疾病

22、疾病腎單位腎單位受損受損GFRNumber of Intact NephronsGFR健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 2、腎小球過度濾過學(xué)說、腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)3、矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 機(jī)體在對機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率降低降低的適應(yīng)過程中出現(xiàn)新的失衡，的適應(yīng)過程中出現(xiàn)新的失衡，從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂。從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂。Trade-off Hypothesis失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重

23、吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨鈣溶解骨鈣溶解骨骨磷磷釋釋放放甲旁亢甲旁亢少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期ARFARF水水中中毒毒 高高鉀鉀血血癥癥 尿尿的的變變化化 代代謝謝性性酸酸中中毒毒 氮氮質(zhì)質(zhì)血血癥癥 少尿型少尿型ARF功能代謝變化功能代謝變化腎功能儲備降腎功能儲備降低期（代償期）低期（代償期）腎功能衰腎功能衰竭期竭期尿毒癥期尿毒癥期CRFCRF發(fā)展過程發(fā)展過程CRF發(fā)展過程發(fā)展過程腎功能腎功能不全期不全期健存健存腎單位學(xué)說腎單位學(xué)說腎小球過度濾腎小球過度濾過學(xué)說過學(xué)說矯枉失衡矯枉失衡學(xué)說學(xué)說CRFCRF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制CRF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制四、四、CRF時(shí)功能代

24、謝變化時(shí)功能代謝變化 N: 1500ml/天天 1000ml/白天白天 500ml/夜夜 夜尿增加夜尿增加 多尿多尿2000ml/d 機(jī)制？機(jī)制？ 晚期少尿晚期少尿400ml/d1.尿量尿量( (一一) ) 尿的變化尿的變化 原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿髓袢功能受損髓袢功能受損濃縮功能濃縮功能慢性腎疾患慢性腎疾患部分腎單位破壞部分腎單位破壞健存腎單位代償健存腎單位代償原尿流速原尿流速 水重吸收水重吸收多尿多尿2.尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低比重尿低比重尿低滲尿低滲尿晚期晚期尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等

25、滲尿3.尿液成分尿液成分v蛋白尿蛋白尿v血尿血尿v膿尿膿尿（二二）氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 早期：早期：不明顯不明顯晚期：晚期：嚴(yán)重嚴(yán)重，以尿素增多為主以尿素增多為主內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(CCr )與與GFR變化平行變化平行濃縮和稀釋功能障礙濃縮和稀釋功能障礙水負(fù)荷調(diào)節(jié)能力降低水負(fù)荷調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留進(jìn)水過量致水潴留1. .水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙（三三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂v健存腎單位原尿流速加快健存腎單位原尿流速加快, ,鈉重吸收鈉重吸收v滲透性利尿使鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收v甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重

26、吸收尿鈉含量高，低鈉血癥：尿鈉含量高，低鈉血癥： 2. .鉀代謝障礙鉀代謝障礙v攝入不足攝入不足 v嘔吐腹瀉失鉀嘔吐腹瀉失鉀 v長期排鉀利尿劑長期排鉀利尿劑(1) (1) 低鉀血癥低鉀血癥v尿少而攝入多尿少而攝入多 v代謝性酸中毒代謝性酸中毒v組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)v長期保鉀利尿劑長期保鉀利尿劑(2) (2) 高鉀高鉀3.鎂代謝障礙鎂代謝障礙高鎂血癥高鎂血癥少尿少尿4.鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙v高高血磷血磷 (hyperphosphatemia)v低低血鈣血鈣 (hypocalcemia)高血磷的發(fā)生機(jī)制高血磷的發(fā)生機(jī)制骨磷釋放增加骨磷釋放增加溶骨作用增加溶骨作用增加GFR高血磷高血

27、磷低血鈣低血鈣PTH腎排磷增加腎排磷增加血磷正常血磷正常低血鈣：低血鈣：1. 高血磷高血磷 2. VitD3分泌減少分泌減少 3. 血磷血磷 磷酸鈣磷酸鈣 4. 毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙v酸性產(chǎn)物排出減少酸性產(chǎn)物排出減少v繼發(fā)性繼發(fā)性PTH分泌增多分泌增多v腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒（四四）腎性高血壓腎性高血壓Renal Hypertension腎臟疾病腎臟疾病 GFR血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水潴留鈉水潴留高血壓高血壓腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞腎臟降壓物腎臟降壓物質(zhì)生成質(zhì)生成GFRRAAS血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力（

28、五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy) CRF GFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌 溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣1,25-(OH) 2D3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨骨質(zhì)質(zhì)鈣鈣化化障障礙礙v毒物抑制血小板第毒物抑制血小板第三三因子釋放因子釋放v血小板的粘著和聚集功能減弱血小板的粘著和聚集功能減弱（六）出血傾向（六）出血傾向血小板功能障礙而非數(shù)量減少所致血小板功能障礙而非數(shù)量減少所致Hemorrhagic Tendencyv 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 v 骨髓造血功能受抑制骨

29、髓造血功能受抑制v 毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血v 毒性物質(zhì)使紅細(xì)胞破壞增加引起溶血毒性物質(zhì)使紅細(xì)胞破壞增加引起溶血v 造血原料的吸收減少或利用障礙造血原料的吸收減少或利用障礙（七）腎性貧血（七）腎性貧血（Renal Anemia）CRF水電酸堿水電酸堿平衡紊亂平衡紊亂代代酸酸水鈉水鈉代謝代謝障礙障礙 CRF時(shí)功能代謝變化時(shí)功能代謝變化尿尿變變化化 腎腎性性高高血血壓壓腎腎性性骨骨營營養(yǎng)養(yǎng)不不良良出出血血傾傾向向腎腎性性貧貧血血鉀代鉀代謝障謝障礙礙高高鎂鎂血血癥癥高高磷磷血血癥癥氮氮質(zhì)質(zhì)血血癥癥 低低鈣鈣血血癥癥 第四節(jié)第四節(jié) 尿毒癥尿毒癥（Uremia）尿

30、毒癥定義尿毒癥定義 腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，除腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，除水電解質(zhì)、水電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒物蓄積而引起的內(nèi)源性毒物蓄積而引起的一系列自身中毒癥狀。一系列自身中毒癥狀。 概念概念一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素1.來源來源v 正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積v 外源性毒物外源性毒物v 體內(nèi)新生的毒性物質(zhì)體內(nèi)新生的毒性物質(zhì)v 正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高2.毒素分類毒素分類v 小分子毒素小分子毒素v 中分子毒素中分子毒素v 大分子毒素大分子毒素3.常見的尿毒癥毒素常

31、見的尿毒癥毒素vPTH（甲狀旁腺激素）（甲狀旁腺激素）v胍類化合物胍類化合物v尿素尿素v多胺多胺v未知中分子量物質(zhì)未知中分子量物質(zhì)（一）神經(jīng)系統(tǒng)（一）神經(jīng)系統(tǒng) 1.中樞功能障礙中樞功能障礙(尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 ) (1)毒性物質(zhì)蓄積引起神經(jīng)細(xì)胞變性毒性物質(zhì)蓄積引起神經(jīng)細(xì)胞變性 (2)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 (3) 高血壓，腦血管痙攣高血壓，腦血管痙攣腦細(xì)胞變性和腦水腫腦細(xì)胞變性和腦水腫二、功能代謝變化二、功能代謝變化 2. 外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變乏力、足部發(fā)麻、腱反射減弱或消失，乏力、足部發(fā)麻、腱反射減弱或消失， 最后麻痹最后麻痹。1. 表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、

32、消化表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化 道潰瘍、出血等道潰瘍、出血等 2. 機(jī)制：機(jī)制： （二）消化系統(tǒng)（二）消化系統(tǒng)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道尿素彌散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍潰瘍腎臟疾病腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活胃泌素滅活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（三）心血管系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）晚期（尿毒癥）心律紊亂心律紊亂心衰心衰尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎高鉀高鉀干擾鈣內(nèi)流干擾鈣內(nèi)流心肌興奮心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙收縮藕聯(lián)障礙酸中毒酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓腎性高血壓壓力負(fù)荷增加壓力負(fù)荷增加代謝毒

33、物潴留代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎纖維蛋白性心包炎（四）呼吸系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）（尿毒癥肺）可出現(xiàn)深大呼吸、呼出氣體有氨味、尿毒癥肺炎、可出現(xiàn)深大呼吸、呼出氣體有氨味、尿毒癥肺炎、肺水腫、肺纖維化、纖維素性胸膜炎等肺水腫、肺纖維化、纖維素性胸膜炎等（四）呼吸系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）（尿毒癥肺）尿毒癥尿毒癥潮式呼吸潮式呼吸肺鈣化肺鈣化肺水腫肺水腫呼吸抑制呼吸抑制肺通氣肺通氣 PaCO2 呼吸興奮呼吸興奮PaCO2 高血磷高血磷與鈣結(jié)合與鈣結(jié)合心衰心衰肺靜脈肺靜脈回流受阻回流受阻代謝毒代謝毒物潴留物潴留肺泡毛細(xì)血肺泡毛細(xì)血管膜通透性管膜通透性 （五）免疫系統(tǒng)（五）免疫系統(tǒng)免疫系

34、統(tǒng)功能障礙免疫系統(tǒng)功能障礙（六）皮膚變化（六）皮膚變化搔癢、干燥、脫屑、顏色改變尿素霜1. 脂肪代謝異常脂肪代謝異常2. 蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常 3. 糖代謝異常糖代謝異常（七）（七）代謝障礙代謝障礙三、慢性腎功能衰竭和尿毒三、慢性腎功能衰竭和尿毒 癥防治的病理生理基礎(chǔ)癥防治的病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病低鹽飲食低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓有效降低高血壓抗纖維化抗纖維化對癥治療對癥治療采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工腎人工腎)1.1.急性腎功能不全少尿的發(fā)病機(jī)理急性腎功能不全少尿的發(fā)病機(jī)理 有：有：，。2.2.急性腎小管壞死的

35、原因主要為：急性腎小管壞死的原因主要為： ，, , 。3.3.急性腎功能不全時(shí)，腎血管收縮的急性腎功能不全時(shí)，腎血管收縮的 主要因素有主要因素有， , , 。 4.4.急性腎功能不全病人最危險(xiǎn)的并發(fā)急性腎功能不全病人最危險(xiǎn)的并發(fā) 癥是癥是，其主要危害是對，其主要危害是對 功能的影響。功能的影響。5 5腎血管阻塞可由以下兩個(gè)主要因素腎血管阻塞可由以下兩個(gè)主要因素 造成：腎血管內(nèi)造成：腎血管內(nèi)形成和形成和 腎血管腎血管腫脹。腫脹。 6.6.急性腎功能不全的主要發(fā)生機(jī)急性腎功能不全的主要發(fā)生機(jī) 制是腎缺血，其與下列因素有關(guān)：制是腎缺血，其與下列因素有關(guān)： ， 。7.7.體內(nèi)非蛋白氮中最常見的有體內(nèi)非蛋白氮中最常見的有 ，和尿酸。和尿酸。 1 1以腎小球損害為主的疾病是以腎小球損害為主的疾病是 腎結(jié)石腎結(jié)石 腎結(jié)核腎結(jié)核 腎腫瘤腎腫瘤 腎小球腎炎腎小球腎炎 腎盂腎炎腎盂腎炎2 2腎前性急性腎功能不全的病因是：腎前性急性腎功能不全的病因是： A A汞中毒汞中毒 B B急